护理各种规章制度

护理各种规章制度

一、消毒隔离制度

医院工作人员着装整齐，不得穿工作服进入食堂、行政办公室及其他公共场所。

严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。诊疗护理处置前后要洗手，执行注射一

人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床一刷，床旁臬做到一臬

一巾，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。

常规器械消毒灭菌合格率100%,无菌持物镜浸泡符合要求，消毒液每周更换一次，无

菌持物镶每周更换一次，注明更换日期、消毒液名称和浓度。

无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带火菌有效期为7天。

消毒用碘酊及酒精注明浓度并每日更换，消毒瓶应加盖并每周消毒次，无菌溶液注明

开瓶时间及用法。

消毒柜清洁干燥，柜内消毒液每周更换一次，要标明更换时间、消毒液名称及浓度。

冰箱每周消毒保养次，物品放置有序，无过期物品。

治疗室、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放置，污物与生活垃

圾分开。

病室每天通风换气，地面每日用含氯消毒液湿抱拉地二次，每周大扫除一次，每周空

气消毒一次。治疗室、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培

养和监测次。紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取相应措施，

超过1000小时更换。

便器每次用后消毒，消毒池加盖，消毒液应保持有效浓度并有标牌。

厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格

终末处理，敷料进行焚烧。

凡一次性医疗卫生用品使用后，必须先浸泡、消毒后进行毁形和无害处理。

医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；凡出院、转院、死

亡病人床单应进行终末处理。

放射科要求一律使用一次性漱口杯。

门诊化验单一律要经消毒后才能发出。

门诊应设传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告

程序上报。

二、分级护理制度

医生根据病人病情开具护理等级医嘱，护士根据医嘱实施分级护理。

特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病员。

1、急救药品、器材齐备，适用，保证应急使用。

2、设专人昼夜守护，严密观察病情变化，应急处理及配合得力。

3、制订执行护理计划，特别护理记录及时、详细、准确、完整、规范。

4、做好各项基础护理及家属的安慰，无护理并发症。

一级护理：危重病员、大型手术后病员需重点观察的病员等。

1、按病情需要准备急救物品，保证使用。

2、满足病人需求，做好生理、心理及社会的整体护理。

3、根据病情需要制订、执行护理计划，护理记录完整、准确、规范。

4、每30分钟巡视病人一次，密切观察病情变化、药物反应及效果，监测体温,

脉搏、呼吸、血压，发现病情变化及时报告医生并积极参加抢救。

5、做好基础护理，无护理并发症。

二级护理：病情较重、生活不能完全自理的病员。

1、卧床休息，根据病人情况，可作适当活动。

2、每2小时巡视一次，注意观察病情及特殊治疗用药后效果。

3、做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止并发症。

4、给予生活上必要的照顾，如洗脸、擦身、送饭、送便器等。

三级护理：病情较轻或恢复期病员。

1、责任护士认真履行职责。

