33 功能科诊疗常规修订(排)

PAGE13-第一章B超检查诊疗规范第一节超声仪器操作规程一、使用前：要求环境、设施等符合工作条件1、温度：20—26摄氏度。2、湿度：相对湿度30—90%。3、电源：稳压电源220V。4、地线：单独良好接地。5、亮度：暗室操作，防强光照射。6、仪器：摆放到位，接线正确。二、使用时：要求熟悉仪器性能，正确操作1、先开总电源，待稳压后开机。2、根据检查需要操作调节仪器。探头要轻拿轻放，防止碰撞。3、关机时顺序相反。4、出现故障时立即关机并报科主任。所有仪器未经科主任同意，任何人禁止修、拆、换、移。违规将追究当事人责任。5、非本科室人员未经允许禁止操作仪器。三、使用后：要求妥善保养仪器，注意安全1、检查结束后及时清洁探头、仪器。2、机房内严禁吸烟，每天整理清扫检查室。3、检查室经常通风，定期消毒。4、定期保养维护仪器。5、注意安全、防火，每天巡查检查室，下班时关闭水电门窗等。提高超声诊断质量的一些措施和注意事项1.检查人员要经过正规培训，严把考试关，重视扫查方法并经考核．评价其对声像图的逻辑分析水平。操作手法要规范化，并应掌握个别情况、个别脏器的特殊检查要求。科学地统计、规范各脏器及常见疾病的检查时间范围与平均检查时间(包括记录、报告)。2．要求临床医生逐项认真填写申请单，提供临床资料，掌握超声检查适应证，提出检查要求。申请单填写不详，要求不明确，常可使需要检查的脏器和病变部位遗漏，影响超声诊断的质量和及时的临床治疗。3．超声彩色血流成像法属于高档次的检查，且必须同时做常规二维法与频谱多普勒法检查。腔内超声探头有其特殊构造，具专用性，针对某一腔道、某几个脏器，检查时应注意选择。该探头与人体体液或黏膜直接接触，故必须严格防止交叉感染；使用者也应为受过严格训练的专科医师。介入超声是利用二维超声所显示的体内结构声像图，了解病变所在，在此种图像引导与监视下进行穿刺或插入导管。作进一步诊断或引入直接治疗的手段。穿刺等同于一次小手术，操作人员应经过专业训练，严格遵守无菌原则，做好必要的急救准备。4．某些患者需要进行腔内超声(如经食管超声心动图、血管内超声检查、胃十二指肠超声检查等)与介入超声检查和监护时，检查者应向患者说明检查的必要性，解释检查的过程，说明可能出现的不适和反应以及并发症，取得患者和家属的同意与合作，并请患者和家属在谈话记录书上签署意见。5．超声工作者应热情接待患者，认真负责，细致检查。检查床边放置屏风，尊重患者的人格和隐私。检查手法应轻柔，尽量减少病人的痛苦。发现异常时．要仔细观察，并注意有无相关的表现和并发症。检查结束后可向患者说明检查结果(包括病情和诊断)。必要时，可提出进一步检查的建议。6．确立随访制度，规范随访标准，并可举行读图会与疑难病例讨论会，及时总结经验，不断改进超声医师的诊断技能。7．积极开展国内和国际问的学术交流，探讨超声诊断质量控制问题，进一步提高我国超声工作者的技术水平。8．脏器常规超声检查时切面观的选择是提高超声诊断质量的一个重要方面。肝脏、胆道、胆囊、胰腺、脾脏、心脏和肾脏等常规切面观见表1-1~1-5。肝脏的观察应注意下列问题：（1）肝脏在腹腔中的位置、形态、大小、包膜平整程度、左右叶比例；观察肝左外叶（LLL）、肝左内叶（LML），肝右前叶（RAL）、肝右后叶（RPL）及尾状叶（CL）5个肝叶。（2）肝内各管道观察，包括肝静脉、门静脉、肝内胆管、胆总管等内径及走行，观察管腔内情况。（3）肝实质回声分布情况观察包括，粗细、均匀、纤维化程度、有无弥漫性及局灶性病变。需显示观察膈顶部。肝脏超声检查常规切面见表1-1。表1-1肝脏超声常规切面探头位置标准切面观察重点右季肋下横

切第一肝门剑突下横

切第二肝门右肋间斜

切右叶间裂右肋缘下矢状切左叶间裂

正中裂

膈顶部

外侧角

肝下缘

表1-2胆囊、胆管、脾脏、胰腺常规切面脏器探头位置标准切面观察重点胆囊右肋下纵切同时观察胆总管中下段

横切

放大

右肋间斜切

胆道右肋间斜切观察小胆管，寻找胆总管中下段

右肋下横切

胰腺剑突下（上腹部）横切胰头、胰体、胰尾、胰管均需要观察

纵切

斜切

脾脏左肋间斜切

左肋下斜切

表1-3心脏超声常规检查切面探头位置标准切面观察重点胸骨旁位左心长轴观RVAW、RVOT、AOR、AOV、IVS、LVOT、LV、Apex、AM、PM、T、M（p）、LVPW、LA、CS

乳头肌水平左室短轴观RV、IVS、LVW、M（p）、LV

二尖瓣水平左室短轴观RV、IVS、LVW、AM、PM、MVO、LV

主动脉根部短轴观RVOT、TV、AOR、AOV、LCA、RCA、IAS、RA、LA、LAA、PA、PAV心尖位四腔心观Apex、LVLW、RVRW、IVS、LAW、RAW、IAS、LV、MV、LA、PV、RV、TV、RA

五腔心观同“四腔心观”，另加：LVOT、RAV、LAV

左心长轴观与“胸骨旁左心长轴观”相同注：AM：二尖瓣前叶；Apex：心尖；AOR：主动脉根部；AOV：主动脉瓣；CS：冠状窦；LAA：左心耳；IVS：室间隔；IAS：房间隔；LA：左房；LAV：主动脉左瓣；LAW：左房壁；LCA：左冠状动脉；LV：左室；LVAW：左室前壁；LVOT：左室流出道；LVLW：左室左侧壁；LVPW：左室后壁；LVW：左室壁；M（p）：乳头肌；MV：二尖瓣；MVO：二尖瓣口；PA：肺动脉；PAV：肺动脉瓣；PM：二尖瓣后叶；PV：肺静脉；RA：右房；RAV：主动脉右瓣；RCA：右冠状动脉；RV：右室；RVAW：右室前壁；RVOT：右室流出道；RAW：右房壁；RVRW：右室右侧壁；T：腱索；TV：三尖瓣

表1-4心脏超声检查中可能需要加做的切面

左心二腔观Apex、LVAW、LVPW、LV、MV、LA、PV探头位置标准切面观察重点胸骨上凹主动脉长轴观AOR、AOV、AscA、AoArc、DesA、InoA、LCCA、LSub-CA、SVC、RPA、LVOT、LA、MV、RA、PDA

主动脉短轴观AoArc、RPA、LPA肋下位（剑突下位）四腔心观HV、IVC、RA、RV、IAS、IVS、Apex、LA、LV胸骨旁位左心长轴观M-型超声心功能心尖位四腔心观二维超声心功能

左心二腔心观同上注：Apex：心尖；AoArc：主动脉弓；AOR：主动脉根部；AOV：主动脉瓣；AscA：升主动脉；DesA：降主动脉；HV：肝静脉；IAS：房间隔；InoA：无名动脉；IVC：下腔静脉；IVS：室间隔；LA：左房；LCCA：左颈总动脉；LPA：左肺动脉；LSub-CA：左锁骨下动脉；LV：左室；LVOT：左室流出道；MV：二尖瓣；RA：右房；RV：右室；PDA：动脉导管未闭；SVC：上腔静脉表1-5常规普查时必须扫查的脏器切面普查脏器必须扫查切面肝肋下斜切及肋间斜切二组系列切面胆囊及胆管胆囊长轴系列扫切

胆囊段轴系列扫切

总肝管、总胆管长轴扫切脾脏肋间长轴扫切

脾脏肿答时应加肋下扫切双肾肋间长轴扫切或左、右侧卧位双肾矢状切加短轴扫切注：①胆囊检查要求空腹；②如加胰腺普查，应当日检查前排空大便，空腹、带饮用水1000ml备用

