第十八章 周围血管疾病课件

第十八章周围血管疾病周围血管疾病第十八章周围血管疾病周围血管病主要指发生在动脉和静脉的相关疾病。本类病变种类繁多，但归纳起来，主要有狭窄、闭塞、局限性扩张、破裂以及静脉瓣膜功能不全所引起的倒流。下肢静脉曲张、深静脉血栓形成、血栓闭塞性脉管炎。第十八章周围血管疾病中医：“脱疽”、“血瘤”、“脉痹”、“筋瘤”《内经》：“发于足趾，名曰脱痈，其状赤黑，死不治，不赤黑，不死，急斩之，不则死矣”。中医认为脉络痹阻、气滞血瘀为本类病变的共同病机，所以理气活血、化瘀通络为基本治法。第十八章周围血管疾病尚德俊（1932～），男，山东中医药大学外科教授，是中西医结合外科专家，尤其擅长周围血管疾病的治疗。其著我国第一部《外科血瘀症学》，对外科血瘀症的原因、诊断和治疗等作了系统地总结和论述。第十八章周围血管疾病周围血管疾病的外治疗法，主要应用熏洗燥湿洗药、外用黄柏散、青蛤散、归甘洗药、止痒洗药疗法，贴敷疗法、掺药疗法，外敷生肌膏等多种治疗方法。第十八章周围血管疾病周围血管疾病各有独特的临床表现和检查方法，但在它们之间存在着内在的联系和共同的特点。其共性临床表现主要有感觉异常、形态色泽改变、结构异常和组织破坏。第十八章周围血管疾病【感觉异常】（一）疼痛（1）间歇性疼痛运动性疼痛（间歇性跛行）体位性疼痛温差性疼痛（2）持续性疼痛（静息痛）动脉性静息痛静脉性静息痛第十八章周围血管疾病跛行时间——从开始行走到出现疼痛的时间跛行距离——从开始行走到出现疼痛时的行程跛行时间、跛行距离与肢体供血不足程度成反比，可将其作为估价供血不足程度的一个大体指标。第十八章周围血管疾病（二）其他感觉异常温热和寒冷、倦怠、麻木、麻痹、针刺或蚁行感。第十八章周围血管疾病【形态色泽改变】（1）肿胀：静脉性、淋巴性回流障碍（2）萎缩：慢性动脉供血不足的辅助体征（3）增长：先天性动静脉瘘（4）肿块：动脉瘤、血管瘤、静脉曲张第十八章周围血管疾病（5）色泽改变——反映肢体循环和营养情况苍白或发绀＋皮温降低→动脉供血不足苍白＋瘀点瘀斑→失去血供站立后潮红或发绀→静脉返流瘀滞指压试验→反映缺血情况Buerger试验→反映缺血情况第十八章周围血管疾病指压试验：用手指重压皮肤数秒后突然放开，正常人压迫后苍白区迅速恢复血流，皮肤呈正常颜色；而缺血者通常在10秒以上慢慢恢复原色。Buerger试验：平卧时将患肢抬高70~80度，持续1分钟，观察足底，正常可见淡红色或微白；见苍白或蜡白色提示肢体动脉供血不足；再将肢体下垂于床沿呈坐位，正常人足部颜色可于10秒内恢复，如恢复时间超过45秒，也提示动脉供血障碍。第十八章周围血管疾病【结构异常】（1）皮肤和皮肤附件（2）动脉结构异常（3）静脉结构异常第十八章周围血管疾病【组织破坏】（1）溃疡（2）坏疽第十八章周围血管疾病一、单纯性下肢静脉曲张

