21-糖尿病中西医结合治疗

糖尿病中西医结合治疗方案石家庄市第二医院谷春芳内容消渴病（2型糖尿病）消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）消渴病肾病（糖尿病肾病）内容诊断疾病诊断、证候诊断治疗方案基础治疗、中医辨证、中药外用、其他方法消渴病（2型糖尿病）诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华中医药学会《糖尿病中医防治指南》。多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿浊、尿有甜味等表现，是诊断消渴病的主要依据。有的患者“三多”症状不明显，但若中年之后发病，且嗜食膏粱厚味，形体肥胖，以及伴发肺痨、水肿、眩晕、胸痹、中风、雀目、痈疽等病症，应考虑消渴病的可能。2.西医诊断标准：采用中华医学会糖尿病分会《中国2型糖尿病防治指南》（2007年）。空腹血糖（FPG）≧7.0mmol/L(126mg/dl)；或糖耐量试验（OGTT）中服糖后2小时血糖（2hPG）≧11.1mmol/L（200mg/dl）；或随机血糖≧11.1mmol/L（200mg/dl）。诊断（二）证候诊断（1）主证①阴虚热盛证：口干口渴，渴喜冷饮，易饥多食，心烦，溲赤便秘，舌红，苔黄，脉细滑数。②胃肠实热证：脘腹胀满，痞塞不适，大便秘结，口干口苦，或有口臭，或咽痛，或牙龈出血，口渴喜冷饮，饮水量多，多食易饥，舌红，苔黄，脉滑数。证候诊断③脾胃湿热证：脘腹胀满，纳呆恶心，口渴不欲饮，口气秽臭，肢体重着，头重如裹，舌红苔黄腻，脉滑数。④气阴两虚证：消瘦，倦怠乏力，气短懒言，易汗出，胸闷憋气，脘腹胀满，腰膝酸软，虚浮便溏，口干口苦，舌淡体胖，苔薄白干或少苔，脉虚细无力。⑤肝肾阴虚证：咽干喜饮，腰膝酸软，尿频，五心烦热，头晕耳鸣，心悸失眠，潮热盗汗，舌红少苔，脉细数。⑥阴阳两虚证：小便频数，夜尿增多，浑浊如脂如膏，甚至饮一溲一，五心烦热，口干咽燥，耳轮干枯，面色黧黑；畏寒肢凉，面色苍白，神疲乏力，腰膝酸软，脘腹胀满，食纳不香，阳痿，面目浮肿，五更泄泻，舌淡体胖，苔白而干，脉沉细无力。证候诊断（2）兼证①瘀证：胸闷刺痛，肢体麻木或疼痛，疼痛不移，肌肤甲错，健忘心悸，心烦失眠，或中风偏瘫，语言謇涩，或视物不清，唇舌紫暗，舌质暗，有瘀斑，舌下脉络青紫迂曲，苔薄白，脉弦或沉而涩。②痰证：嗜食肥甘，形体肥胖，呕恶眩晕，心胸窒闷，头晕目眩，口黏痰多，食油腻则加重，舌体胖大，苔白厚腻，脉滑。③湿证：头重昏蒙，四肢沉重，遇阴雨天加重，倦怠嗜卧，脘腹胀满，食少纳呆，便溏或粘滞不爽，舌胖大，边有齿痕，苔腻，脉弦滑。④浊证：消膏降浊。大黄黄连泻心汤加味；大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉、红曲、生山楂、五谷虫、西红花、威灵仙等。治疗方案（一）中医辨证分型治疗（1）主证①阴虚热盛证：滋阴清热。消渴病1号方加减；知母，麦冬，玄参，黄连，石斛，天花粉，生地等。②胃肠实热证：通腑泻热。消渴病2号方加减；大黄、黄连、枳实、知母、栀子等。③脾胃湿热证：清热化湿。消渴病3号方加减；黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳壳、厚朴、栀子、佩兰等。中医辨证分型治疗④气阴两虚证：益气养阴。消渴病4号方加减；黄芪、白术、麦冬、五味子、山萸肉、葛根、熟地黄、山药、党参等。⑤肝肾阴虚证：滋补肝肾。消渴病5号方加减；山茱萸、女贞子、旱莲草、五味子、白芍、当归、丹皮、茯苓、熟地、山药等。⑥阴阳两虚证：阴阳双补。消渴病6号方加减。偏阴虚，左归饮加减；偏阳虚，右归饮加减。山萸肉、五味子、女贞子、旱莲草、仙茅、仙灵脾、菟丝子、山药、熟地黄、杜仲、肉桂、鹿角胶等。兼证