第二节心脏与大血管超声检查操作程序与注意事项【检查内容及适应症】1.判定心脏位置以及内脏的位置关系。2.检出心脏结构异常。判定心脏各房室腔大小，室间隔和室壁厚度，室壁整体运动和节段性运动，瓣膜功能，间隔缺损的部位和大小、流出道、大动脉、体（肺）静脉，心肌病变、心内异常结构如肿瘤、赘生物和血栓以及周围血管病变等。3.检出心脏结构关系的异常。判定心房排列关系、心房与心室、心室与动脉的连接关系、体静脉回流、肺静脉回流以及冠状动脉发育和起源异常。4.评价心脏血流动力学变化。多普勒常规测量各瓣膜口流速和压差，判定心血管内异常血流部位和起源，定量或半定量分流、流出道狭窄、瓣膜狭窄和反流等异常血流的流速、压差及流量等。5.检出心包疾患。定位和半定量评价心包积液，知道心包穿刺，评价药物疗效。判定缩窄性心包炎、心包填塞和心包肿瘤等。6.评价心脏手术及介入治疗后心脏结构恢复情况和血流动力学的转归。7.评价心脏功能。常规应用二维和（或）M型超声测定心脏收缩功能，也可用多普勒超声评价心脏的收缩和舒张功能。【检查程序】1.检查室应安静、整洁、安全，并配有暗色窗帘。行介入检查时室内应配备急救药物和抢救措施。2.启动仪器，调节一起的分辨率，以保持显像清晰。在仪器基本具备M型、二维和（或）脉冲和连续波多普勒及彩色血流显像功能的基础上，选择适合成人或儿童的探头。经食管超声、血管内超声和周围血管超声应配备经食管探头、导管探头和高频探头，血管内超声检查还需要在心室造影或选择性冠状动脉造影条件下完成。3.经胸心脏超声检查需暴露患者前胸和腹部检查部位，左侧卧位和（或）平卧位，周围血管超声检查需暴露相应部位。婴幼儿不合作者可用镇静剂口服或灌肠，介入性检查如经食管超声需用适量的局部麻醉剂和镇静剂，声学造影检查需注射造影剂，负荷超声需病人配合适量运动或注射相应药物。术中经食管超声在病人麻醉和气管插管后完成。4.操作者应具有至少两年心血管超声工作经验并已取得医师执照。5.常规将探头置于四个主要部位显示心脏和大血管的基本切面：胸骨旁心前区（第2到第4肋间的胸骨左缘）、心尖区、剑下区及胸骨上窝。特殊情况探头位置应置于胸骨右缘检查，如右位心等。6.无论先天性或后天性心脏病均应首选经胸超声检查，经胸超声基本方法的常规步骤：（1）用M型超声从心尖到心底水平完成心尖波群、心室波群、二尖瓣波群及心底波群的基本检查。（2）用二维超声在胸骨旁心前区显示左心室长轴、大动脉短轴、左心室短轴（在二尖瓣口水平、腱索水平、乳头肌水平和心尖水平）切面、右心室流入道和流出道切面，在心尖区显示心四腔心、心尖五腔、左心两腔心、在剑下区显示四腔心、五腔心、右室流出道长轴，上、下腔静脉长轴等切面，在胸骨上窝显示主动脉弓长轴和短州切面。（3）彩色血流显像显示心内和大血管血流，脉冲或连续多普勒测量各瓣膜口流速和压差，判定心血管分流和瓣膜反流，半定量分流和反流的程度。视血流速度选用脉冲和连续多普勒测定瓣口、分流口、流出道异常血流的流速和压差，以及在适当条件下估测肺动脉压。7.要检查特殊切面。右位心在胸骨右缘显示相应切面。升主动脉夹层动脉瘤还应在胸骨右缘显示升主动脉长轴切面。负荷超声需采用左心室长轴、左心室短轴、左心两腔心和心尖四腔心切面对照分析。血管内超声和周围血管超声除显示病变血管段外，还需要显示病变远端参考段及近段参考段血管切面。对拟行介入性封堵治疗的间隙缺损除标准测量缺损的大小外，还应测量缺损与毗邻结构关系。8.除急诊床旁超声检查可用示波显像外，常规超声检查对有诊断意义的图象应留有记录如热敏纸摄片和（或）录象带或磁、光盘记录。【注意事项】1.严格遵守操作程序进行检查。2.认真查看申请单，了解病情，密切结合临床。3.适当调整患者体位。4.注意标定探头方位，调节仪器增益和灰阶，多普勒检查时声束方向需与血流方向尽可能平行以获取准确数据。5.对测量数据或诊断有异议时应及时重复检查和测量，避免漏诊和误诊。6介入性超声检查应征得患者及家属同意，并严格控制适应症和禁忌症及终止指标。7.介入检查结论依据超声声像图特征性改变可明确诊断，也可描述阳性所见，结合临床做排除性的鉴别诊断。第三节肝脏B超检查超声检测技[适应症]1.肝硬化，门静脉高压侧枝循环形成。2.膈下积液或脓肿。3.肝内液性病变，如肝囊肿、多囊肝、肝包虫病及肝脓肿形成期。4.脂肪肝。5.肝原发性或转移性肿瘤。6.肝内明显的血管异常，如淤血肝、门静脉异常病变、动脉瘤。7.肝先天性异常。8.血吸虫性肝病。9.肝外伤出血。[检查方法]1.使用常规检查实时B型超声仪，凸阵或线阵探头，频率2.5~5.0MHz。观察肝血管血流状态需用彩色多普勒超声仪。检查前一般不需特殊准备，但最好是空腹进行。肝硬化、腹部气体较多者可在饮水500~800ml后检查。2.受检查者常取平卧位，根据需要亦可取左右侧卧位或坐位。平静均匀呼吸，但测量肝肋下斜径与左叶的长度和厚度时，深呼吸后屏气。3.检查肝脏大小、位置，常规观察以下4组切面（1）自右侧第五肋间隙开始，测量肝脏上界，沿肋间隙自右锁骨中线至腋中线依次向下至肝下缘，显示肝脏、胆囊、门静脉主干至门静脉右干和分支的长轴与下腔静脉。（2）肝右下缘至横膈间的肝区探测右肝静脉长轴，测量肝右叶最大斜径；腹部正中线两侧与其平行的矢状切面或斜切面，显示尾状叶、肝段下腔静脉；胆囊长轴、胆总管。（3）剑突下矢状切面腹主动脉前，测量肝左叶长度和厚度；探头置于左肋缘下，声束朝向左肩、左季肋部方向，显示左外叶、左侧角。（4）剑突下横或半横切面，探头前后转动显示第一肝门，门静脉及其左干分支，肝圆韧带，静脉韧带，三支肝静脉，第二肝门与部分下腔静脉。疑肝、脾易位时，左侧肋间隙检测并与右侧比较，观察胆囊的位置，门静脉、总胆管与其分支肝内走向及肝圆韧带，确认肝、脾位置。4.显示肝血管。门静脉系统与肝动脉并行，由第一肝门进入肝实质，其主要分支在肝内走行；三支肝静脉由肝周边回流，至第二肝门进入下腔静脉。5.检测门静脉系统、肝静脉及肝段下腔静脉血流的方向、速度以及病灶部位的彩色血流。6.显示肝内外胆管系统，一般胆管与门静脉平行，多走行于门静脉之前，内径约为门静脉的1/3。7.对肝内异常病灶，声束需从三个方位确认，以排除伪像干扰。另需标记病变在肝脏的部位，相邻的血管或组织。8.检测肝与毗邻脏器、周围组织的关系。【检查内容】1.观察肝脏的大小、形态、边缘、边角、包膜光整及连续性，及右叶膈顶部、左外叶边角部位。2.肝实质内回声的均匀程度，有无局灶性或弥漫性的增强、衰减、透声性增强或降低。3.肝实质内异常病灶，斑点、结节、团块、条索；部位、大小形态、数量、回声性质、有无包膜，内部液化，声晕、侧壁失落效应及后方增强或衰减。4.肝血管、胆管的分布，走向，纹理的清晰度；有无局限性或整体性的增粗、扩张、扭曲、狭窄、移位、闭塞或消失；病灶内、外的血流分布情况。5.体位移动、深呼吸时观察肝脏表面是否光滑，包膜与周围组织活动能否自如，有无粘连、形态失常、向外凸出或被临近脏器挤压、移位。【注意事项】1.