对我国新型农村合作医疗制度实施情况的调查与思考

对我国新型农村合作医疗制度实施情况的调查与思考对我国新型农村合作医疗制度实施情况的调查与思考为了解决农民的“看病难、看病贵”、“因病返贫、致贫”等问题，__、__于XX年10月作出《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，在全国农村推广新型农村合作医疗制度。XX年，辽宁省阜蒙县的新型农村合作医疗制度也在全县逐步建立，在先期5个乡镇试点的基础上，上半年推广到18个乡镇，下半年进一步扩展到全县的35个乡镇，覆盖率达到100%。制度建立了，其运行的实际绩效到底如何呢？农民是不是得到了真正的实惠呢？“看病难、看病贵”、的问题是否得到真正解决了呢？近日，笔者对此进行了调研。通过对辽宁省阜蒙县部分乡镇的农户和卫生院以及村卫生室的调查发现，新型农村合作医疗制度的初衷是好的，它是党和政府解决三农问题的一个切实举措，然而，实际绩效却不理想，与初衷还有较大距离。农民在这个制度下，并没有真正减轻医疗负担，“看病难、看病贵”的问题依然突出。为什么会如此呢？本文试图从经济学角度予以分析。一、制度运行的实际绩效制度建立的初衷是要解决农民“看病难、看病贵”的问题。然而，作为一个群体，他们对该制度的反映并不好。访谈的典型案例如下：隋某某（阜蒙县平安地镇干沟子村村民，男，62岁）：新农村合作医疗并没有给农民带来什么真正的实惠。老百姓并没有从中受益，反而多花钱。为啥呢？原因是药价提高了。现在的药价老百姓根本不知道应该值多少钱。与毛泽东时代相比，药价太不透明。过去，赤脚医生是挣工分的，现在的大夫没工分，因此，可能就从这药品加价上挣钱。对赤脚医生或者乡村医院药价的提高，老百姓还没有办法。因为如果你自行买药，医生和医院拒绝使用，或者让同时使用，即用一些你自己的药，然后用一些医生的药，如果仅用老百姓的药，医生说他们不放心。因为现在假药太多，一旦出事，负不起责任。从这个理由出发，老百姓只能听之任之。但总体感觉是，新农合对于农村医疗问题的解决也就那么回事，没有解决太多的问题。杨某某（阜蒙县大巴镇原副镇长，现大巴镇杜代村村民，男，57岁）：新农村合作医疗的实惠落不到老百姓的头上。现在的药价太贵，而且医院在医治病人的时候首先问你是自费还是合作医疗，如果是自费，药价要相对低一些，如果是合作医疗，药价则要贵一些。里外里，一样帐，老百姓咋整也是吃亏，本来可以1000元就能治好的病，到了合作医疗定点单位，就要3000多，就算报销40%，相当于报销1200元，但老百姓花的钱不仅没有减少，反而增多。个人诊所卖的药可能只是20元钱，但到了合作医疗那里，这药就要变成40-50元，老百姓还是一样吃亏。药价没有人能真正监督，上级来了，也是睁一只眼闭一只眼，吃好喝好也就完事了。对于那些被个人承包的医院，物价局的管理就更松了，没有人真正管理，都是弄点钱就算了事。这时代，没有不腐败的干部，所有当官的都是搂钱，没有人真正为老百姓谋福利。上医院看病没有红包不行，多多少少都得送点，那个衙门打对得不好，都会找你麻烦。主刀的就不说了，麻醉师都得送点礼。新合作医疗老百姓没有得到实惠，但是却把医院成全了。原来好多乡镇的卫生院都要倒闭了，都开不出支来，搞了合作医疗之后，把所有的医院都救活了，现在乡镇卫生院的效益都好起来了。二、实际绩效不尽如人意的原因分析农民反映的问题确实吗？经过实际调查和文献研究，笔者认为，农民反映的问题不是虚言，药品的价格确实呈现逐年上涨的趋势，而医院的服务态度、服务质量确实也不尽人意，而且通过名目繁多的检查项目的收费来增加农民负担的事情屡有发生。为什么药品的价格会逐年攀升呢？医院为什么有动力过分医疗呢？__制定的一项好制度——新型农村合作医疗制度为什么不能把实惠落实到农民头上呢？与如下三个因素相关。1、与医疗服务市场的特殊性相关。对医疗服务来说，医患之间有着信息不对称的特点。