①瘀证：活血化瘀。桃红四物汤加减：当归、川芎、白芍、桃仁、红花、生地黄等。②痰证：行气化痰。二陈汤加减；半夏、陈皮、茯苓、枳实等。③湿证：健脾化湿。三仁汤加减；杏仁、蔻仁、薏苡仁、茯苓、白术、厚朴、半夏、滑石、竹叶等。④浊证：消膏降浊。大黄黄连泻心汤加味；大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉、红曲、生山楂、五谷虫、西红花、威灵仙等。（二）辨证选择中成药（1）主证①阴虚热盛证：滋阴清热。可选用玄麦颗粒。②胃肠实热证：通腑泻热。可选用一清胶囊、复方芦荟胶囊。③气阴两虚证：益气养阴。可选用芪芍胶囊、参芪降糖颗粒、津力达颗粒。④肝肾阴虚证：滋补肝肾。可选用六味地黄胶囊。⑤阴阳两虚证：阴阳双补。可选用金匮肾气丸、右归胶囊、左归丸。兼证①瘀证：活血化瘀。可选用血府逐瘀胶囊、血塞通胶囊。②湿证：健脾化湿。可选用参苓白术胶囊。（三）辨证选择静脉滴注中药注射液丹参川芎嗪注射液、血栓通注射液、丹红注射液、舒血宁注射液适合兼血瘀者。（四）基础治疗1.膳食：做到个体化，达到膳食平衡。2.运动治疗：运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。坚持有氧运动。保持健康为目的的体力活动包括每天至少30分钟中等强度的活动，运动时注意安全性。3.降糖治疗：根据《中国2型糖尿病诊疗指南》选择治疗方案。（五）中药外用中药泡洗：下肢麻木、凉、疼痛、或水肿者，可采用中药汤剂泡洗。活血化瘀通络洗方红花20g，鸡血藤30g，川芎30g，当归30g，赤芍30g，透骨草30g，桑枝15g，威灵仙30g。每日一剂，水煎取汁1000毫升，水温约40度左右(有明显下肢血管病变者水温不超过37度)。外洗，每天两次，每次20分钟。（六）其他疗法1．食疗：尽可能基于中医食物性味理论，进行食疗，可根据情况选择苦瓜、麦麸、芹菜、菠菜、山药等。2．针灸疗法：（1）肢体麻木、疼痛及肢体偏瘫者：根据病情选穴，肩腧、曲池、外关、合谷、风市、阳陵泉、足三里、三阴交等。（2）口干：金津、玉液、肾俞等。3．穴位注射：肢体麻木、疼痛者，可选丹川注射液、丹红注射液等，每穴0.5毫升，根据辨证和病变部位进行选穴，穴位注射，日1次。消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照《糖尿病中医防治指南》（中华中医药学会颁布，2007年）。（1）病史：有消渴病，或消渴病久治不愈病史。（2）主要症状：四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、挛急疼痛，肌肉无力和萎缩等。（3）主要体征：震动觉、压力觉、痛觉、温度觉（小纤维和大纤维介导）的缺失，以及跟腱反射减弱或消失等。（4）辅助检查：物理学检查、神经电生理检查的异常改变，感觉定量试验（QST）和神经传导速度（NCS）中至少两项异常。（5）排除了引起这些症状和/或体征的其他神经病变。一、诊断2．西医诊断标准：参照中华医学会《中国2型糖尿病病防治指南》（2007年）。（1）明确的糖尿病病史。（2）在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。（3）临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符。（4）以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为糖尿病周围神经病变：温度觉异常；尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；振动觉异常；踝反射消失；神经传导速度有2项或2项以上减慢。排除其他病变如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗塞、格林——巴利综合征、严重动静脉血管病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。（二）证候诊断参照2007年由中华中医药学会颁布的《糖尿病中医防治指南·糖尿病周围神经病变》。1．气虚血瘀证：肢体麻木，如有蚁行感，肢末时痛，多呈刺痛，下肢为主，入夜痛甚；气短乏力，神疲倦怠，自汗畏风，易于感冒，舌质淡暗，或有瘀点，苔薄白，脉细涩。