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文档简介

精神卫生病人住院记录管理制度第一章总则为加强精神卫生病人住院记录的管理，保障病人信息的安全与有效利用，促进医疗服务质量的提升，根据国家相关法律法规及医院内部管理规范，制定本制度。精神卫生病人住院记录是记录病人病情、治疗过程、护理措施等重要信息的文件，对病人后续治疗及管理具有重要意义。第二章适用范围本制度适用于本院所有精神卫生病人住院记录的管理工作。涉及精神卫生相关科室的医生、护士及其他相关人员均须遵守本制度。第三章记录内容规范住院记录应当包含以下内容：1.病人基本信息：姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、出院日期等。2.住院原因及病史：包括精神疾病的诊断、既往病史、家族病史等。3.体格检查及心理评估结果：详细记录病人入院时的体格检查结果及心理状态评估情况。4.治疗方案及执行情况：包括药物治疗、心理治疗、护理措施等的具体实施情况。5.病情变化和观察记录：定期记录病人病情变化及观察结果，确保信息的连续性和完整性。6.出院小结：总结病人在住院期间的治疗效果、出院时的健康状况及后续注意事项。第四章记录的填写与审核1.住院记录应由负责病人护理的医护人员按要求如实填写，确保记录内容真实、完整。2.记录填写应使用医院规定的格式，字迹工整，避免涂改。如需修改，应在记录旁注明修改原因，并由相关人员签字确认。3.住院记录完成后，需由主治医生进行审核，确保记录的准确性与合规性。审核后，记录应及时归档。第五章记录的保管与存档1.住院记录由医院信息管理部门负责保管，确保记录的安全与完整。2.记录存档应按病人入院日期进行分类管理，方便查阅。每份记录需进行编号，并建立电子档案与纸质档案的双重备份。3.记录存放地点应具备防火、防潮、防盗等安全措施，未经授权的人员不得随意出入。第六章记录的查阅与使用1.医务人员在进行病人管理及治疗时，需查阅病人的住院记录，确保治疗的科学性与针对性。2.查阅住院记录需填写查阅申请表，注明查阅原因，经过相关科室负责人批准后方可进行。3.外部人员如需查阅病人记录，必须获得病人或其法定监护人的书面同意，并经医院相关部门批准。第七章记录的转递与保密1.住院记录在病人转科或转院时，需进行记录的转递。转递时应确保记录的完整性与安全性。2.转递的记录应由医护人员密封，并附上转递通知单，注明转递原因及接收单位。3.所有涉及病人隐私的记录应严格保密，任何人员不得擅自泄露病人信息，违者将依法追究责任。第八章监督与评估机制1.医院应定期对住院记录的管理进行监督与评估，确保制度的有效实施。2.监督工作由医院质量管理部门负责，定期抽查住院记录的完整性与准确性，发现问题及时整改。3.评估结果应形成书面报告，反馈给相关科室，并作为日常管理的重要依据。第九章附则本制度由医院管理委员会负责解释，自颁布之日起实施。制度如需修订，须经过医院管理委员会讨论并批准后实施。精神卫生病人住院记录的管理直接关系到病人的治疗效果及医院的管理水平，制定有效的管理制度是提升医

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