2、严格执行疾病护理常规，按时完成治疗和护理。

3、每日测量体温、脉搏、呼吸一次，经常巡视病情，发现病情变化及时处理。

4、督促病人遵守院规，保证休息，注意病人饮食情况。

三、查对制度

一、转抄医嘱必须写明原医嘱及转抄医嘱日期、时间及签名。转抄医嘱后，须查

对无误方可执行，并做到每班查对。护士长每周参加总查对次。

二、临时即刻执行的医嘱，需经二人查对无误，方可执行。并记录执行时间，执行

者签名。

三、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须重述一遍，然后执行。并督促医生

及时补开。

服药、注射•、输液查对制度：

1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对”。

2、三查：操作前、操作中、操作后查；

3、八对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法、有效期。

4、备药前要检查药品质量，注意有无变质，安甑、注射液瓶有无裂痕，有效期

和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

5、摆药后必须经第二人核对方可执行。

6、易过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过

反复核对，用后要保留安甑，以便必要时查对，给多种药物时，要注意有无配伍禁

忌。

7、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。（插注：本文档

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四、护理例会制度

每月一次，由护士长主持，全院护士参加，传达上级指示，总结和安排工作，对护

理质量进行分析及改进，统一护理标准，组织护士学习，交流工作经验，表扬护理人员

中的好人好事。介绍新业务、新技术和护理工作发展方向，开展学术交流和业务活动,

护士素质教育，表彰先进。

五、护理查房制度

护理查房包括行政、业务、教学查房；

一、护理行政杳房：重点查病区管理、岗位责任制、规章制度的执行情况，服务态

度及护理工作计划贯彻落实情况；

二、护理业务查房包括教学查房：

查基础护理、专科护理工作及新业务、新技术开展情况，讨论重症护理或选择有

指导意义的病例，从病人的诊断、治疗、护理效果及其互相之间影响，进行分析、评价，

总结经验，找出差距，制定出新的护理计划。

护士长每月查房二次行政、业务查房各一次，做好查房记录及资料保存，以便总

结经验。

六、护士值班、交接班制度

医院实行8小时值班制。

当值人员应严格遵照医嘱和服从安排坚守岗位履行职责保证各项治疗护理工作准确、

及时进行。未经医务科科长同意护士不得擅自调换班次。

严格按分级护理要求巡视病人发现病情变化在职责范围内给予处置并应向值班医生

反映。遇重大问题及时向业务副院长汇报。

值班者必须在交班前完成各项记录及本班各项工作处理好用过的物品。如遇特殊情况

未完成工作必须详细向下一班交待并与接班者共同做好工作方可离开。

书面交班按《福建省病历书写规范》的要求书写“口头及床边交接内容包括本班医嘱

执行情况，各种处置完成情况，昏迷、瘫痪、一级护理等危重病人有无裾疮及基础护理完

成情况各种导管固定和引流情况等。

对常备、贵重、毒、麻、限、剧药及抢救物品、器材、仪器等数量、效能当面交接接

班时发现问题由交班者负责接班后如因交接不清发生差错事故或物品遗失应由接班者负

责。

七、护理文件书写制度

1.各班护理人员按护理文件书写规范和要求认真执行。转抄医嘱和各种护理记录应使

用蓝黑墨水笔，不得随意涂改，如有错误须划去并签名，以示负责。

2.所有文件均需放置一定地点，用后立即归还原处，整份文件不得分散放置。

3.任何文件未经批准不得携出、撕毁。