2．阴虚血瘀证：肢体麻木，腿足挛急，酸胀疼痛，或小腿抽搐，夜间为甚，或灼热疼痛，五心烦热，失眠多梦，皮肤干燥，腰膝酸软，头晕耳鸣；口干不欲饮，便秘，舌质嫩红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细涩。3．气滞血瘀证：患肢酸胀，麻木，疼痛，或疼痛走窜，部位不定，或情志不舒时加重。胸胁脘腹胀闷疼痛，善太息，情绪抑郁不畅，舌质紫暗或有瘀斑、苔薄，脉弦涩。（二）证候诊断4．寒凝血瘀证：肢体麻木不仁，四末冷痛，得温痛减，遇寒痛增，下肢为著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少浮肿，舌质暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉细涩。5．痰瘀阻络证：肢体麻木不止，常有定处，足如踩棉，肢体困倦，头重如裹，昏蒙不清，体多肥胖，口黏乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便黏滞。舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。6．肝肾阴虚证：肢体痿软无力，肌肉萎缩，甚者痿废不用，腰膝酸软，阳痿不举，骨松齿摇，头晕耳鸣，舌质淡，少苔或无苔，脉沉细无力。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂1.气虚血瘀证治法：补气活血、化瘀通痹。方药：消渴病痹症1号方加减。黄芪、当归、川芎、地龙、桃仁、红花、丹参、鸡血藤等。2.阴虚血瘀证治法：滋阴活血、柔筋缓急。方药：消渴病痹症2号方加减。白芍、甘草、生地、当归、川芎、五味子、女贞子、旱莲草、山萸肉、红花、桃仁等。3.气滞血瘀证治法：行气活血通络。方药：消渴病痹症3号方加减。川芎、木香、当归、桃仁、红花、桂枝、香附、柴胡等。（一）辨证选择口服中药汤剂4.寒凝血瘀证治法：温经散寒、通络止痛。方药：消渴病痹症4号方加减。当归、桂枝、细辛、通草、干姜、甘草等。5.痰瘀阻络证治法：化痰活血、宣痹通络。方药：消渴病痹症5号方加减。茯苓、半夏、枳壳、当归、丹参、制乳香、制没药、苍术、川芎、陈皮、白芥子等。6.肝肾阴虚证治法：滋补肝肾。方药：消渴病痹症6号方加减。熟地黄、山药、山萸肉、茯苓、丹皮、五味子、寄生、怀牛膝等。（二）辨证选择使用中成药气虚血瘀证：芪龙胶囊。气滞血瘀证：血府逐瘀胶囊。肝肾阴虚证：六味地黄胶囊。血瘀证可选择丹参川芎嗪注射液、血栓通注射液、丹红注射液、舒血宁注射液等静脉点滴药物。（三）中药熏洗法适应证：适用于各种证型，对寒凝、气滞证尤为适宜。禁忌证：过敏体质、皮肤有破损者。熏洗药方：活血化瘀通络洗方红花20g，鸡血藤30g，川芎30g，当归30g，赤芍30g，透骨草30g，桑枝15g，威灵仙30g。每日一剂，水煎取汁1000毫升，水温约40度左右(有明显下肢血管病变者水温不超过37度)。外洗，每天两次，每次20分钟。（四）针灸疗法适应证：各种证型，依“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之”的基本理论原则，分型施治。禁忌证：空腹血糖≥10mmol/L者、局部皮肤有破损者、晕针、体质虚弱者。不良反应：晕针甚者晕厥。应对措施：可采用针刺人中、合谷、十宣等穴位，促使苏醒。体针：1.气虚血瘀证：取穴内关、气海、合谷、足三里、三阴交；手法：施捻转之平补平泻法。每日1次，14日为1疗程。2.阴虚血瘀证：取穴肝俞、肾俞、足三里、三阴交、太溪、曲池、合谷；手法：施捻转之平补平泻法。每日1次。14日为1疗程。（四）针灸疗法3.气滞血瘀证：取穴内关、肝俞、合谷、三阴交；手法：施捻转之平补平泻法。每日1次，14日为1疗程。4.寒凝血瘀证：取穴外关、曲池、肾俞、命门、环跳、阳陵泉、绝骨、照海、足临泣；手法：施捻转平补平泻，出针后加灸。每日1次，14次疗程。5.痰瘀阻络证：取穴合谷、曲池、脾俞、足三里、三焦俞、三阴交、丰隆、解溪、太冲，手法：施捻转平补平泻，出针后加灸。