高血压的诊断和治疗

高血压的诊断和治疗

2定义3高血压指未服药降压药物的情况下收缩压（高压）

140mmHg

和/或舒张压（低压）90mmHg患者过去诊断为高血压，在服用降压药物的情况下，血压虽低于140/90mmHg，仍然是高血压4血压测量标准方法测量工具：合格水银柱式血压计、电子血压计。环境：温度、无噪音；患者、医生均不讲话，保持安静袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。血压读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。5高血压的分级类别收缩压（mmHg）和/或

舒张压（mmHg）正常血压＜120＜80正常高值120~13980~89高血压：≥140≥901级高血压（轻度）140~15990~992级高血压（中度）160~179100~1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90中国高血压防治指南2005年修订版67流行病学8我国高血压流行病学和防治状况目前全国有高血压患者至少2亿人，每10个成年人中有2人患有高血压。地区年份年龄（岁）调查人数高血压人数高血压知晓率（%）高血压治疗率（%）高血压控制率（%）30省市1991≥15950,356129,03926.312.12.830省市2002≥18272,02351,10430.224.76.1我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国15组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化（1992-2005年）调查年份知晓率（％）治疗率（％）控制率（％）治疗者控制率（％）1992-199432.422.62.812.219985.219.22004-200548.438.59.524.09几次全国普查显示

高血压患病率不断升高中国高血压防治指南2005年修订版我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计目前全国有高血压患者近2亿10高血压——三“高”患病率高1998年我国患病人口1.1亿致残率高现有脑卒中——600万，其中75%不同程度丧失劳动力新发脑卒中——每年150万死亡率高心、脑血管疾病死亡11高血压——三“低”知晓率低服药率低控制率低来源：1991年全国30省市95万人调查12目前我国高血压患者的高血压

知晓率、治疗率和控制率都很低中国高血压防治指南2005年修订版2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，高血压患者的知晓率、服药率和控制率较1991年普查数据有所提高，但仍处于非常低的水平。而2000年美国以上三率已分别达70%，59%和34%。美国2000年13

我国城市居民主要疾病死亡率变化1/10万人14病因15高血压的危险因素吸烟肥胖摄入盐和脂肪过多饮酒过量焦虑不经常活动16遗传环境因素其他因素17遗传因素明显的家族聚集性：父母均有高血压，子女的发病率高达46%；60%的高血压病人有高血压家族史；30多个染色体区段，分布于除13、20号染色体外的所有染色体上。18环境因素饮食：不同地区盐的摄入不同；钾的摄入；高蛋白的摄入；饱和脂肪酸或饱和脂肪酸/不饱和脂肪酸的比例;酒精摄入。精神应激：19其他因素体重；避孕药；睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）：50%高血压。20发病机制平均动脉压=心输出量X总外周血管阻力。交感神经系统活性亢进；肾性水钠潴留；肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活；细胞膜离子转运异常；胰岛素抵抗；发病机制交感神经活性亢进皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种病因21肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压22肾素－血管紧张素－醛固酮（RAAS）系统激活血管紧张素原血管紧张素Ⅰ肾素血管紧张素ⅡACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构23细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压24胰岛素抵抗（insulinresisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压25

大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩期高血压的主要机制。总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。2627高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加

心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高28

不同危险因素与心血管病的归因危险的比较注：调整因素：年龄、性别和上述危险因素；*TC≥6.24mmol/L、HDL-C<1.04mmol/L、糖尿病(FBG≥7.0mmol/L)、肥胖（BMI≥28kg/m2）29病理心脏；脑；肾脏；视网膜。中膜弹性增生增厚的内膜管腔脂质沉积视网膜