正常肝脏大小测值与个体差异、高矮胖瘦有关，影响因素较多。肝脏形态不规则，同一部位声束稍倾斜测值即有不同；吸气时肝左叶较长，厚度略小，呼气时则稍短而略厚；进餐后胃腔胀大向上推挤肝脏，门静脉系统回流增加管径增粗。故同一肝脏不同状态的测值可由差异。2.分析图像清晰度要考虑到，肥胖者腹壁厚透声差，可用2.5MHz探头；肝硬化肝缩小向右上后移，结肠上移气体较多影响较大；可从右腋中线第5肋间开始向下检查。3.肝脏超声分叶方法较多，可任选门静脉、肝静脉、8段或其他分叶方法。4.检查前将仪器调整为最佳功能状态；灰阶、灰度、对比度及彩色多普勒检查的速度标尺要适宜。一般肝脏深、浅包膜亮度适中，肝实质回声细小均匀，血管纹理清楚，门静脉与肝静脉血流清晰，彩色充盈管腔内无溢出。5.彩超检查血流显示程度与仪器性能质量关系密切。高性能彩超能显示病灶内微小血管（<1mm），中低档彩超难以显示。第四节门静脉B超检查【适应症】1.肝硬化。2.脾切除术后。3.肠系膜上静脉血栓形成。4.急性全身性凝血性疾病。5.肝癌患者。6.门腔分流术。7.TIPS术后。8.移植肝。9.布－加综合症。【检查方法】1.应用凸阵探头，2.5～5.0MHz，线阵探头亦可。2.显示门静脉主干及左、右支长轴与短轴切面，并显示左支横断和矢状段，矢状段与肝圆韧带相连，应观察有无脐静脉重新开放。左侧卧位时于第一肝门下方1～2cm处测量门静脉肝外段内径。必要时应追踪至胰腺后方的脾静脉及与脾静脉呈直角相汇的肠系膜上静脉3.门静脉的显示常需综合彩色多普勒超声检查，必要时还应检测与门静脉相关的静脉血流改变。【检查内容】1.正常门静脉，主干内径≤14mm，门静脉腔内清晰，内膜光滑，走向正常，无扩张或狭窄征象。彩色多普勒血流成像检查时，可显示门静脉内彩色均匀，为向肝血流，无脐静脉重新开放征象。2.门静脉高压症，需结合彩色多普勒血流成像进行。肝外段门静脉内径可增宽（>14mm）；脾静脉、肠系膜上静脉内径增宽，脾肿大，可能伴脐静脉重开、胃贲门部及下段食管静脉曲张、胃短静脉开放等。门静脉主干内血流流速可在正常范围。3.门静脉栓子形成的病变段门静脉内腔增宽及阻塞，腔内可见实质性回声，应检查其栓子的分布和范围，必要时追踪至肠系膜上静脉及脾静脉段。应尽可能明确门静脉栓子是血栓还是癌栓。癌栓内用彩色多普勒血流成像可显示动脉血流信号，存在癌栓者常有原发性肝癌的病灶存在。部分门静脉血栓可来自脾切除术后脾静脉血栓延伸。如用彩色多普勒可观察门静脉栓子阻塞属完全性或不完全性。如栓子与门静脉壁间有狭窄小通道可测及血流速度明显增快。4.门静脉海绵样变性，因其某段（多在主干）阻塞，超声可观察到阻塞段内再管化情况，有无多数细小管道在阻塞段中迂曲分布，彩色多普勒血流成像可显示细小管道中的彩色血流信号，用频谱多普勒显示再管化小血管中的血流类型。有门静脉血流者多为门静脉血栓再管化，具丰富动脉型血流者则倾向于癌栓内动脉的长入。5.门静脉瘤样增宽，可在肝内门静脉段出现瘤样扩张，用彩色多普勒血流成像可显示瘤内血流信号及与门静脉相连。可见于门静脉高压或先天性所致。6.门腔分流术后，常用彩色多普勒血流成像显示门静脉血流改变包括有无血流、血流速度和方向等，可间接估测分流的效果。必要时，应根据临床需要观测分流管腔的血流情况，如脾肾分流应观测脾静脉和肾静脉等。【注意事项】1.部分患者由于各种原因包括肠道胀气、手术伤口及患者状态等，常规二维超声不能显示完整的门静脉（尤其是门静脉的肝外段）的声像图时，应使用彩色多普勒血流成像可帮助提高门静脉的显示率。2.在显示门静脉及其分支的彩色血流信号时，应将彩超仪的彩色血流条件调至最佳状态，尽量避免假阴性结果的出现。第五节肝静脉B超检查【适应症】1.肝肿大。2.TIPS术后。3.移植肝。4.心脏疾患。5.布－加综合症。【检查方法】1.应用凸阵探头，2.5～5.0MHz，线阵探头亦可。取平卧位。2.肋下斜切显示肝脏3支静脉及其注入下腔静脉处。3.剑突下、右肋下及右肋间矢状切，分别显示肝左静脉、肝中静脉及肝右静脉全程及其注入下腔静脉处。4.如临床需要可行矢状切面显示下腔静脉长轴并追溯其进入右心房；剑突下区行连续性侧角横切，观察下腔静脉上段的内径及有无瓣膜、狭窄等异常。5.有条件时或临床需要者可加用彩色多普勒血流成像，以观察肝静脉、下腔静脉中有无血流变窄、阻塞、中断或侧支交通等。【检查内容】1.肝静脉扩张，显示肝静脉内径明显增宽，均可在10mm以上。由于三尖瓣关闭不全所致者，三支肝静脉明显扩张且在心动周期中的搏动幅度增大。右心衰竭也使三支肝静脉明显扩大，但心动周期中搏动变化较小。下腔静脉开口处膜样狭窄使三支肝静脉内径扩张，但心搏对内径变化的影响极小。2.肝静脉血栓形成可在肝静脉一支、两支或三支中发现部分或整支内腔闭塞并伴弥漫性肝实质回声增强，常伴发腹水。应加用彩色多普勒血流成像设备以确定肝静脉内血流中断的确切证据。3.重度肝硬化病例因肝静脉变细，二维超声常不能显示肝静脉部位及行径。必须加用彩色多普勒血流成像追踪其细而曲折的肝静脉。4.肝静脉癌栓，常为细条状回声，往往占据部分管腔，形成部分性阻塞。在声像图上多可发现肝内原发性癌灶。肝静脉癌栓可进一步延伸至下腔静脉。5.布－加综合症可显示下腔静脉或肝静脉变窄或阻塞，肝静脉之间可形成交通，须用彩色多普勒血流成像方可明确诊断。6.肝静脉瘤常位于肝静脉属支处，呈圆形，彩色多普勒血流成像可见其内部充满彩色血流信号，并与肝静脉相通，脉冲多普勒可显示静脉血流信号。【注意事项】1.对肝静脉有异常改变者，应根据临床需要观察与之相关的血管或脏器。2.由于肝静脉及其属支的血流流速常较低，在用彩色多普勒血流成像时，应将彩色血流条件调至最敏感状态，以尽量避免假阴性结果的出现。第六节胆囊与胆道B超检查超声检查无放射性辐射，不受胆囊收缩功能的影响，无需注射造影剂，能够实时地清楚显示胆囊和胆道系统，显示胆系结石、肿瘤等病变，还能进行胆囊收缩功能检查。【适应症】1.胆道系统结石。2.胆道系统炎症。3.胆囊肌腺症。4.胆囊息肉样病变。5.胆道系统肿瘤。6.胆道蛔虫。7.先天性胆道异常。8.黄疸的鉴别诊断。【检查方法】1.患者准备（1）患者须禁食8h以上，早晨空腹检查较为适宜。（2）必要时饮水300～500ml有利于肝外胆管显示。（3）胃肠道气体干扰明显者，改日复查。2.扫查方法（1）利用肝脏显示充盈的胆囊及肝外胆管，在患者深吸气屏气状态下，用探头加压推挤气体可提高胆管显示率。（2）右上腹直肌外缘纵切面，探头稍向左倾斜，显示胆囊纵轴切面。（3）患者深吸气后屏气，探头从肋缘下向膈肌斜切面扫查，显示胆囊位于右肾前方，向左上移动可见胆囊颈管部及肝外胆管截面位于下腔静脉横断面的前外侧，并可见门脉左右支及其腹侧伴行的左右肝胆管。（4）患者取右前斜位45度，探头置右上腹正中肋缘下纵切面下段稍侧向右外侧扫查显示肝外胆管。【检查内容】1.胆囊的形态、大小，壁的厚度。2.胆囊内有无胆泥、结石、息肉性病变或肿瘤。3.