4.所有医疗护理记录应按医疗保护制原则妥善保管，不得随意交给病人、家属或无关

人员翻阅。

5.出院病人病历，按规定排列整齐，由主管医师填好住院小结后，按规定时间由病案

室收回保管。

6.病区护士交班报告本按要求认真书写，用后保留一年备查。

护理健康教育制度

一、病人教育：包括病人入院的健康教育和出院指导。

在临床护理中：对患有各种疾病住院需要做某些诊断性检查或治疗以及手术病人，责

任护士按护理程序的方法，评估病人健康状况，系统地收集资料，根据病人及家属的需要

和理解能力进行针对性教育，讲解有关疾病知识、饮食营养及服药指导，锻练与休息方面

的知识，使之很好地配合医疗和护理，减少疾病复发和并发症。

出院指导：护士提供给病人出院后防止疾病复发的预防和护理方法，以及一些辅助器

械的使用注意事项，必要时交待随访时间。

二、集体教育：利用门诊候诊时间和病区工体会集体教育，讲解一般卫生常识、常见

病、多发病、季节性传染病的预防以及计划生育、简单的急救知识，作口头讲解或配合录

像、幻灯、模型进行宣教。

三、文字教育：利用黑板报、宣传栏、科普小册子、图片、健康教育处方等进行卫生

宣传教育。

八、护理执业人员准入制度

一、从事临床护理的工作人员，必须遵守《中华人民共和国护士管理办法》。

二、护理人员必须持有效护士执业注册证上岗。

三、护理人员必须按规定每两年注册一次，每年继续医学教育学分不得低于25分（其中I

类学分不少于5分、面授学分5分）。

四、凡无注册证者，不允许从事临床护理工作。

五、供应室消毒员必须持证上岗。

十、护理人员工作守则

一、遵守各项规章制度，具有慎独、诚实、自律的工作作风和良好的医德医风，按要

求着装，佩戴胸牌上岗。

二、向新入院患者作好入院介绍，根据病情作好健康知识宣教；进行入院评估，了

解患者需求，使其尽快适应环境接受治疗。

三、语言文明、态度诚恳，对个别患者提出的不合理要求，耐心解释，做到既体贴

关怀，又要掌握原则，使用文明用语■，做到来有迎声，问有答声，走有送声，做到〃四不

〃（不推、不硬、不冷、不顶）。

四、遵守保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由负责医师或上级医

师向患者进行解释，尊重患者权利、人格，在检查、治疗、手术和护理操作前应进行恰

当的告知，涉及患者隐私时，应用屏风遮拦。

五、对手术患者作好术前访视、解释安慰工作，交代术中配合及术前、术后注意事

项、康复锻炼。

六、严格执行消毒、隔离制度，生活垃圾和医用垃圾分类放置，及时处理。

七、不得擅离工作岗位，不在办公室聊天、会客、打闹，无特殊情况不打私人电

话，不准干私活和看非医学报刊杂志。

八、诚实慎独，工作踏实，掌握〃十知道〃（危重病人的姓名、年龄、诊断、阳性体

征、目前病情、主要治疗用药、心理、饮食、排泄、睡眠）和护理的核心制度（交接班制

度、查对制度、分级护理制度），急危重病人抢救制度。

十一、护士行为规范

一、护士仪表

仪容整洁简约，端庄文雅，淡妆上岗。不戴影响护理操作的饰物，不浓妆艳抹，

给人以亲切、端庄、纯洁、文明的印象。燕帽整洁，头发前不过眉，后不过肩。

护士服整洁、平整、无破损，胸牌.、护士表佩带整齐，不留长指甲，不涂指甲

油，说话轻、走路轻、关门轻、做事轻。

二、护士举止

举止端庄，稳重大方，符合人体力学原则，站姿、坐姿、走姿保持最佳生理姿

势。

三、护士谈吐

对患者语言亲切、语气温和、语音亲晰，交流中认真倾听，解答时语调适中，使

用尊称和敬语；做到来有迎声、问有答声，走有送声，为病人创造一个温馨的休养环境。

四、相关礼仪

（一）电话礼仪：接电话时文明用语，响铃不超过三声，讲话时要态度和蔼，言简意

赅，用语文明。

（二）接待门诊患者礼仪：接待患者时，姿势端正，背部挺直，面向并注视患者，表

情和朝、自然，切忌举目四看，心不在焉。

（三）接待住院患者的礼仪：患者入院主动介绍医院环境，主管医师和主管护士，对