事实上，信息不对称的现象在各个行业中都会出现，但是没有哪一个行业的信息不对称像医疗服务行业这样严重。提供医疗服务需要一定的专业知识，而且这种知识还必须要经过专门的长时间的训练才可以。医疗服务的对象是患者的身体，如果没有一定的专业知识和得到认可的资格，那么，很容易给患者留下永久的伤痛。这些专业知识的壁垒导致医生和患者在身体到底有何疾病以及如何治疗等信息上存在着严重的不对称。正是由于这些信息不对称，患者才只能相信医生的权威，在是否住院、住院多长时间，是否用药、用些什么药，是否需要做检查、做什么检查，是否需要动手术、何时动手术等问题上，患者没有决策权。从表面上，患者拥有货币，但在实际上，患者基本上丧失了对自己货币和身体的支配权和决定权。根据经济学原理，患者和医生存在着委托-代理关系，患者负担医疗费用，医生有义务服务好患者，以使得治疗效果最佳，患者康复。然而，由于信息不对称，委托人实际上不能对代理人实施监管，其决策权掌握在医生手中。因此，在医疗服务上，需求者的需求是被动的，供给者实际上诱导或者说主导着需求者的需求。在现有的医疗体制下，医生往往利用这种特殊的委托-代理关系进行利益的攫取。除了信息不对称之外，医院设置还存在着明显的垄断，包括信息的垄断、技术的垄断和规模的垄断。实际上，垄断行为也是政府的无奈选择。为了避免重复建设，浪费卫生资源，国家制定和实施了区域卫生规划，规定在某一级别的地区，医院不能超过多少家，这样做实际上就造就了医院在某一地区的垄断，从而导致医院利用其垄断行为，提供质次价高的服务。但是，如果国家没有这样的区域规划，不对医院的数量和级别进行限制，让多家医院展开市场竞争，又可能导致另外一种结果，那就是各个医院之间达成价格联盟，把竞争市场做成垄断竞争或者是寡头市场，通过价格协议和减少供给量以提高医疗服务价格，同样达到区域垄断，这样不仅浪费卫生资源，而且提高了医疗服务价格，增加了患者的医疗负担。由于医院具有垄断地位，因此，农民只能接受垄断者的垄断价格，而没有谈判余地。医院的垄断还不仅仅体现在与患者的关系上，还体现在与医疗器械供应商、医用耗材供应商和药品供应商的关系上。面对这些供应商，医院的地位是垄断的。作为唯一的需求方，它籍此与供应商讨价还价，压低供应商的供货价格或者是维持相当的价格以获得垄断利益。因此，作为医疗服务的供给者，在医疗服务市场上可以进行双边垄断。2、与医院的筹资制度有关。医疗市场中存在着多个主体，包括医院、政府、患者和保险机构。医院类似于一个企业，它需要进行要素投入，然后生产出产品，在要素市场上它是需求方，在产品市场上它是供给方。要素的投入包括资金、劳动、技术等，其中资金决定着一所医院的生存和发展。目前，在现有的医疗制度下，医院的资金主要有三个渠道：一个是政府投入（财政拨款）；一个是医疗服务收费；一个是药品加成收入。医疗服务收费中又包括劳务收费、常规项目收费和高、新技术项目收费。政府投入由各级政府的财政承担。由于各级财政的财力水平有限而且相差较大，因而总体上来说该渠道的资金呈萎缩状。医院若要在市场竞争体制中生存而且让医生获得可以自豪的收入，就要依靠另外两个资金渠道。对于药品和医疗服务收费的价格，物价部门都有所规定，目前规定的收费标准呈现出一种不平衡状：劳务的价值偏低，常规项目收不抵支，高、新项目收费相对合理，处方过程中允许收取药品差价。在物价局的价格标准和医院资金渠道的双重约束下，追求利益最大化的医院就会有独特的行动。在药品加成收费上，医院利用加成15%的合理规则，通过多进多用高价药品、大处方等办法尽量提高药品加成收入，有个别医院甚至还提高加成水平，从而获得更多的利润。在医疗服务收费上，医院利用信息不对称的先天优势，通过诱导需求，过度使用诊断、检查、治疗、化验等服务项目。这种过度医疗服务事实上是不必要的，然而，患者只能接受。这样，借助于药品的加成定价和过分加成定价，借助于医疗服务项目的过度提供，医院就开出了一个患者难以接受但又不得不接受的“高价医疗服务”。