疑有胆囊炎或胆囊颈部梗阻者，用脂餐试验观察胆囊收缩功能。4.肝内外胆管管径；胆管有无扩张，扩张程度、范围、部位。5.胆管内有无结石、肿瘤、局部壁增厚或囊状扩张。【正常胆囊】1.胆囊纵切面多呈梨形或长茄形，横断面呈椭圆形。正常胆囊轮廓整齐、清晰。胆囊内胆汁为无回声，透声性好。2.胆囊纵切面指向肝门，颈部位置较深，邻近门脉右支。体部前壁贴于肝脏的胆囊床，底部游离于下缘邻近腹前壁。3.超声测量（1）正常胆囊的长度一般不超过8.5cm，前后径多数不超过3.5cm；在胆囊的测量中，前后径对胆囊张力的反应较长径更有价值。（2）正常胆囊壁厚度不超过2mm，测量时探头须垂直于胆囊壁，否则会产生囊壁增厚的假像。【正常胆道】1.肝内胆管，左、右肝管在门脉左右支的前方，内径在2mm以下；正常肝内胆管二级以上分支超声难以清晰显示。2.肝外胆管，声像图上肝外胆管大致分为上下两段；上段紧贴于门静脉腹侧与之伴行，下段与下腔静脉伴行，前方为胃十二指肠，胆管下段延伸进入胰头背外侧。下段胆管由于胃肠道气体干扰，不易清晰显示。正常人肝外胆管上段内径≤5.0mm，下段内径不超过8～10mm，高龄者有增宽的趋势。【注意事项】1.超声可提示诊断的病变（1）急性胆囊炎、明显的慢性胆囊炎、胆石症。（2）胆囊息肉性病变。（3）胆总管、肝管囊肿。（4）梗阻性黄疸。（5）肝内胆管结石。2.需结合临床与其他检查确诊的病变。（1）胆囊内1cm大小的实性占位。（2）胆囊癌。（3）胆管结石。（4）肝内外胆管扩张。（5）胆道蛔虫、化脓性胆管炎。（6）胆囊、胆道术后并发症。3.提示胆系轻度异常，需进一步检查。（1）胆囊肌腺症。（2）胆囊癌合并感染或结石。（3）早期胆道肿瘤。第七节脾肿大B超检查【适应症】1.怀疑有肝硬化者。2.门静脉高压症。3.感染性疾病（包括细菌、病毒及寄生虫等）。4.血液病。5.脾脏肿瘤。6.左上腹肿块。【检查方法】1.常规左肋间及左肋下斜切扫查，选用凸阵或线阵探头，频率2.0～5.0Mhz。2.采用仰卧位或右侧卧位，在平静呼吸状态下行左肋间扫查，以确定脾的上极及其周围情况，而后行左肋缘下纵向及横向移动扫查，以观察肿大脾脏的内部情况。3.寻找并确定脾脏下缘，同时观察脾门血管、脾切迹及副脾等情况。4.必要时，可用彩色多普勒超声与频谱多普勒超声检查脾静脉、门静脉、肠系膜上静脉等。【检查内容】1.门静脉高压症脾脏长径及厚度均增大，脾静脉及肠系膜上静脉可增宽，脾实质回声可以增多、增高、增粗，或无改变。有时可显示副脾。如用彩色多普勒血流成像可显示脾静脉及其脾内属支均增宽，脾内彩色血流信号增多、丰富。2.血液病脾脏可明显增大，形态发生改变，脾内回声偏低、增粗，脾门处血管内径可稍增宽，慢性粒细胞白血病等可呈巨脾。3.感染性疾患与寄生虫病脾呈轻度肿大，形态无明显改变，内部回声可减低，分布多较均匀。4.脾肿瘤在脾脏内可发现异常回声的团块，而团块以外的脾实质回声常可正常。【注意事项】1.应认真观察脾脏的全貌，不要将肺气肿所致的脾脏下垂误认为脾脏肿大。2.脾脏径线的测量受许多因素限制和干扰，测值的可重复性较差，不同时间不同医生测值差别可能较大。第八节腹腔和腹膜后间隙液性占位病变B超检查【适应症】1.对腹部肿块行物理定性判断，如液性、实性、囊实性等。2.探寻腹部隐匿性液性占位病变，如脓肿、血肿、积液等。3.判断液性占位病变的大小或累及范围。了解病变与相邻脏器或腹部大血管（如腹主动脉、下腔静脉）之间的关系，进行定位诊断分析。4.对部分液性占位病变进行定位或实时引导穿刺。5.液性占位病变治疗后的疗效观察。【检查方法】1.受检者应空腹，即检查前禁食8～12h，并禁止吸烟。检查中可适量饮水或口服声学造影剂以充盈胃腔。对位于下腹腔的病变，必要时充盈膀胱后再检查。钡剂X线检查应安排在超声检查之后进行。2.常规选用凸阵、线阵（或扇形）腹部探头。对位于表浅部位的病变，可选用高频超声探头。3.受检者一般取仰卧位，根据需要，也可采用侧卧位、俯卧位、站立位或膝胸位。4.检查步骤（1）一般先进行腹部自上而下的横断扫查，寻找病灶，必要时结合触诊进行检查。（2）结合呼吸运动和体位改变，对检出的或可疑病变区进行多切面超声检查和观察。（3）扫查与病灶关系密切的邻近脏器或器官。【检查内容】1.液性占位病灶的具体部位、范围、大小、形态及移动度。2.液性占位病灶的内部回声特点（如有无分隔，有无回声等）。3.囊性占位病变的囊壁回声特点（如厚度，光整度、有无乳头状突起、囊壁钙化灶等）。4.观察病灶与相邻重要脏器和大血管的位置关系。5.有条件时可用彩色多普勒检查血流信号的变化。【注意事项】腹部肿块超声检查的范围通常较大，检查也较费时，诊断难度甚大，需注意下列事项：1.超声检查以显示病变的形态为主，应尽可能给出定位诊断。2.对临床已能触及肿物者，超声检查重点可集中在临床申请检查的范围内，但应视检查需要扩大扫查范围。对临床未触及肿物者，需对整个腹、盆腔进行系统筛选检查。3.对于体积较大和位于盆腔的病灶，应注意不要轻易作出病灶位于腹腔或腹膜后间隙的定位诊断。4.体积较小的病灶可受腹部胃肠气体或其他结构遮盖而不能获得显示。第九节腹腔和腹膜后间隙实性占位病变B超检查【适应症】1.对腹部肿块要给出物理定性判断，如实性、非均质性、囊实性等。2.探寻腹部隐匿性实质性占位病变，如转移瘤、肿大淋巴结等。3.判断实质性占位病变的大小或累及范围。了解病变与相邻脏器或腹部大血管（如腹主动脉、下腔静脉）之间的关系，进行定位诊断分析。4.对实质性占位病变进行定位或实时引导穿刺。5.实质性占位病变治疗后的疗效观察。【检查方法】同本章第一节“腹腔和腹膜后间隙液性占位病变”【检查内容】1.实质性占位病灶的具体部位、范围、大小、形态及移动度。2.实质性占位病灶的内部回声特点（如回声强度、均匀性等）。3.实质性占位病变的包膜回声特点（如有无包膜及包膜的完整性如何）。4.观察病灶与相邻重要脏器和大血管的位置关系。5.有条件时可用彩色多普勒检查病灶内血供情况、血管分布与走形的特点。【注意事项】除参阅本章第一节中所述注意事项外，尚应注意，超声对腹膜后占位病灶物理性质的判断常有困难，其原因与病灶内部组织结构或位置太深，或由于周围组织干扰等因素有关。第十节膀胱B超检查一、概述【适应症】1.膀胱肿瘤。2.膀胱结石。3.膀胱异物。【检查方法】1.一般腹部超声检查，若有条件可用彩色多普勒超声仪，以凸阵探头最好，3～3.5MHz。2.检查前大量饮水，使膀胱充分充盈。3.经腹检查时在耻骨上膀胱区由低到高横切、由中线向两侧纵切，进行系列扫查。4.经直肠检查膀胱与检查前列腺方法相似。【检查内容】1.膀胱壁回声的连续性与完整性。2.膀胱壁（粘膜）回声有无局部增厚、增强及局部隆起。3.膀胱腔内有无异常回声，注意异常回声的部位、强度、形态、大小、移动性、后方声影及其与膀胱壁的关系。4.输尿管膀胱段、盆段有无扩张。5.用彩色多普勒观察输尿管口喷尿的情况。二、膀胱肿瘤【检查内容】1.