患者进行健康教育，若患者有疑问时，应耐心细致地解释。患者出院时要做好出院指导。

（四）接待手术患者的礼仪：术前做好充分的疏导工作，教会患者如何对待手术以及

术中配合、术后注意事项等。

（五）接待急诊患者的礼仪：要求急诊护士行动敏捷，技术熟练，具备良好的心理素

质和行为习惯，必须有较强的应变能力，做到急而不慌，忙而不乱，争分夺秒，处理果

断。

（六）接待老年患者的礼仪：对待老年人切忌直呼其名、床号，以免引起老年人的不

愉快，有的老年人由于视、听、嗅及触觉功能减退，造成不同程度的语言交流障碍，护士

尽量采用接触、手势、面部表情和身体姿势等多种方式与患者交流。

十二、护士职业道德规范

一、救死扶伤，实行革命的人道主义，以病人为中心，全心全意为人民服务，多讲奉献,

多尽责任。

二、热爱护理专业，忠于职守，履行岗位职责。

三、廉洁奉公、遵纪守法，不以医谋私，执行医院的各项规章制度。

四、服从工作安排，互相帮助，团结协作。

五、加强自身素质建设，举止端庄，文明礼貌，树立良好的护士形象。

六、努力学习，不断提高业务技术水平，减轻病人痛苦。

七、对待病人和蔼可亲，语言文明，解释耐心。

八、关心病人痛苦，平等对待病人，维护病人合法权益，实行保护性医疗制度。

九、工作严谨，实事求是，力求科学、准确、快捷、安全、果断。

十三、病房工作人员守则

一、对新入院的病人介绍医院的制度，了解病人的要求，鼓励病人树立战胜疾病的信

心。

二、对待病人态度和蔼，避免恶性刺激，对个别病人的不合理要求，应耐心劝解，既

要关心体贴，又要把握医院的制度和原则。

三、对有关病人的病情、预后，注意做好保护性医疗制度，必要时由主治医师和上级

医师给予解释。

四、不与病人谈论医院和医师、护士治疗护理中的缺点和错误，以免造成不良影响。

五、在检查、治疗和处理中要耐心解释，各种操作要在病人知晓的情况下进行，在进

行导尿、灌肠等操作时应用屏风遮挡或到治疗间进行。

六、有条件的科室对危重病人和痛苦呻吟病人要分别安置，病人死亡时要保持镇静。

七、对接受手术治疗的病人，应做好术前、术后健康教育，帮助病人消除手术的恐惧

和顾虑，配合医护人员做好术前、术后的护理。

八、做好病人的思想工作，尽量满足病人对治疗、饮食护理等方面的需求。

十四、护理告知制度

履行告知义务是尊重患者权利的需要，是维护患者知情同意权的重要方式，也是护

理人员自我保护的需要，能充分体现对患者的人文关怀，有利于促进和谐的医患关系，

取得患者的理解与配合，保证护理过程的安全、顺利。

一、入院告知要介绍环境、设施、人员。

二、告知住院须知，医院规章制度，如陪护探视制度、作息制度、病房要求、呼

叫系统的使用。

三、住院安全告知，告知患者妥善保管好贵重物品，防止意外伤害，不私自离开

医院。告知婴幼儿、老年患者、精神障碍者护理的注意事项，告知后应签字保存。

四、执行各项护理操作前向患者告知，操作的名称、目的、必要性、主要的程序

步骤；操作中可能出现的不适、创伤性，应承担的风险，操作后注意事项等。

五、各种检查、化验前要告知患者检查的目的，注意事项，请患者配合。

六、以出院指导的形式告知患者出院后疾病康复知识、正确用药方法、饮食、休

息要求、功能锻炼方式、复诊时间、电话等。

十五、护理突发事件报告制度

一、病区出现意外情况，门（急）诊住院患者突然发生重大病情变化，紧急状态

下，护士长或值班护士，立即报告科室领导，同时按医院规定，口头或电话向医务

处、护理部、院总值班室、保卫科、院办公室等职能部门报告。必要时书面报告。

二、突发意外情况报告内容：报告意外情况的时间、地点、主要经过及目前采取

的应急措施、联系方式。

三、患者突发重大病情变化报告内容：报告科室、床号、患者姓名、性别、年

龄、诊断，目前状态，抢救、治疗、护理措施等。

四、护理突发事件应以预防为主，防御与应急补救措施相结合，平时做好突发事

件前的防备准备，尽量减少突发事件的发生。一旦发生不可避免的突发事件后，启动

