第十一章 医疗社会保障课件

第十一章医疗社会保障目的与要求：明确医疗保险的定义、特征理解基金的筹集、支付方式及费用分担方式把握医疗保险制度的主要模式、改革趋势及我国医疗保险的现状、问题及改革情况重点、难点：医疗保险的特征医疗保险基金的支付方式、费用分担方式医疗保险制度的主要模式第十一章医疗社会保障

第一节医疗保险特征及体系一、医疗社会保险的定义与特征（一）定义（二）特点

1、普遍性：覆盖面最广、作用最频繁

2、复杂性：疾病风险的复杂、三方两个市场

3、短期性、经常性：疾病风险的突发性和随机性

4、待遇支付不完全根据缴费多少，与医疗费用直接相关

第十一章医疗社会保障医疗保险的复杂性三方两个市场

保险人医疗服务供方被保险人

保险市场医疗市场第十一章医疗社会保障存在道德风险行为被保险方的道德风险

（医患合谋，过度消费医疗产品）表现在两个方面：医疗供方的道德风险

（供给诱导需求）根源：医疗供方与保险人信息不对称，

“医学不是严格的技术，而是不严格的艺术”第十一章医疗社会保障背景资料

中国最昂贵的死亡

一位老人在哈尔滨某医院住院67天，住院费用139.7万元，平均每天2万多元。而病人家属又在医生建议下，自己花钱买了400多万元的药品交给医院，作为抢救急用，合计耗资达550万元。天价医药费账单细节

一、多收费。病房化验多收了128次，医院只承认多收了3次。

二、乱收费。RH血型鉴定、血小板交叉配合实验等11个项目，既没有医嘱，也没有化验报告单，却被收费895次。

三、重复检查。住院期间被收费化验2925次，平均一天44次。

第十一章医疗社会保障黑幕一：以假当真--7元假药冒充真药翻近20倍卖出

珠海警方最近成功侦破一起生产、销售假冒丽珠牌参芪注射液案件，令人吃惊的是疑犯竟是某医药公司的医药代表，他在出租屋内将7元价格的药品“贴”上130元价格出售黑幕二：回扣、贿赂--医院每个人都要孝敬到

他说，按照行规，每种药进医院前都要交纳“进院费”。一般的三甲医院在1.5万至2万左右，二甲医院是1万元。院长一般会一本正经地对医药代表说：“这个事你们找药剂科主任谈。”等医药代表把钱给了药剂科主任，药剂科主任自然会把大头贡献给院长，一般在8000—10000元左右，余下的则塞进自己的腰包黑幕三：高药价--零售价=出厂价x5x1.15

他说，其实，医药定价多数都有一个公式即市场零售价／1.15就是给医院的批发价，医院的利润就是15％。他从厂家拿到的价格就是批发价的20％，即所谓的“20扣”。零售价／1.15x0.2=出厂价，这就是医药行业药品定价的潜规则.第十一章医疗社会保障二、医疗保险的筹资（一）原则以支定收，收支平衡，略有结余（二）财务模式现收现付模式费率计算与调整（三）筹资来源：责任分担1、被保险人：缴纳保险费2、单位（雇主）缴纳保险费；3、政府资助第十一章医疗社会保障政府资助项目a、为政府雇员缴纳保险费b、为某些没有劳动能力的人（老人、穷人）实行补贴c、基金出现赤字时给予补助d、专项税划入基金e、税前列支保险费第十一章医疗社会保障

（四）筹资方式

1、固定保险费金额

2、与工资挂钩——工薪税（主要）

3、与收入挂钩

4、按区域缴纳第十一章医疗社会保障三、医疗保险基金的给付（一）原则

1.以收定支，收支平衡

2.权利与义务对等（参保人履行缴费义务，医疗服务提供方提供安全、合格的服务）

3.按时、足额、合理偿付

（二）给付项目治疗性服务、辅助性服务和基本药物

第十一章医疗社会保障四、医疗社会保险的支付方式（控制道德风险的主要手段）

（一）医疗保险费用分担方式（控制被保险人的道德风险行为）1、扣除保险：（部分自付：起付线，起保线）2、共付保险：（超过起付线以上的部分由保险人与被保险人共同按比例分摊）3、限额保险：（最高支付限额，封顶线）第十一章医疗社会保障★"三段通道式”实行三段通道式

在起付线以下由个人支付，起付线与最高限额之间由个人与医疗保险机构分别按比例支付，超过最高限额的部分由商业保险，社会救济等来制付。第十一章医疗社会保障医院等级起付标准

退休职工

在职职工统筹基金设起付标准和最高支付限额,在一个保险年度内,参保人员二次以上住院,门诊紧急抢救,起付标准减半。统筹基金支付医疗费用最高限额为4.5万元.使用乙类药品先由个人支付10%,余额再按统筹基金和个人支付标准执行。

统筹支付（%）个人支付（%）统筹支付（%）个人支付（%）三级800元87.212.88416二级600元89.610.48713一级400元9289010社区200元93.66.4928第十一章医疗社会保障（二）费用支付方式

1、按支付对象划分向被保险人支付医疗费用（报销方式）向医疗服务提供方支付费用（第三方购买）

2、按支付时间划分后付制：在医疗供方提供服务后，按照一定的收费标准支付费用的方式。典型：按服务项目付费（feeforservice）会导致过度服务，医疗费用居高不下第十一章医疗社会保障

预付制即医疗服务供方在提供服务之前就同医疗保险机构商量好一个相对固定的付费标准进行付费。（1）按人头付费（人数×定额）鼓励预防服务的提供；降低服务质量或减少服务；风险选择（2）总额预付制（年度预算）可以较好的控制医疗费用合理年度预算难以确定