肿瘤的部位、个数、大小，形态（包括是否有蒂、基底宽度）。2.膀胱壁回声的连续性与完整性。3.根据临床要求，同时观察有无肾、输尿管积水及有无肾盂、输尿管肿瘤存在。4.如果条件允许，进行彩色多普勒检查。观察肿瘤及基底部、膀胱壁内及壁外有无异常血流信号的改变。5.并粗略评估肿瘤的临床分期（侵及膀胱壁的深度和有无淋巴结转移）。必要时提示可能的疾病诊断。【注意事项】1.膀胱顶部、三角区、侧壁的小肿瘤可能显示不清。应尽可能多切面、多角度仔细扫查，以免遗漏。2.位于膀胱底部的膀胱肿瘤容易与前列腺肿瘤混淆。必要时，可经直肠前列腺检查来鉴别。3.注意与膀胱内血凝块鉴别。4.膀胱肿瘤的声像图是非特异性的，例如少见的腺性膀胱炎可能出现类似肿瘤的表现。三、膀胱结石【检查内容】观察结石的个数、测量其大小。观察其随体位改变的移动情况。对多发性结石的大小和数目超声检测，测值本身可能存在较大的误差。【注意事项】表面尿盐沉积的膀胱肿瘤可能被误认为结石，而缝线结石又可能被误认为肿瘤，应仔细鉴别。四、膀胱异物【检查内容】膀胱异物种类繁多，有医源性异物或病人自己放入的。异物质地和形态各异。超声检查时须不断改变体位，仔细观察，根据形态估计异物的可能类型，结合病史，尽可能给出确切诊断。此外，尚需观察异物与膀胱壁或尿道的关系。【注意事项】对异物表面有尿盐沉积者应与结石鉴别。比重轻的木棒、蜡块等漂浮异物，容易漏诊。第十一节前列腺与精囊B超检查一、概述【适应症】1.良性前列腺增生。2.前列腺癌。3.前列腺炎和脓肿。4.前列腺结石。5.精囊病变。【检查方法】1.需高分辨率的超声诊断仪兼有彩色多普勒血流检测功能。仪器配有经腹部扫查的3.5～5MHz凸阵探头和线阵探头和经直肠端扫式5～9MHVz宽频或变频探头。2.患者检查前准备（1）经腹壁超声扫查需事先多饮水，适当充盈膀胱。（2）经直肠超声扫查，排便后检查，膀胱无须充盈。3.体位与姿势（1）经腹壁扫查者取仰卧位。暴露下腹部至耻骨联合。（2）经直肠扫查患者取左侧卧位，两腿屈曲，暴露臀部和会阴部。4.操作步骤和方法（1）经腹壁扫查，耻骨联合上缘盆腔纵切扫查和横切扫查。（2）经直肠扫查，进行前列腺系列横切面、矢状切面以及双侧精囊切面扫查。【检查内容】1.前列腺的大小（径线测量）、长径（上下径）和厚径（前后径），利用矢状切面测量。宽径利用前列腺横切面或斜冠状切面测量。2.前列腺的形态、包膜是否完整，左右侧是否对称。3.内部回声有无异常，有无局限性回声异常，如囊性或实质性病变，有无点状、斑点状或团块状强回声及其分布。4.彩色多普勒检查，正常前列腺血流信号左右两侧对称。注意有无弥漫性或局限性血流信号增多或减少。第十二节阴囊与睾丸B超检查一、概述【适应症】1.鞘膜积液、疝。2.睾丸肿瘤、附睾肿物。3.睾丸炎、附睾炎。4.睾丸外伤。5.阴囊或睾丸外伤。6.精索静脉曲张。7.隐睾。【检查方法】1.使用高分辨力的彩色多普勒超声诊断仪。线阵探头，频率应≥7MHz，可采用10～15MHz。2.检查步骤（1）将阴茎上提至前腹壁，用纸巾或衣物遮盖，嘱患者用手固定。阴囊睾丸过分下坠者，需用纸巾或治疗巾将阴囊适当托起。阴囊表面多加耦合剂，以保证皮肤与探头之间充分接触。（2）患者通常采用仰卧位，暴露下腹部和外阴部。检查阴囊或轻度精索静脉曲张时，可采用直立体位补充检查。（3）进行阴囊纵断扫查和横断扫查，以灰阶声像图为主。然后辅以彩色和频谱多普勒检查。【检查内容】1.纵切扫查分别观察阴囊左、右两侧。应从阴囊根部开始扫查，注意包括精索、附睾（头、体、尾各部）和睾丸。必要时，以左手示、拇二指固定睾丸，由右手把握探头，自上而下地进行睾丸长轴纵断和多平面扫查。对于触及但又易于漏检的睾丸小结节，可用左手指触及结节部位，将探头从小结节对准该病变仔细扫查。2.横切扫查，比较观察左右两侧阴囊皮肤和内部结构，包括双侧附睾和睾丸的形态、大小、包膜和内部回声改变，注意睾丸、附睾周围有无液体剂其量的多与少。3.根据具体需要，观察和记录附睾和睾丸的纵切面，最大横切面，以及病变部位的若干切面，进行必要的测量。第十三节妇科B超检查妇科疾病的超声检查，首先必须了解正常子宫与附件的形态及其声像图和血供特点。子宫常因不同的发育阶段、未产妇与经产妇等不同情况，而有生理性差异。妇科超声常用的检查技术1.经腹部超声检查（1）患者在检查前应饮水500～800ml，使膀胱适度充盈，以能显示子宫底部位标准。（2）扫查方法①患者常规取平卧位。②探头扫查一般采用凸阵探头或其他类型的探头。③纵向扫查自正中线分别向两侧移动探头，纵切图上子宫的形态较清楚，可以显示子宫真正长径，测量宫颈内口至宫底长度及内膜厚度。④横向扫查自耻骨联合上平行移动探头，可观察子宫、卵巢和肿块的相互位置关系。对附件疾病的探测，应在宫体两侧作对称的比较观察，以了解其方位关系。2.经阴道超声检查（1）检查前勿需充盈膀胱。（2）检查方法①患者取膀胱截石位。②使用阴道探头。③经阴道超声可清晰显示子宫内膜及双侧卵巢形态、大小和卵泡。对子宫、卵巢血流的研究，尤其对子宫动脉的探测比腹部探测比腹部探测更容易、更清晰。二、特殊检查技术1.子宫、输卵管超声造影检查。2.经宫腔超声检查。以上两种检查有一定难度，只在有条件的医院进行。第十四节正常子宫及其附件子宫常因发育阶段、未产妇与经产妇以及内分泌的影响等不同情况，而有生理性的差异。【检查方法】1.经腹部超声检查前应饮水500～800ml，使膀胱适度充盈（能显示子宫底部为标准）。2.患者取平卧位。一般采用凸阵探头（频率3.0～5.0MHz）。于下腹部行纵向、横向和多种角度的扫查。3.在经腹部超声检查的基础上，有条件者可行经阴道及彩色多普勒超声检查。【检查内容】1.子宫的检查及测量方法子宫肌层呈均匀的中等回声，其中央为宫腔和内膜，表现为较强的线状或梭形回声，其厚度和形状随月经周期而变化。子宫体下部为子宫颈，呈圆柱形，回声稍强，子宫颈内口与外口之间为宫颈管，呈梭状。子宫内膜随月经周期性变化，增殖早期至中期（月经后6～11天），子宫内膜呈线状强回声；增殖晚期内膜回声呈略增厚的条状强回声。分泌早期（月经后15～19天），内膜呈较厚的梭状强回声，分泌晚期（月经后20天），内膜厚度可达10mm，呈梭状强回声。①纵切面检查，在纵切面向右、向左检查，观察子宫体全貌，在显示子宫底部、子宫腔及子宫内口切面上，测量子宫的长径（子宫底外缘至子宫颈内口）及前后径（垂直子宫长径的最大径线），子宫内膜厚度（子宫腔为线状强回声，内膜外低回声晕为内膜周围肌层，不应包括在内）。②横切面检查，从宫底部开始，依次往下为宫底平面、宫角平面。于宫角平面稍下测量子宫横径。临床上超声探测成年妇女子宫大小参考值为：纵径5.5～7.5cm，前后径3.0～4.0cm，横径4.5～5.5cm，宫颈长2.5～3.0cm，青春期宫体与宫颈等长，生育期为2：1，老年期又为1：1。2.卵巢检查及测量方法①卵巢长轴最大切面测量卵巢长径及前后径。②对直径>10mm的卵泡，分别测量，并记录卵泡数目。