如果在医疗市场上，有保险机构作为第三方买单，那么，医院就可以通过区别定价来获得更加可观的利润，比如有公费医疗的病人和参加新型农村合作医疗制度的病人所开具的药品的价格要高。保险机构没有动力或者说没有能力去监管，因此，只能放任医院的所作所为。这种医疗制度实际上是一种恶性循环，对患者不利，也不能把新型农村合作医疗制度的好处真正落实到患者身上。实际上，医院为了攫取新型农村合作医疗制度的好处，在该制度运行过程中，它们还经常有医患“合谋”骗取新型农村合作医疗报销的行为。比如，医院记录上患者重复住院，而实际上患者仅仅住了一次院，或者根本就没有住院，这样，医院就可以利用患者的新型农村合作医疗制度骗取高额的报销费用，而医院给予患者一些小实惠或者根本不予告知。4、与监管制度有关。政府试图通过监管来使药品的价格趋于合理，试图通过立法和监督来规范医疗服务市场，但事实上，这种监管制度不能很好地发挥作用。首先，药品生产是一个技术含量非常高的活动，监管这个行业需要一定的专业知识，因此，对于监管人员来说，监管的“门槛”是非常高的，有效监管是不容易做到的。另外，国内药品生产的技术水平与国外还有较大差距。吸收和消化国外技术以及国内药品生产技术的创新，这些都使药品生产的技术进步很快，而过快的技术更新难免让监管人员眼花缭乱，这就弱化了监管人员的有效监督。其次，对医院监管是政府的一项行为，主要目的是通过政府干预来解决市场失灵。然而，监管部门作为政府中的一个机构和组织，要适应政府的整体运作环境，要听命于政府的统一安排和命令，政府__的腐败，也往往会导致监管不力。最后，监管人员本身自律素养、道德认知的参差不齐也导致有效监管难以实施。有些监管人员能够履行自身的职责，而有些监管人员则利用监管权力压榨医院，徇私舞弊、牟取私利。监管人员的数量也是监管是否有效的决定因素。人员数量少，则无法对药品生产、流通、医疗制度以及新型农村合作医疗制度等进行有效监管。以笔者所调查的辽宁省阜蒙县为例，阜蒙县卫生局总共只有16人，而全县有35个乡镇、372个行政村，他们根本不可能对全县的医疗机构进行有效地检查和监督。三、对策建议如何才能改善新型农村合作医疗制度的运行绩效呢？南宋大诗人陆游在《示子遹》中告诫其后人“汝果欲学诗,功夫在诗外”。这实际上讲的是一个辨证的道理。提高新型农村合作医疗制度的运行绩效也必须从上述原因入手，解决与好该制度运行相关的一些问题。笔者认为，有如下三点很重要。2、中央财政加大支持力度。医院之所以通过各种手段来提高利润，就在于政府投入的日益减少。政府为了解决财政困难，把医院推向了市场，让医院自己解决自己的生存问题。然而，医院作为一个既提供私人物品，也提供公共产品和半公共产品的组织，不适宜将其完全推向市场，政府应该加大投入，尤其是中央财政要加大拨款力度。如果医院的资金有一定保障，那么，它就没有充足动力去过度医疗。实际上，医院作为一个可以生产产品的特殊企业，在资金不足的情况下，它有很多办法将这种压力转移，中央财政拨款不足，它就从老百姓身上攫取。因此，中央财政支持减小的“快乐”是建立在普通百姓医疗支出加大的“痛苦”之上的。农民之所以对新型农村合作医疗制度的反响不好，在于医院利用了这个制度来减缓资金压力。在阜蒙县，这种现象就存在。在实行新型农村合作医疗制度之后，很多乡镇医院都“起死回生”，原来亏损的医院现在扭亏为盈了，尤其是私人承包的医院，承包者也从中赚了很多钱。某些医院的相关负责人也承认，确实是新型农村合作医疗制度救了他们。这种局面是不利于解决农民“看病难、看病贵”问题。如果让医院发挥应用的作用，并且不通过过度医疗来获得高额利润，那么，政府的投入就要增多，即中央财政拿出更多的资金来支持卫生事业的发展。对于新型农村合作医疗的基金来说，中央财政也应该根据各省市情况，作出不同的出资比例安排，否则，用于新型农村合作医疗的资金也难有保障。以阜蒙县为例，在辽宁省阜蒙县，新合作医疗的筹资方分别缴纳的费用为：国家和辽宁省补贴26元/每人每年，阜新市补贴2元/每人每年，阜蒙县财政出12元/