第十一章医疗社会保障（3）定额付费：日门诊或住院费固定，与实际花费无关延长住院时间，或让病人频繁就诊；（4）按病种分类付费疾病→分组→每组分级→每级定价；易诊断升级，诱导病人住院或手术；制定标准过程复杂，管理成本高；工资制根据服务发放工资→服务下降，积极性下降；第十一章医疗社会保障后付制：操作方便，适用较广；但易过度服务和浪费严重，医疗费用居高不下；预付制：有利于控制医疗费用，但可能导致服务不足和服务质量下降第十一章医疗社会保障

第二节医疗保险制度模式

一、国家卫生服务模式国家卫生服务模式，是指政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹措医疗保险基金，采取预算拨款给国立医疗机构的形式，向本国居民直接提供免费（或低收费）医疗服务。

代表国家：英国、瑞典第十一章医疗社会保障资料：英国的医疗保险

英国在1946年通过并颁布了《国家卫生服务法》，实施国民卫生保健制度（NHS）。国立医疗机构的经费95%来自政府拨款，另5%来自服务收费。英国国民卫生服务体系存在三个部分：第十一章医疗社会保障

一是医院服务，占全国卫生开支总额的2/3以上，医院由地段卫生处管理，在支付方式上，卫生部门与医院建立了“政府购买”式的关系。医院服务分两大类：一类是地方政权办的医院；一类是社会办的医院，”自愿医院”。

第十一章医疗社会保障二是全科医师，即家庭医生，提供基层医疗服务，是英国初级卫生体系的基础，直接与居民联结，采用人头包干付费的方法；三是地方政权提供的社区医疗。社区医疗包括妇幼福利，家庭看护、巡回医疗、防疫注射、病人运送，残疾人服务以及早产儿童照顾。

第十一章医疗社会保障

国家卫生服务模式的特点：

1、医疗保险基金绝大部分来源于税收。

2、政府卫生部门直接参与医疗服务机构的建设，医院建设与日常运行经费往往通过预算下拨给政府主办的医疗机构。

3、医疗服务覆盖面一般是本国的全体公民，医疗服务为免费或低收费服务。

4、医疗卫生资源配置、医疗服务价格等几乎不利用市场机制的调节功能。第十一章医疗社会保障

二、社会医疗保险模式雇主和雇员依法共同缴纳医疗保险费，政府通过社会医疗保险为参加者提供基本卫生服务。

代表国家：德国第十一章医疗社会保障主要特点：

1、社会医疗保险基金主要来源于雇主和雇员，政府酌情给予补贴。

2、社会医疗保险的主要特征是资金统筹，互助共济，现收现付。

3、强制加入为主，自愿加入为辅，

4、患者本人少量负担。第十一章医疗社会保障三、储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险制度筹资医疗基金，既不是强制性地纳税，也不是强制性地缴纳保险费或自愿购买医疗保险，而是根据法律规定，强制性地储蓄医疗基金。

代表国家：新加坡

1、保健储蓄

1984年，制定“保健储蓄计划”，每个公积金会员有三个户头：普通户头、保健储蓄户头、特别户头。第十一章医疗社会保障2、健保双全健保双全是一项基本的大病保险计划，它的设置是为了帮助参保者支付大病或慢性病的医疗费用。3、医疗救助基金

1993年，政府设立捐赠基金，为不能支付医疗费用的穷人提供一个安全网。第十一章医疗社会保障四、商业医疗保险模式商业医疗保险模式参保自由，灵活多样，政府仅负担老人和穷人等特殊群体的医疗保障。

代表国家：美国美国的医疗保险制度主要有三类：一是为老年人提供的医疗照顾；二是向穷人提供的医疗补贴；三是为雇员提供的医疗保险。第十一章医疗社会保障资料：管理型医疗的兴起管理型医疗保险：是一种把医疗服务的提供和经营管理结合在一起，用来管理和控制医疗服务的成本、质量的医疗保险模式。特点：直接向医疗供方付费，主要采取按人头付费的预付制，由医疗供方和保险方共同承担风险。根据明确的标准挑选医疗供方，制定正式的规定来保证医疗供方的服务质量，经常复查医疗服务的使用情况，对医疗供方的行为进行检测和评估。

典型的组织形式：健康维护组织（HMO）

第十一章医疗社会保障

第三节我国医疗保险制度一、城镇医疗保险制度及其改革

公费医疗、劳保医疗

城镇职工基本医疗保险制度的内容：1、坚持“低水平，广覆盖”保障职工基本医疗需求低水平：基本医疗保障广覆盖：所有城镇用人单位及其职工2、基本医疗保险费由单位与个人共担，形成新的筹资机制第十一章医疗社会保障3、统账结合统：住院、门诊大病医疗费在起付标准与最高限额之间由统筹账户支付账：基本医疗费用由个人账户支付4、合理确定基本医疗保险统筹的范围，加强基金管理5、加快医疗机构改革，提高医疗服务的质量与水平6、特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度衔接第十一章医疗社会保障新型农村合作医疗新型农村合作医疗制度：是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。特点：加大了政府支持力度突出了以大病统筹为主提高了统筹层次（县级统筹）明确了农民自愿参加的原则同步推进医疗救助制度的建立第十一章医疗社会保障关注：“看病难、看病贵”问题“看病难”

通常是指医疗服务的可及性差，包括就医了路程远，排队等候治疗时间长等；主要是由于医疗资源的配置不合理造成“看病贵”主要是指医疗服务价格高，普通群众难以承担。医疗保障水平不高医疗供方道德风险严重第十一章医疗社会保障

我国医疗改革的争论？现象与数字：第十一章医疗社会保障第十一章医疗社会保障第十一章医疗社会保障第十一章医疗社会保障第十一章医疗社会保障

2005年后