有条件的单位可行彩色多普勒检查，对子宫和卵巢的血供进行检测。子宫和卵巢的血流灌注与雌激素和孕酮的循环水平有关。【注意事项】1.膀胱充盈过度对盆腔检查的影响较大，充盈过度可造成盆腔脏器移位，影响诊断的准确性。膀胱充盈不佳或无尿液充盈，常看不清盆腔脏器及其周围的关系，易造成漏诊和误诊。2.若不能憋尿者（急诊或年老体弱者）可在常规消毒下插导尿管注入生理盐水300～500ml后检查。口服或注射利尿剂亦可采用，但宜慎用。第十五节产科B超检查超声检查可确定妊娠，估算胎龄，观察胚胎结构及发育情况。【适应症】1.闭经6周至12周。2.月经不规律。3.查尿HCG阳性。4.有不良早孕史者。【检查方法】1.检查前1h饮水500~800ml，待膀胱适度充盈后检查。2.探头频率3.0~5.0KHz。受检查者取平卧位，在下腹部行纵、横、斜向扫查。【检查内容】1.子宫体位置、形态、子宫肌壁回声。2.子宫腔内有无妊娠囊，妊娠囊大小、形态，囊内有无胚芽，测量胚胎头臀长度（CRL），观察有无胎心搏动。3.子宫及双附件区有无异常回声。【注意事项】1.应多方向扫查确定有无妊娠囊。2.妊娠囊或胚胎大小与闭经时间不符者，应提出复查。3.闭经5~6周如宫内膜较厚（未见胎囊），可观察一周后复查。第十六节中、晚期正常妊娠B超检查超声对中、晚期妊娠胎儿及其附属物进行监测，包括胎儿发育并做胎儿测量，以及观察孕妇附件区正常与否。【适应症】妊娠13周至分娩前孕妇。【检查方法】1.孕妇平卧位，探头频率3.0~35.0MHz。行子宫区域及子宫两侧附件区的纵、横及斜向扫查。2.一般如无阴道出血或宫颈机能不全者不需充盈膀胱。【检查内容】中晚期妊娠常规超声检查内容包括：1.胎位。2.胎儿径线测量：双顶径（BPD），股骨长度（FL）。3.是否为多胎。4.检查胎儿有无明显性脊柱裂、无脑儿、腹裂、心脏外翻。5.测量胎心率，及观察胎动。6.确定胎盘位置。7.测量羊水深度。【注意事项】1.有条件单位可给出双顶径、头围、腹围、股骨长度四项参数，以便更准确预测胎龄。2.有条件单位可应用彩超频谱测量脐带动脉S/D。3.胎儿各脏器的发育及功能是一个逐渐成熟的过程，超声可对其做定期动态观察。第二章心电图心功能检查常规第一节一般工作常规（一）心电心功能检查室的位置应便于病区、门诊及急诊检查。房间要通风、干燥、安静、保暖，且远离高压交流电源、放射科、理疗科等强电场，一般以距50m远为宜。（二）检查室内应备有220V的稳压电源。可靠的地线，贵重的仪器应配有UPS电源。检查完毕后，应按顺序关机、断开电源。（三）定期检测仪器、设备的计量、性能，进行维修和保养，保证仪器正常运行。（四）心电心功能检查应由专业技术员和医师负责、检查诊断并发出报告。检查申请单由经治医师填写，申请单内容包括病人姓名、性别、年龄、住址、门诊号或住院号、病区及床号、简要病史、体检、诊断、相关用药史（如洋地黄、奎尼丁等）、申请医师及申请日期。疑为电解质紊乱者，应写明电解质化验结果，并注明“缓”、“急”。如有特殊需要尚可另加注明。（五）病情允许者到心电图室检查，危重患者需做心电图，可在床边检查，申请单上应注明“请出诊”字样。（六）检查后应及时发出报告，并建立登记、编号，汇集归档，以利于资料整理、检索及查阅。（七）本院医生可以向心电图室借阅有关资料，但应办理借阅手续，妥善保管、及时归还。第二节12导联同步心电图【原理】常规心电图（electrocardiography，ECG，EKG）一般指体表心电图，是使用心电图机在体表连续记录心脏电活动的体表电位变化图形所形成的曲线。是一种常用的心血管疾病诊断方法。12导联同步心电图（12-leadsimultaneosrecordingofECG）是指对常规12导联心电信号同步采集、放大并同步描记的心电图。【12导联同步心电图具有独特的优越性】1．同步描记、整体观察和测量同一心动周期12导联的波形，大大提高了测量的准确性，将心电波形的测量数据精确到千分之一秒，能客观的表达各波、段、间期的数据，克服了单导联心电图存在的测量变异性的弊病。2．同步描记同一心动周期的12导联心电图，有利于心律失常的诊断，尤其是单源性或多源性早搏的识别和定位、心动过速的鉴别和分型、旁路的分型及定位、室内传导阻滞的诊断等，对心肌梗死的定位和范围判断也有优势。3.利用计算机建立12导联同步分析的数据库，有利于心电图各基本参数标准化的建立和统计学的处理，为临床、教学和科研提供了便利的条件，可促进与国际心电图数据库的接轨和各国间心电信息的交流。4．心电图粘贴方便，提高了工作效率。近年来，WHO、国际心脏联盟协会（ISFC）。欧共体心电图标准化（CSE）工作小组等机构和越来越多的学者推荐使用12导联同步心电图。【适应证】1．有心悸、胸闷，疑为心律失常者，可发现和诊断各种类型心律失常。2．疑为急性心肌梗死或急性心肌缺血者，结合临床可作确定诊断或排除诊断。3．怀疑或已诊断的各种心血管疾病病人，可协助诊断房室肥大、心脏传导阻滞、心包炎、心肌损伤或心肌损害。4．观察洋地黄、抗心律失常药物对心电活动的影响，协助判断药物疗效及毒性反应。5．了解电解质紊乱对心电活动的影响。6．某些病人外科手术前须进行此项检查。【方法】1．检查仪器无故障，连接牢靠的电源和地线。2．一般受检者应休息5～10min后进行检查。3．受检者取平卧位，全身放松，尽量减少和避免肌肉颤抖或剧烈呼吸活动，减少伪差的产生。如不能平卧者，可采取半卧位。4．采用12导联，即标准肢导联I、Ⅱ、Ⅲ，加压单极肢导联aVR、aVL、aVF，和单极胸导联V1、V2、V3、V4、V5、V6。将探查电极分别安放在左上肢、右上肢、左下肢和前胸壁（V1：胸骨右缘第4肋间；V2：胸骨左缘第4肋间；V3：在V2与V4连线的中点；V4：左锁骨中线第5肋间；V5：左腋前线与V4相水平；V6：左腋中线与V4相水平）。5．打开电源，调整增益和走速，然后记录。6．必要时可进行颈动脉窦按压试验、屏气试验或阿托品试验等。【测量方法】1．P波时限：选择P波振幅最大的导联，测量12导联中最早的P波起点至最晚的P波终点之间的距离。2．P-R间期：12导联中最早的P波起点至最早的QRS波起点的间距。3．QRS波时限：12导联中最早的QRS波起点至最晚的QRS波终末的间距。4．R峰时间：根据WHO/ISFC推荐的定义R峰时间是指12导联中最早的QRS波群起点至R波顶峰垂直线的间距。如有R'波，则测量至R'峰；如R波有切迹，则测量至第二个峰。5．Q-T间期：12导联中最早的QRS波起点至最晚结束的T波终点的时距。建议测量V1、V2、V3导联，并排除U波。6．Q-T离散度（Q-Td）指各导联间Q-T间期变异的程度，以同步12导联心电图中最长的Q-T间期减去最短的Q-T间期所得的时差表示，即：Q-Td=Q-Tmax-Q-Tmin。【诊断标准】临床常见的心电图异常主要有以下几种。（一）心房肥大：1．