（lowerextremityvaricoseveins,LVV）指下肢大隐静脉或小隐静脉系统处于过升状态，以蜿蜒、迂曲为主要病变的一类疾病。中医：筋瘤。第十八章周围血管疾病下肢静脉系统由浅静脉、深静脉和交通静脉组成。浅静脉：大隐静脉、小隐静脉及其分支。深静脉：胫前、胫后和腓静脉、腘静脉（小腿）、股总静脉、骼外静脉、骼总静脉下肢浅、深静脉之间，以及大、小隐静脉之间有许多交通静脉。下肢浅、深和交通静脉系统内，都有瓣膜存在，阻止静脉血由近向远、由深向浅倒流。第十八章周围血管疾病下肢静脉疾病是常见的多发病。根据血流动力学变化，可以分为二类：下肢静脉倒流性疾病，如单纯性下肢静脉曲张和原发性下肢深静脉瓣膜功能不全；下肢静脉回流障碍性疾病，如下肢深静脉血栓形成。第十八章周围血管疾病【病因病理】（1）先天因素：先天性静脉壁或瓣膜薄弱（2）职业因素：经常站立、持久负重或远行的劳动者（3）腹内压力增高：腹腔内肿物、妊娠子宫等压迫髂外静脉致回流障碍第十八章周围血管疾病由于静脉内压力增高，静脉壁变薄萎缩，逐渐为结缔组织所代替。由于下肢瘀血，血液含氧量降低，毛细血管通透性增加，产生下肢水肿、蛋白质和红细胞渗出，引起纤维增生和色素沉着。因缺血缺氧而发生营养不良和溃疡。第十八章周围血管疾病【临床表现】（1）中青年男性多见，营业员、教师、体力工作者高发；（2）症状：站立较久后感到下肢沉重，发胀，麻木和隐痛；患肢浅静脉扩张、迂曲；（3）体征：皮肤肿胀、变薄、色素沉着，湿疹样皮炎和溃疡形成。（4）下肢静脉功能试验：了解浅静脉瓣膜功能、下肢深静脉回流功能。（5）静脉造影、彩超辅助诊断。第十八章周围血管疾病【诊断】根据下肢静脉曲张的临床表现，诊断并不困难。表现有下肢静脉曲张的病人，在明确它并非是一个症状，而的确是一个独立的病变前，必须排除下列几种疾病：（1）原发性下肢静脉深静脉瓣膜功能不全；（2）下肢深静脉血栓形成后遗综合征；（3）动静脉瘘第十八章周围血管疾病【治疗】（1）非手术治疗：患肢穿弹力袜或用弹力绷带。非手术治疗仅能使病变暂停进展，适用于：①病变局限、程度较轻而无症状者；②妊娠妇女（分娩后症状往往自行消失）；③估计手术耐受力极差者。第十八章周围血管疾病（2）硬化剂注射：适应于单纯性病变，或作为手术的辅助疗法，以处理剥脱不尽的曲张静脉。常用的硬化剂为5%的鱼肝油酸钠。第十八章周围血管疾病（3）手术治疗适应症：所有有症状的病例。手术方式：大隐静脉高位结扎加剥脱术。注意事项：高位结扎大隐静脉时，一定要将其所有汇集支切断结扎，否则易出现术后复发。第十八章周围血管疾病（4）中医药治疗对下肢静脉曲张引发的湿疹样皮炎、溃疡等有一定疗效，尤其是中药外治（熏洗和外敷），但很难根本解决问题。第十八章周围血管疾病【并发症及其处理】（1）血栓性静脉炎：穿弹力袜，维持正常行走。（2）湿疹和溃疡：控制感染，对症处理。（3）急性出血：加压或缝扎止血。第十八章周围血管疾病二、下肢深静脉血栓形成

（deepvenousthrombosis,DVT）指血液在深静脉内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，又称血栓性深静脉炎。好发于下肢，多为手术、分娩或外伤后遗症。中医：股肿。第十八章周围血管疾病【病因】1846年，Virchow提出了静脉血栓形成的三大因素（1）静脉壁损伤；（2）血流滞缓；（3）血液高凝状态。第十八章周围血管疾病【病理】（1）血栓形态：头部（白血栓：纤维素、血小板和白细胞，极少红细胞）＋颈部（混合血栓：白血栓和红血栓混合体）＋尾部（血小板和白细胞散在分布于红细胞和纤维素的网状块内）。（2）血栓转归：血栓可向远、近端滋长和蔓延。血栓形成后，除非自动溶化，都将经过扩展、繁衍、机化、管化和内膜化。第十八章周围血管疾病【临床分型】（1）中央型：发生于髂-股静脉部位的血栓形成；（2）周围型：发生于股-腘静脉以及小腿深静脉处血栓形成。（3）混合型：临床最为常见。周围型的向近侧扩展或中央型的向远侧扩展，最后致全下肢深静脉血栓形成。第十八章周围血管疾病【临床表现】（1）起病急，有外伤、手术病史；（2）患肢疼痛；（3）患肢肿胀。第十八章周围血管疾病血栓部位判断表静脉血栓形成部位肢体肿胀范围骼股静脉整个下肢股静脉大腿下部或膝关节以下腘静脉足和踝部第十八章周围血管疾病【诊断】周围型血栓形成，症状不明显，早期诊断困难；中央型病变，根据病史和体征，不难诊断。鉴别诊断：（1）动脉栓塞；（2）淋巴水肿；（3）心源性水肿。第十八章周围血管疾病急性动脉栓塞：是指血块或进入血管内的异物成为栓子，随着血流停顿在口径相似的动脉内，造成血流障碍。特点是起病突然，症状明显，进展迅速，预后严重。主要临床表现可以概括为5“P”：（1）疼痛（pain）（2）感觉异常（paresthesia）（3）麻痹（paralysis）（4）无脉（pulselessness）（5）苍白（pallor）第十八章周围血管疾病淋巴水肿与深静脉血栓形成鉴别表淋巴水肿深静脉血栓形成病史发病缓慢，有多年病史发病快，多有手术、创伤史疼痛无急性期胀痛，以后逐渐减轻颜色无变化可有青紫或发白浅静脉无变化可有扩张溃疡湿疹很少发生后期多有发生皮肤晚期明显增厚不增厚水肿硬韧性柔软，常为凹陷性抬高患肢肿胀消退甚慢肿胀消退较快第十八章周围血管疾病【治疗】血液高凝、血流滞缓和血管壁损伤是本病的原因，所以抗凝、祛聚和溶栓是治疗本病的三大原则。（1）溶栓疗法适应症：病程＜72小时的患者UK8万Uivgtt，Bid5%Gluse250ml第十八章周围血管疾病（2）抗凝疗法肝素50mg，ih，st!华法林15mg，ih，st!以凝血时间延长至正常的2倍为宜。第十八章周围血管疾病（3）祛聚疗法阿司匹林100mg