小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。33蝙蝠翼外观Kerley-B氏线消失的主动脉节颅内出血颅内出血的CT扫描图象39临床表现40高血压的症状高血压起病隐匿，进展缓慢，早期基本没有症状，多数人在体检时偶然被发现有时有头晕、头痛、耳鸣、失眠、乏力等症状症状的严重程度与血压的高低并不一致41高血压的体征高血压时体征一般较少；周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等提示相关继发性高血压或高血压并发症。42恶性或急进型高血压病情急骤发展；舒张压持续≥130mmHg；头痛、视力模糊、眼底出血、渗出或乳头水肿，肾脏损害突出。机制不明。43并发症高血压危象；高血压脑病；脑血管病；心力衰竭；慢性肾衰竭；主动脉夹层。44实验室检查常规检查：尿常规、血脂、肾功能、心电图、眼底、心超、血电解质等。特殊检查：24小时动态血压监测（ABPM）、踝臂血压比值、心率变异、颈动脉IMT、血浆肾素活性等。45诊断和鉴别诊断根据诊所偶测血压；水银柱或电子血压计；静息15分钟以上；以有利手侧为主。464748预后49高血压的危险分层与意义按危险分层，预估患者10年内发生主要心血管事件的危险概率对高血压患者进一步细分；为个体化治疗提供依据，确定治疗方案；帮助患者了解自己的病情，更好的配合治疗危险分层是全世界评价高血压治疗和管理效果的“金”标准50高血压危险分层的方法根据合并的心血管病危险因素、靶器官损害和并存的其它疾病，将高血压患者分为4层危险程度低危中危高危很高危中国高血压防治指南2005年修订版51收缩压舒张压（mmHg）（mmHg）1级高血压病（轻度）140-15990-992级高血压病（中度）160-179100-1093级高血压病（重度）≥180≥110高血压的分级52各层高血压未来10年危险程度病人危险分层

未来10年发生主要心血管事件*的概率低危病人＜15％中危病人15％～20％高危病人20％～30％很高危病人≥30％*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死53危险分层需考虑影响预后的3类因素血压水平年龄吸烟血脂异常早发心血管病家族史腹型肥胖或肥胖

缺乏体力活动心血管病危险因素脑血管病心脏疾病肾脏疾病外周血管疾病视网膜病变并存的其它疾病左心室肥厚动脉壁增厚血清肌酐轻度升高微量白蛋白尿糖尿病靶器官损害中国高血压防治指南2005年修订版54心血管病危险因素的评估血压*

收缩压和舒张压水平（1~3级）年龄*

男性＞55岁，女性＞65岁吸烟*

血脂异常*

总胆固醇高于正常值（5.72mmol/L)或（和）低密度脂蛋白胆固醇高于正常值(3.3mmol/L）；或（和）高密度脂蛋白胆固醇低于正常值（1.0mmol/L)早发心血管病家族史*

直系亲属（父母、兄弟姐妹）男性在45岁以前，女性在55岁以前发生冠心病或脑卒中肥胖*

腹型肥胖腰围男性≥85cm女性≥80cm，体重指数（BMI）≥28缺乏体力活动*

每日体力活动总量折合不足2000步的活动量*社区可查55靶器官损害情况的评估心脏损害超声心动图：左心室肥厚动脉粥样硬化颈部超声：IMT增厚（>0.9mm）或发现动脉粥样硬化血清肌酐轻度升高*肾功能检查：血清肌酐轻度升高（男性115~133umol/L；女性107~124umol/L）微量白蛋白尿*微量白蛋白尿30~300mg/24h)，尿白蛋白/肌酐比升高（男≥22mg/g，女≥31mg/g)糖尿病*空腹血糖≥7.0mmol/L餐后2hr血糖≥11.1mmol/L*社区可查56并存的其它疾病的评估脑血管病缺血性脑卒中出血性脑卒中短暂性脑缺血发作心脏疾病*心肌梗死史；心绞痛；冠状动脉血运重建；充血性心力衰竭肾脏疾病*糖尿病肾病肾功能受损蛋白尿外周血管疾病主要指除心脑血管以外的其它血管疾病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿*社区可查57脑血管疾病：脑卒中脑卒中的发生与血压水平呈正相关血压每降低6mmHg，中风的发生减少34%心血管疾病：心力衰竭高血压患者的危险性至少增加六倍终末期肾脏疾病舒张压每降低5mmHg，其危险性至少降低25%高血压与其他疾病的关系58按危险分层，量化地估计预后危险因素

血压(mmHg)1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或DBP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其它危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素、靶器官损害或糖尿病高危高危很高危并存的临床疾病很高危很高危很高危中国高血压防治指南2010版

起始降压阈值及目标1对成人高血压患者，是否在某一特定血压阈值起始药物降压可改善预后？

≥60岁>150/90mmHg(A)<60岁>140/90mmHg(E)DM,CKD>140/90mmHg(B)JNC8：聚焦3项高血压管理的核心问题5960治疗目标值高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。细化降压目标2005年2010年一般高血压患者<140/90<140/90高血压伴慢性肾病<130/80<130/80高血压伴糖尿病<130/80<130/80高血压冠心病-<130/80高血压合并心力衰竭-<130/80高血压伴脑卒中-<140/90老年高血压SBP<150SBP<15061高血压诊治流程图2010年中国高血压防治指南确定高血压全面评估（心血管病危险因素、靶器官损害及并存的其它疾病）开始改善生活方式危险分层高/很高危中危低危立即药物治疗随访观察3个月后未达标，即开始药物治疗随访观察6个月后未达标，即开始药物治疗62各危险分层的治疗策略危险因素