右心房肥大：Ⅱ、Ⅲ、aVF的P波高而尖，振幅≥0.25mV；或V1导联正向P波＞0.15mV。2．左心房肥大：P波增宽，时限大于0.11s，常呈双峰型，后峰可高于前峰，双峰距≥0.04s。V1的P波常为双向，PtfV1≤-0.04mm（二）心室肥大：1．右心室肥大：右胸导联（V1、aVR等）R／S≥l，左胸导联（I、V5、V6等）R／S≤1，或胸导联均呈rS型；Rv1＞1．0mv，RV1＋SV5＞1.2mV可伴电轴右偏+110º以上；右胸导联可有ST-T改变。2．左心室肥大：左室导联高电压［RI＞1.5mV，RavL＞l.2mV，RV5＞2.5mV，RV5＋Sv1＞3.5mV（女）或4.0mV（男）］；可伴电轴左偏；QRS时限达0.10～0.11s；左室导联可有ST-T改变。3．双心室肥大：根据左右心室相对电量的对比，可表现为三种改变：（1）以一侧心室肥大的心电图表现为主。（2）同时显示双侧心室肥大的心电图表现。（3）近似正常心电图。（三）心肌梗死：1．急性心肌梗死（AMI）：根据病变程度及病程进展，心电图可有不同的改变。一般典型急性心肌梗死的心电图特征如下：（1）在面向梗死区的导联QRS波群出现QS波或深宽Q波，ST段呈弓背向上抬高，T波倒置。据此可做出AMI定位诊断。（2）随病程进展出现心电图的动态演变过程。部分AMI病人心电图不出现Q波，仅出现ST-T的动态演变，结合临床及心肌酶学改变可做出非Q波型AMI的诊断。2．陈旧性心肌梗死（QMI）：病理性Q波、ST-T改变等，无动态演变的过程。（四）心包炎：1．急性心包炎：心率快，广泛导联ST段呈弓背向下的抬高，常伴QRS波群低电压。2．慢性心包炎：ST-T改变，以T波低平或倒置为多。（五）药物作用：1．洋地黄类：使用洋地黄后可见QRS波群以R波为主的导联ST段压低、T波负正双向、ST-T呈鱼钩样的特殊波形，称洋地黄作用，如出现各种心律失常，应考虑洋地黄中毒可能。2．胺碘酮：使Q-T间期延长、T波低平、切迹、U波明显。3．心律平：可有P-R间期延长、QRS波增宽、Q-T间期延长、SAB或AVB等。（六）电解质紊乱：1．低血钾症：T波宽大、低平或倒置，U波明显增大，T-U波融合，Q-T间期延长。2．高血钾症：T波高耸，窄而陡呈帐篷状，P波减低或消失，QRS波群宽大畸形。3．低血钙症：ST段延长。（七）窦性心律失常：窦性P波（PI、PⅡ、PV5、PV6直立，PaVR倒置），P-R间期0.12～0.20s。当出现心率、节律改变时即称窦性心律失常。1．窦性心动过速：窦性心率＞100次／分。2．窦性心动过缓：窦性心率＜60次／分。3．窦性心律不齐：窦性心律不匀齐，同一导联P-P间期之差＞0.16s。4．窦性静止（停搏）：在匀齐的窦性心律中突然出现一段时间内无窦性P波，其P-P间期与正常窦性间期无倍数关系。常伴随房室交界性逸搏或室性逸搏。（八）早搏：一般指提前出现的异位搏动。窦性早搏较为少见，较难诊断。配对型早搏为早搏与前一心动之间有固定联律间期。并行心律性早搏指联律间期不固定，但早搏之间的间距有一定规律的同源早搏。早搏二联律指正常心搏与早搏1：1交替出现形成的节律。早搏三联律指两次正常心搏和一次早搏的组合连续出现形成的节律。成对早搏指异位心搏连续发生2次。1．房性早搏：提前出现的P'波，与窦性P波不同，P'-R间期≥0.12s，QRS波正常或宽大（伴室内差异传导、室内阻滞、旁路传导等），或无QRS波。2．房室交接区早搏：QRS-T波提前出现，形态正常或宽大畸形，其前或后可有倒置的逆传P'波，也可无相关P波，P'-R间期＜0.12s。3．室性早搏：提前出现宽大畸形的QRS-T波，其前后无相关的P波，常伴有继发性ST-T变化。（九）心动过速：异位心搏连续发生3次及3次以上。1．阵发性心动过速：指异位心律发作时的心率快，一般达140次／分以上，节律整齐。（1）阵发性室上速（PSVT）：由连续3次以上室上性早搏组成，QRS波正常或宽大，可有正向或逆向P′波，有时P波无法辨认。心率达140～220次／分，节律规则。（2）阵发性室速（PVT）：由连续3次以上室性早搏组成，QRS波宽大畸形，心率在130～200次／分，心律规则或略不规则。常可见到干扰性房室分离、心室融合波、心室夺获等。2．非阵发性心动过速：异位心律的频率较慢，多在70—130次／分，节律常有不齐。根据异位节律的起源可分为：（1）非阵发性房性心动过速，常称自律性房速。（2）非阵发性房室交接性心动过速。（3）非阵发性室速。3．持续性室速：指连续发作时间持续30s以上，甚至达数天。4．非持续性室速：指短阵发作的室性心动过速，常反复发作。5．尖端扭转性室速（TDP）：短阵发作的快速、连续的宽大畸形QRS波，每3～10个心搏QRS波方向上下扭转一次。常发生于长Q-T-U间期的基础上。（十）扑动与颤动：1．心房扑动：无P波，代之以规则锯齿样F波，等电位线消失，心房率为250～350次／分，F波与QRS波群呈2：1、3：1或4：1传导，心室律规则或不规则。2．心房颤动：无P波，代之以一系列细小而不规则小f波，心室律完全不规则。3．心室扑动：QRS-T波消失，代之以连续快速而相对规则的类似正弦波，无等电位线，心率为200～250次／分。4．心室颤动：QRS-T波消失，代之以形态大小不一、极不均匀整齐的基线抖动波。（十一）逸搏：属被动心律，发生在窦性心动过缓、窦性静止、窦房阻滞或房室传导阻滞等长的心室间歇后。根据逸搏发生部位可有房性逸搏、房室交界性逸搏和室性逸搏。（十二）心脏传导阻滞：1．窦房阻滞（SAB）：心电图仅能诊断Ⅱ度窦房阻滞，其中莫氏Ⅱ型较易诊断，表现为有脱漏的长P-P间距，是正常窦性P-P间距的倍数。2．房内阻滞：（1）不完全性房内传导阻滞：P波增宽≥0.12s，双峰型，峰距＞0.04s。（2）完全性房内传导阻滞：两种形态、频率各异的P波并存，按各自的规则发生，互不干扰。3．房室传导阻滞（AVB）：（1）第一度AVB：P-R间期延长＞0.20s。（2）第二度I型AVB：①文氏型（莫氏1型）：P-R间期逐渐延长，直至脱漏1次QRS波群，含脱漏的长R-R问期小于窦性周期的2倍；②莫氏Ⅱ型：P-R间期恒定（正常或延长），部分P波后有QRS波脱漏，含脱漏的长R-R间期等于窦性周期的2倍。（3）Ⅲ度AVB：P波与QRS波群完全无关，心房率大于心室率，如QRS波正常，心室率为40～60次／分，为房室交界区逸搏心律。如QRS波宽大畸形，心室率＜40次／分，为室性逸搏心律。高度房室传导阻滞介于Ⅱ度和Ⅲ度AVB之间，指连续出现两次或两次以上的QRS波脱漏。4．室内传导阻滞：（1）左束支传导阻滞：I、aVL、V5、V6呈宽阔及顶端有切迹的R波，无q波，V1V2呈QS或rS型，常有电轴左偏。如QRS时限≥0.12s者为完全性左束支阻滞（CLBBB），如QRS波时限＜0.12s，为不完全性左束支阻滞（ILBBB）。（2）右束支传导阻滞：V1、V2呈rSR'型，V5,V6呈qRS或RS型,S波宽，常有电轴右偏。