医院病历管理制度

医院病历管理制度医院病历管理制度第一章总则第一条为规范医院病历管理，保障医疗质量和医疗安全，提高医疗服务水平，根据《中华人民共和国医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于医院全体医务人员、管理人员及参与病历工作的相关人员。第三条医院病历是指医务人员在医疗活动中形成的、反映医疗服务过程和结果的各种文字、符号、图表、影像、电子数据等信息资料。第四条医院病历管理应遵循以下原则：（一）真实性原则：病历内容必须真实、客观、准确，不得伪造、篡改或隐匿。（二）完整性原则：病历应全面、系统地反映医疗服务过程，包括患者的基本信息、诊断、治疗、护理、康复等各个环节。（三）规范性原则：病历书写应符合国家法律法规、行业标准和技术规范的要求。（四）保密性原则：病历内容涉及患者隐私，应严格保密。（五）可追溯性原则：病历信息应便于查询、追溯。第二章病历的采集与书写第五条医疗人员在接诊患者时，应详细采集患者病史、体格检查结果，填写病历首页，并按照规定格式书写病历。第六条病历书写应规范，使用标准医学术语，字迹清晰，不涂改、不划擦。第七条病历内容应包括：（一）患者基本信息：姓名、性别、年龄、民族、住址、联系电话等。（二）主诉：患者就诊时的主要症状、体征。（三）现病史：患者疾病的发生、发展、诊疗过程。（四）既往史：患者既往疾病、手术、输血、过敏史等。（五）体格检查：全身各系统检查结果。（六）辅助检查：相关实验室检查、影像学检查等结果。（七）诊断：依据病史、体征、辅助检查结果做出的诊断。（八）治疗：包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。（九）护理：护理措施及患者病情变化。（十）出院或转诊：出院时间、原因、注意事项等。第八条病历书写时间应为患者就诊时间，如有延误，应在病历中注明原因。第三章病历的审核与管理第九条病历应由主治医师或其指定医师审核，审核内容包括：（一）病历书写是否符合规范要求。（二）诊断是否明确，治疗措施是否合理。（三）病历内容是否真实、客观、完整。第十条病历审核不合格的，应退回医师修改，修改后重新审核。第十一条病历归档后，应由病案室统一管理，确保病历的完整、安全、保密。第十二条病历的借阅、复制、查询应符合以下规定：（一）借阅病历需经病案室主任批准。（二）复制病历需经病案室主任批准，并注明复制目的。（三）查询病历需提供合法依据。第十三条病历的保管期限根据国家法律法规和医院实际情况确定。第四章病历信息化管理第十四条医院应建立病历信息化管理系统，实现病历的电子化管理。第十五条病历信息化管理应遵循以下原则：（一）安全可靠：确保病历数据的安全、完整、准确。（二）易于查询：便于医务人员查询、检索病历信息。（三）方便使用：简化病历书写、审核、归档等流程。（四）持续改进：不断完善病历信息化管理系统，提高管理水平。第五章奖励与处罚第十六条对在病历管理工作中表现突出的单位和个人，予以表彰和奖励。第十七条违反本制度规定的，视情节轻重，给予批评教育、警告、记过、降职、撤职等处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第六章附