血压(mmHg)1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或DBP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其它危险因素改变生活方式，6个月观察未达标需药物治疗改变生活方式，3个月后若血压未控制则给予药物治疗1～2个危险因素≥3个危险因素、靶器官损害或糖尿病改变生活方式并立即药物治疗改变生活方式并立刻药物治疗并存的临床情况中国高血压防治指南2010版63抗高血压治疗的分层绝对效益危险分层未来10年发生主要心血管事件*的概率治疗的绝对效益（每治疗1000病人/年防止的主要心血管事件）血压每降低10/5mmHg低危病人＜15％＜5%中危病人15％～20％5－7%高危病人20％～30％7－10%很高危病人≥30％＞10%2010年中国高血压防治指南*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死642007年ESC/ESH高血压防治指南：

强化血压达标标准，高危和极高危患者应实施更严格的血压控制GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.652007ESC/ESH高血压指南：

降压治疗新要求确诊为心血管疾病或糖尿病的高血压病患者，强调其血压控制目标更低为130/80mmHg。应对患者的不同情况选择个体化治疗。多种抗高血压药物联合治疗策略。JournalofHypertension2007;25:1105-118766高血压的治疗目标长期、有效地控制血压预防(逆转)心脑肾等靶器官的损害减少心脑血管疾病的发病和死亡67高血压非药物治疗措施及效果内容目标手段措施收缩压下降范围

减少钠盐摄入每人每日食盐量逐步降至日常生活中食盐主要来源为腌制、卤制、泡制的食品以及烹饪用盐，应尽量少用上述食品。建议在烹调时尽可能用量具（如盐勺）称量加用的食盐。用替代产品，如代用盐、食醋等。2-8mmHg

规律运动强度：中等量；每周3～5次；每次持续30分钟左右。运动的形式可以根据自己的爱好灵活选择，步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等均可。应注意量力而行，循序渐进。运动的强度可通过心率来反映，可参考脉率公式。目标对象为没有严重心血管病的患者。4-9mmHg

合理膳食营养均衡；食用油，包括植物油（素油）每人<0.5两/日。少吃或不吃肥肉和动物内脏。其它动物性食品也不应超过1-2两/日。多吃蔬菜、每日400，水果。每人每周可吃蛋类5个。适量豆制品或鱼类；奶类每日。8～-14mmHg

控制体重BMI（kg/m2）<24;腰围：男性<；女性<。减少总的食物摄入量。增加足够的活动量，肥胖者若非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物。5～-20mmHg/减重戒烟彻底戒烟；避免被动吸烟。宣传吸烟危害与戒烟的益处。为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐采用突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟。戒烟咨询与戒烟药物结合。公共场所禁烟；避免被动吸烟。---限制饮酒每天白酒<1两、葡萄酒<2两、啤酒<5两宣传过量饮酒的危害；过量饮酒易患高血压。高血压患者不提倡饮酒；如饮酒，则少量。酗酒者逐渐减量；酒瘾严重者，可借助药物。2～-4mmHg68减轻体重合理膳食减少盐的摄入：每天在4～6克减少膳食脂肪多吃蔬菜和水果注意补钾和补钙补钾：3～4克/日，含钾丰富的蔬菜：菠菜、香菜、木耳、香菇等补钙：800毫克/日，含钙丰富的食品：豆制品、牛奶戒烟限酒彻底戒烟男每日酒精摄入20－30克，女10－15克非药物治疗（1）69适量运动慢跑、散步有氧操太极拳保持积极、豁达、轻松的心境正确对待自己、他人，助人为乐、知足常乐、自得其乐定期检查血压血脂血糖、肾功能、血尿酸、血钙EKG、胸片非药物治疗（2）70常用降压药的选择原则降压药的选择参考以下各点：有其他心血管病危险因素；靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病；降压药影响的其它疾病；与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用；选用的药物是否减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度；所在地区降压药物品种供应与价格状况剂治疗对象的支付能力2005年中国高血压防治指南(修订本).71降压药物应用基本原则小剂量：初始较小有效治疗剂量，逐步增加剂量。药物的安全性和患者的耐受性很重要尽量应用长效制剂：建议一天一次给药而有持续24小时降压稳定于谷峰比值>50%作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生联合用药：2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物72降压药种类临床选择分

