孕期口腔健康相关知识问卷调查表_第1页
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文档简介

孕期口腔健康相关知识问卷调查表1、孕期【单选题】○孕早期○孕中期○孕晚期2、户口所在地【单选题】○城镇○农村3、年龄【单选题】○=23○24-34○=354、家庭月收入【单选题】○5000○5000-10000○100005、受教育程度【单选题】○初中及以下○高中○大学及以上6、每天刷牙次数【单选题】○1○2○=37、平均刷牙时间【单选题】○=1min○1-3min○=3min8、刷牙方式为【单选题】○竖转动法○水平颤动法○电动牙刷9、每晚睡前是否认真刷牙【单选题】○是○否10、一般使用哪种牙膏【单选题】○抗龋牙膏○美白牙膏○抗过敏牙膏○中草药牙膏○无所谓种类11、牙刷更换周期【单选题】○3月○3-6月○6月12、有无其他清洁口腔的措施【多选题】□牙线□牙签□漱口液□牙间隙刷□电动冲牙器□其他□无13、两餐之间是否经常加餐【单选题】○经常○偶尔○从不14、每晚睡前是否吃零食【单选题】○是○否15、您是否有吸烟室【单选题】○是○否16、您是否伴有全身性疾病【单选题】○是○否17、您所伴有的全身性疾病为【单选题】○糖尿病○高血压○心血管疾病○其他18、您觉得妊娠前的口腔状况如何【单选题】○健康无病○轻度疾病○重度疾病○不清楚19、备孕前是否会注意口腔检查【单选题】○是○知道但不会特别积极○觉得不重要20、您在孕前是否接受过专业人员的口腔保健指导【单选题】○是○否21、有无孕吐【单选题】○有○无22、孕吐后您会选择哪种方式清洁口腔【单选题】○清水漱口○漱口水漱口○刷牙○不做处理23、孕前是否患有以下口腔疾病【多选题】□有□无24、孕前患有何种疾病【多选题】□龋齿□牙周病□智齿冠周炎□其他25、妊娠后是否出现病情加重【单选题】○是○否○不太清楚26、对于以上口腔疾病的处理办法【单选题】○会找时间和医生沟通并积极配合治疗○较严重时才会就医○不怎么在意觉得不是大问题27、如果孕前无口腔疾病，孕期是否出现以下口腔疾病【多选题】□龋齿□牙周病□智齿冠周炎□其他□无28、您认为怀孕期间能否进行口腔治疗【单选题】○能○不能○不清楚29、您认为妊娠期妇女和其他妇女发生口腔疾病概率是否相等【单选题】○是○否○不清楚30、您获得口腔健康知识的途径【多选题】□电视□网络□相关医院宣传□亲友31、您是否有意愿获取更多专业的口腔知识【单选题】○

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