2021年药店医保结算管理制度_第1页
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文档简介

2021年药店医保结算管理制度第一章总则为规范药店医保结算管理，确保医保资金的安全与合理使用，依据国家相关法律法规及行业标准，制定本制度。本制度旨在明确药店在医保结算中的职责与流程，提升医保服务质量，保障患者的合法权益。第二章适用范围本制度适用于本药店及其所有员工，涉及医保结算的各项工作，包括处方审核、药品调剂、结算报销等环节。所有参与医保结算的人员须遵循本制度的相关规定。第三章法律依据本制度依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障法》及《药品管理法》等相关法律法规，结合药店实际情况，确保制度的合规性和可操作性。第四章职责分工1.药店负责人负责整体医保结算管理工作，确保制度的实施和监督。2.药品采购专员负责医保药品的采购及价格管理，确保药品符合医保目录要求。3.药师负责处方审核，确保处方的合规性及药品的合理使用。4.财务人员负责医保结算的财务操作，确保结算数据的准确性和及时性。第五章结算流程结算流程主要包括以下几个环节：1.处方审核药师在接收到处方后，需对处方进行审核，确保处方的合法性、有效性及合理性，避免滥用医保资源。2.药品调剂在处方审核通过后，药师根据处方内容进行药品调剂，确保所调剂的药品符合医保报销要求，药品标签应清晰标示药品名称、剂型、规格及用法用量。3.结算报销药品调剂完成后，药店需将患者的医保信息录入系统，生成结算单。结算单应详细列明药品名称、数量、单价及总金额，并注明医保报销部分及患者自付部分。4.数据上传完成结算后，药店需及时将结算数据上传至医保局指定平台，确保数据的准确性与及时性。5.资金结算药店在医保局审核通过后，按规定周期进行资金结算，确保医保资金的安全到账。第六章监督机制为确保医保结算的合规性与有效性，药店建立以下监督机制：1.内部审计定期对医保结算数据进行内部审计，检查结算过程的合规性，发现问题及时整改。2.投诉与举报设立投诉与举报渠道，鼓励员工和患者对医保结算过程中的不当行为进行举报，确保医保资金的合理使用。3.培训与考核定期对全体员工进行医保结算相关法律法规及制度的培训，增强员工的合规意识。同时，对医保结算工作的人员进行考核，确保制度的落实。第七章违规处理对违反医保结算管理制度的行为，视情节轻重，采取以下处理措施：1.给予警告及整改期限。2.视情况给予经济处罚。3.情节严重者，依法追究法律责任。第八章附则本制度由药店负责人负责解释，自颁布之日起实施。根据国家政策和药店实际情况，定期对本制度进行修订和完善，以适应不断变化的医保政策和市场环境。通过建立健

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