应急预案，高效、有序地运转，最大限度地保护患者的安全，将突发事件的负面影响

降到最低程度。

十六、危重病人抢救制度

一、科室接诊危重病人后，护理人员应听从科主任、住院护士长的安排、积极准备，

主动配合，投入抢救状态。

二、科室对危重病人的抢救，必须分工明确，紧密配合，积极救治，严密观察病情变

化，准确及时填写危重患者护理记录单。

三、各临床科室急救药品、器材，做到〃五定一及时〃（定品种数量、定点放置、定人

管理、定时检查、定期消毒灭菌，及时维修补充）。

四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术操作流程。熟悉突发事件应急预案，保

证抢救工作顺利进行。

五、抢救完毕应及时清理物品进行消毒、登记，及时据实作抢救护理小结。

十七、治疗室工作制度

一、保持治疗室内的清洁，每做完一项处置要及时进行清理，每月做一次空气培

养，每天紫外线照射一小时，每周用95%酒精擦拭紫外线灯管一次，并做记录。

二、所领药品、物品，严格交接班。

三、严格执行〃三查八对一注意〃，防止差错事故的发生。

四、严格无菌操作，浸泡无菌持物钳的消毒液定期更换。

五、进入治疗室必须穿工作服、裤、鞋，戴工作帽和口罩。

六、严格执行消毒隔离制度，一次性物品用后消毒浸泡，由专人处置。

七、治疗室应设消毒液、擦手毛巾，每日更换一次，有日期，责任者签名。

八、无菌物品和非无菌物品分开放置，专人定期检查。

十八、病房管理制度

一、在科主任领导下，实行护士长负责，二级护士协助护士长履行科室病房管理职

责。

二、病房的病床、床头柜、靠椅放置应固定、规范、整齐，未经护士长同意，不得

任意搬动。

三、病房内不得接待非住院病人，加强对探视、陪护人员的管理。

四、保持病房空气流通，大、小便器及时倾倒，病房应放置生活垃圾袋并及时处

理，每口用消毒液拖地二次，擦床、柜一次，厕所保持清洁无味，拖把使用有标记，

分开放置，洗漱间清洁。

五、护理人员上班应坚守工作制度，认真履行工作职责，做到不跑班、按时巡视病

房、不在办公室聊天。

六、呼叫系统完备，铃声呼叫一分钟到场。

七、上班着装整洁，穿工作服、鞋、戴工作帽，无菌操作戴口罩。

八、病房内保持安静，不准高声喧哗，避免噪音（噪音V45分贝）做到〃四轻〃：关

门轻、走路轻、操作轻、说话轻。

九、保持床单清洁、干燥，每周更换一次，污染随时更换。

十、保持病房整洁、舒适、安静、安全，病房内不能吸烟。

十一、病人出院后，及时更换被服，做好终末消毒。

十二、病人外出必须向值班医护人员请假，未经允许不得离开病房，危重病人外出

检查、治疗，必须有医护人员陪送。

十三、定期召开病人工作座谈会，讲解医院的有关规章制度，对病人进行卫生知识

和疾病的健康教育，定期进行入院、出院病人的问卷调查，听取意见，改进病房工

作。

十四、保持〃四室一库〃（治疗室、急救室、办公室、休息室、仓库）物品陈设整

洁、定位、专人负责保管，未经护士长同意不得随意搬动、外借。

十五、护士长全面负责管理病房设备、物资，建立科室设备帐目的登记，定期清

点、维修、报损。如有遗失及时查明原因，按规定办理。

十九、住院病人管理制度

一、住院病人应遵守医院的规章制度和住院规则，听从医护人员指导，服从治疗和护

理，与医护人员密切合作。

二、住院病人应遵守作息时间，在查房、治疗期间不得擅自离开病房，不得随意外出

或在外住宿，如有特殊情况须经主管医生或护士长批准，并写好请假条后方可离开。

三、病人应搞好个人卫生，保持病室内外环境清洁、安静，不随地吐痰，不在室内吸

烟或喧哗。

四、住院病人未经许可，不得随意进入治疗室，换药室，不得随意翻阅病历。

五、病人要爱护病室公共财物，注意节约用水、用电，损坏公物照价赔偿。

六、住院病人不得自行邀请院外医生进行诊治，不得向外求医、购药。

七、住院病人带必须生活用品住院，贵重钱物自行保管，谨防遗失，遗失后果自负。