每日1次，14次为1个疗程。6.肝肾亏虚证：取穴肝俞、脾俞、肾俞、足三里、三阴交、承山；手法：中等刺激，用补法，出针后加灸，每日1次，14日为1疗程。（五）穴位注射可选丹川注射液、丹红注射液等，每穴0.5毫升，根据辨证和病变部位进行选穴，穴位注射，日1次。消渴病肾病（糖尿病肾病）一、诊断（一）疾病诊断参照《肾脏病学》第二版（王海燕主编，人民卫生出版社，2009年）。（1）有确切的糖尿病史。（2）尿白蛋白排泄率（UAER）：3个月内连续尿检查三次UAER介于20～200μg/min（28.8～288mg/24h），且可排除其他引起UAER增加原因者，可诊断为早期糖尿病肾病。（3）持续性蛋白尿：尿蛋白＞0.5g/24h连续2次以上，并能排除其他引起尿蛋白增加的原因者，可诊断为临床期糖尿病肾病。（一）疾病诊断临床上凡糖尿病患者，尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高，或出现水肿、高血压、肾功能损害，或伴有糖尿病视网膜病变，都应考虑到糖尿病肾病。同时应注意排除泌尿系感染和多种原发性、继发性肾脏疾病以及心功能衰竭、高血压病引起的尿白蛋白排泄率和尿蛋白增高的原因。（二）疾病分期参考丹麦学者Mogensen提出的糖尿病肾病分期方案进行。Ⅰ期：肾小球滤过率增高，肾体积增大，尿无白蛋白，无病理组织学损害。肾血流量、肾小球毛细血管灌注及内压均增高，其初期改变为可逆性。Ⅱ期：正常白蛋白尿期。尿白蛋白排泄率（UAE）正常。GBM增厚，系膜基质增加，GFR多高于正常。Ⅲ期：早期糖尿病肾病。尿白蛋白排泄率（UAE）持续在20～200μg/min或30～300mg/24h。GBM增厚，系膜基质增加明显，出现肾小球结节型和弥漫型病变及小动脉玻璃样变,肾小球荒废开始出现。（二）疾病分期Ⅳ期：临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。UAE持续200μg/min或尿蛋白>0.5g/24h,血压增高,水肿出现。肾小球荒废明显，GFR开始下降。Ⅴ期:终末期肾功能衰竭。GFR<10ml/min。肾小球广泛荒废，血肌酐、尿素氮增高，伴严重高血压、低蛋白血症和水肿等。消渴病肾病临床上可划分为早中晚三期。早期，即西医早期糖尿病肾病，相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅲ期；中期，即西医临床期糖尿病肾病,显性蛋白尿期肾功能正常者，相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅳ期肾功能正常者；晚期，即临床期糖尿病肾病存在肾功能损害者，相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅳ期肾功能不全和Ⅴ期患者。（三）证候诊断参照“1992年山东明水中华中医药学会糖尿病分会第三次大会通过的《消渴病中医分期辨证与疗效评定标准——消渴病辨证诊断参考标准》和《糖尿病及其并发症中西医诊治学（第二版）》（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009年）。主证：1.气阴两虚证：神疲乏力，少气懒言，自汗易感，或有盗汗，手足心热或五心烦热，咽干口渴，舌淡或舌红，脉弱。2.脾肾阳虚证：畏寒肢冷，腰膝怕冷，面足浮肿，夜尿频多，舌胖苔白，脉沉细缓。3.阴阳两虚证：畏寒肢冷，腰膝酸软，面足浮肿，五心烦热，口干咽燥，夜尿频多，舌淡体胖，苔白而干，脉沉细无力。（三）证候诊断兼证：1．血瘀证：胸痛或肢体疼痛，部位固定，刺痛，夜间加重，或偏瘫，肌肤甲错，唇青，舌紫暗、瘀斑，舌下络脉色紫怒张，脉涩。2.水湿证：面目及肢体浮肿，或小便量少，四肢沉重，舌体胖大有齿痕，苔水滑，脉弦滑，或沉。3．湿浊证：食少纳呆，恶心呕吐，口中黏腻，口有尿味，神识呆钝，或烦闷不宁，皮肤瘙痒，舌苔白腻，脉滑。二、治疗方案（一）辨证分型治疗1．基本证候（1）气阴两虚：治法：益气养阴。方药：消渴病肾病1号方加减，黄芪，茯苓，白术，麦冬，山