类适应症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶类)老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）无快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞心力衰竭ACEI心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纤颤预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭利尿剂

(醛固酮拮抗剂)心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭高血钾β受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、稳定型充血性心力衰竭（去掉：妊娠）Ⅱ—Ⅲ度房室阻滞哮喘慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量低减、运动员α-受体阻滞剂前列腺增生、高血脂体位性低血压心力衰竭

药物差异？3对成人高血压患者，是否不同种类降压药物对特定终点的获益风险比有所差异？一般人群，DM：ACEI,ARB,CCB,利尿剂黑人：CCB，利尿剂非黑人：ACEI,ARB,CCB,利尿剂CKD：ACEI,ARBJNC8：聚焦3项高血压管理的核心问题7374常用的降压药钙拮抗剂(CCB)：非洛地平、氨氯地平、硝苯地平、拉西地平等β阻滞剂：美托洛尔、阿替洛尔、阿尔洛尔、卡维地洛等利尿剂：双氢氯噻嗪、吲哒帕胺、呋噻米、托拉塞米等血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：卡托普利、依那普利、福新普利、赖诺普利、苯那普利等血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)：缬沙坦、替米沙坦、奥美沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦等α阻滞剂2005年中国高血压防治指南(修订本).75各种降压药物的特点利尿剂最常用的降压药，如双氢克尿噻降压作用有利于肾脏排出体内的钠盐和水分引起血管的扩张副作用低钾血症使用利尿剂的同时，应该补钾和使用用保钾制剂适用人群老年人、肥胖者、合并肾衰或心衰的患者76各种降压药物的特点肾上腺素能阻滞剂最常用的为阻滞剂，如美多心安（倍他乐克）通过阻断交感神经系统起作用特别适用于年轻人、发生过心肌梗死、有快速性心律失常、心绞痛的患者这类药物同时用于治疗心绞痛、心肌梗死等77各种降压药物的特点钙拮抗剂常用药物——洛活喜降压作用——扩张血管适用人群——老年人、心绞痛患者研究显示，使用短效钙拮抗剂有可能增加心肌梗塞死亡的危险，但尚无证据显示长效制剂有类似危险常见副作用：头痛、面部潮红、踝部水肿78各种降压药物的特点血管紧张素II受体阻滞剂最新一类的降压药物，与血管紧张素转换酶抑制剂作用机制类似常用药物——

科素亚适用人群对心力衰竭患者、左心市肥厚及糖尿病患者、肾损害患者有保护靶器官的作用副作用与安慰剂类似，提高患者的治疗顺应性79各种降压药物的特点血管紧张素转换酶抑制剂常用药物——洛汀新、蒙诺、雅施达、捷赐瑞通过扩张动脉血管来降低血压适用的人群年轻人、心力衰竭、有蛋白尿、服用其他药物副作用较多的患者具有保护靶器官的作用常见副作用——

干咳8081单药与联合治疗的考虑初始单药治疗用于：有低或中度心血管危险因子的高血压患者初始联合用药可用于：

2或3级高血压或有心血管风险高危或很高危者初始治疗单药治疗，2-4周未达标，建议：小剂量的两种药物合用，以后逐渐加量或加其它药822007ESC/ESH高血压治疗指南：

抗高血压药物的联合治疗JournalofHypertension2007;25:1105-1187ACE抑制剂钙拮抗剂α受体阻滞剂血管紧张素I受体拮抗剂β受体阻滞剂噻嗪类利尿剂实线 表示普通高血压患者首选的联合治疗虚线 表示不推荐用于联合治疗JNC8简化降压一线用药4类一线

用药CCBACEIARB噻嗪类利尿剂JNC8指南22013ESH指南11，JournalofHypertension2013,31:1281–1357。2，JAMA.doi:10.1001/jama.2013.2844275类减为4类，β类退出一线8384降压药的联合应用加入降压药的联合应用章节5.4.5明确优化的联合治疗方案的推荐提出固定配比复方是治疗的新趋势三药联合推荐：A+C+D优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+β阻滞剂ACEI+β阻滞剂D-CCB+ACEIα阻滞剂+β阻滞剂ARB+β阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+β阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+β阻滞剂明确优选联合治疗方案85选择单药或联合降压治疗流程图BDAC确诊高血压血压<160/100mmHg;或低危患者血压≥160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者对象：第一步C+BC+DA+DC+A第二步可再加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α:α受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+BA+D+αC+A+DC+A+BA+