八、病人可随时对医院的工作提出意见，帮助院方、科室改进工作。

九、病人如有违反院规或纪律者，院方、科室应给予教育，必要时通知工作单位或有

关部门处理。

二十、入院制度

（一）病人住院由本院门诊、急诊医师根据病情;决定，凭医师开写之住院证及门诊

病历，到住院收费处办理手续。住院证应逐项详细填写清楚，特别是住址、单位、联

系人、电话号码等。

（二）病房护士准备庆位及一切用物，对急诊手术或危重抢救病人，须立即做好抢

救的准备工作。

（三）病人入院后病房医务人员应热情接待，病房护士向病人介绍住院规则、病房

制度、经管医师、责任护士、查房和服务时间以及饮食起居、病房设施如传呼使用等

有关事宜，以便病人了解配合治疗。

（四）责任护士应主动了解病人情况、心理状态、生活习惯等，并及时测量体温、

呼吸、脉搏、血压、体重。

（五）通知医师检查病人并及时处理医嘱。

二十一、出院（转科、死亡）制度

一、主管医师同意出院后，患者方能出院，主管医师根据病情不允许患者出院，

而患者执意要出院，主管医师应加以劝阻，如劝阻无效后，让患者或家属在病历上签

署〃自动出院〃并签名，后果自负，护士同时做好护理记录。

二、主班护士接到患者出院医嘱后，通知患者作好出院结帐准备，主班护士核对

各种药费治疗项目是否正确，并注销一切治疗、护理、饮食等医嘱。

三、出院前，主管护士向患者作好出院健康指导，包括目前病情、饮食、康复锻

炼、复查时间，出院前征求患者意见，满写〃同意度调查表〃。

四、转科患者填写好各种护理文书，检查病历完整后，携病历护送患者到转入的

病区，向值班护士交待病情、治疗、护理、皮肤及注意事项，在护理记录单上签字。

五、做好死亡尸体料理、对家属的安抚，协助整理遗物。

六、对出院死亡患者填写好各项护理文书。

七、病室床位进行终末消毒处理。

二十二、手术室管理制度

手术室一般规则：

一、为了严格无菌技术，除参加手术的医务人员及与手术有关的本院工作人员、

实习学生及修人员外，其他人员未经许可，不得进入手术室。

二、进入手术室的人员，必须更换手术室的衣、帽、口罩、拖鞋。

三、手术室工作人员暂离手术室外出时.，如到病房看病人，接送病人，送病理标

本或取血等一律更换外出衣，外出鞋。

四、患舟疮或急性呼吸道感染者，不准进入手术间，特殊情况下，须戴双层口罩

方可进入手术室及配合手术。

五、手术室内须保持安静，严禁吸烟。

六、一般手术间先进行无菌手术，后进行感染手术，两台手术之间地面应采用湿

式擦拭进行洁，手术后进行消毒。

七、手术室上午除有特殊紧急情况，一律不传私人电话及外出。

八、手术通知单应在手术前一天上午10点前填写并送至手术室，过时填写一定要

取得麻醉科主任及护士长同意。感染、特殊手术应在通知单上注明。

九、手术室内一切物品用后归还原处，一切器械、仪器严格按操作程序使用，避

免损害与浪费。

手术间规则：

一、手术必须准时开始（一般以开始准备作为开始时间）。

二、手术间内应保持安静，谈话仅限于与手术有关的内容，严禁闲聊谈笑。

三、室温尽可能保持在24-26℃,湿度在50队60%手术进行时关闭手术间房门。

四、严格遵守无菌技术，无意违反或经他人指出违反无菌技术时，应立即纠正，

不得争辩。

五、手术进行时，巡回护士不得无故外出，如必须外出时，须告知洗手护士和麻

醉师，并及时返回。

六、手术完毕，必须将手套脱下，再做其他工作，脱下的手术衣要送洗麋房清

洗、消毒。

二十三、手术室查对制度

一、手术病人交接，查对制度：

接病人核对的内容：手术室护士拿原始手术通知单接病人，核对病人姓名、床

号、住院号、检验单、手术知情同意书，麻醉知情同意书，询问病人禁食、禁饮情况,

嘱病人取下假牙及饰物，将病人交巡回护士。

巡回护士再核对以上信息，手术部位、手术医生。

手术医师、麻醉医师、巡回护士三方再核实。

二、与手术科室交接：

凡进入手术室进行手术的病人，手术科室应认真填写手术病人病情交接记录单,

手术室护士规定严格逐项核对，再由本台手术护士