如QRS时限≥0.12s为完全性右束支阻滞（CRBBB），如QRS时限＜0.12s为不完全性右束支阻滞（IRBBB）。（3）左前分支传导阻滞（LAH）：电轴重度左偏-45º以上，I、aVL导联呈qR型，RI＜RaVL，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型，SⅡ＜SⅢ，QRS时限无明显增宽。（十三）预激综合征：l．房室旁路(kent束）：P-R间期＜0.12s，QRS波群时限增宽，起始部分有粗宽的预激波，P-J间期不延长，多具有继发性ST-T改变。称为典型预激综合征。2．房结旁路(James束）：P-R间期缩短，QRS波正常，无预激波。3．结室旁路（Mahame束）：P-R间期正常，QRS波宽大，起始部有预激波，可伴ST-T变化。【12导联同步心电图的特殊应用价值】（一）心律失常的识别与定位：由于12导联同步记录，只要异位心搏出现1次，即可以同步分析其在12导联上图形，便于定位和鉴别诊断。一般要求同步12导联记录至少2个早搏，判断早搏定位较为准确。1．房性早搏：根据提前的异位P波的形态、方向、出现最早的导联以及P-R间期等，可以进一步区分房早的起源部位。（1）右房上部早搏：提前的P'波在I、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6直立，aVR导联倒置，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联最高大。（2）右房下部早搏：提前的P'波在I、aVL、V4—V6导联直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置。（3）左房上部早搏：提前的P'波在I、V1～V6导联倒置，aVR导联直立。（4）左房下部早搏：提前的P'波在I、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6倒置，aVR导联直立。（5）重叠在QRS波或T波上的P波，可以在QRS波起始或终末部造成切迹或顿挫，使T波发生增高、增宽、切迹、双向、低平、平坦等改变，同步分析12导联的图形，可以较清楚辨认。2．室早的识别和定位：应用同步12导联心电图对室性早搏和室性心动过速进行识别和定位，虽不如心内膜标测准确，但其方法简便易行，可大致判断室早起源部位，缩短心内膜标测的时间，减少病人的痛苦。（1）左室早搏（起源于左室肌部）：基本形态类似完全性右束支阻滞型，QRS波时限≥0.12s、V1呈qR、Rs、RsR’（兔耳型）等，一般R＞R'，V5、V6导联可以是主波向上或主波向下，也可以出现不定型室内阻滞的图形，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V6导联等QRS波呈单相或双相波。（2）左束支早搏（起源于左束支主干）：QRS波呈完全性或不完全性右束支阻滞型。（3）左前分支早搏：QRS波呈完全性或不完全性右束支阻滞伴左后分支阻滞型或电轴右偏图形。（4）左后分支早搏：QRS波呈完全性或不完全性右束支阻滞伴左前分支阻滞型或电轴左偏图形。（5）右室早搏（起源于右室肌部）：QRS波类似于完全性左束支阻滞型，QRS波时限≥0.12s、起自右室心底部的早搏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波呈高大主波向上型；起自于右室心尖部的早搏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波主波向下，电轴显著左偏。有时胸导联均为主波向下，甚至Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V6均呈QS型。来自于右室流出道的室早可出现完全性左束支阻滞型伴正常心电轴的图形，有时称为特发性室早。（6）右束支早搏：QRS波呈完全性或不完全性左束支阻滞型。(7)室间隔早搏：常引起类似于正常的QRS-T波群，时限稍宽（0.09～0.11s）。（8）多源性室早：在同一导联上出现室早的联律间期不等、QRS-T波群形态不一的现象，在同步12导联上可出现各自的定位特征。（9）多形性室早：在同一导联上出现室早的QRS-T波群形态不同、联律间期相等的现象，在同步12导联上可发现室早的起始向量大致相同。（二）宽QRS波心动过速的鉴别诊断：采用12导联同步记录，对宽QRS心动过速进行分析，可以根据12导联上同时点的改变找出P波与QRS-T波群重叠的征象，判断是否存在房室分离；QRS波是否存在特有的定位特征，是否与原有室早相同的现象，判断心动过速的来源，诊断准确率大为提高。如心内膜标测时同步12导联心电图上起搏的QRS波与自发的心动过速图形相符合，则诊断室性心动过速是明确的。新近Brugada提出分步诊断室速的新标准，符合下列1条者即可诊断：（1）胸导联无RS型波。（2）虽胸导联有RS型波，但最长RS间期＞0.10s。（3）有房室分离。（4）V1、V6符合室性心动过速的特征：如为右束支阻滞型，V1呈R、qR、QR或RS型，V6导联R／S＜1；如为左束支阻滞型，V1导联的R波矮胖，时限＞0.03s或RS间期＞0.06s，或V6导联呈qR或RS型。此项标准诊断室速的敏感性为98.7％，特异性为96.5％。（三）室内传导阻滞的诊断：使用多导联、12导联同步心电图可以精确测量QRS时限、R峰时限等参数，减少室内传导阻滞的诊断误差，使诊断标准化。（四）Q-T离散度（Q-Td）：是近年来体表心电图研究的热点，方法学要求在12导联同步记录心电图同一心搏上测量，临床上常作为预测室速和室颤的重要指标之一，一般认为Q-Td＞100ms者，发生室颤的可能性大。（五）P波离散度（Pd）：近来参考Q-Td的应用，有学者提出用P波离散度预测阵发性房颤发生的可能性，方法学同Q-Td要求，测量以最大的P波时限减去最小的P波时限（Pd=Pmax-Pmin）。（六）预激综合征的诊断和旁路定位：12导联同步观察预激波的方向和出现最早的导联，尤其是结合食管心房调搏和同步记录的食管导联心电图，可以比较精确地对显性预激旁路进行定位，为临床心律失常的诊断和治疗提供重要的依据。Lahan等根据体表心电图QRS波起始40ms预激波的特征进行旁路的定位（见表2-1）。表2-1预激综合征的体表心电图分类IⅡⅢaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6右前隔旁＋＋＋±－±＋＋±±＋±＋＋右前＋＋－±－＋±±－±＋±＋±＋＋＋右外侧＋±－－－＋－±±±＋＋＋＋右后＋－－－＋－±＋±＋＋＋＋右后隔旁＋－－－＋＋－±＋＋＋＋＋左后隔旁＋－－－＋－＋＋＋＋＋＋左后＋－－±＋＋－＋＋＋＋＋－±左外侧－＋±±±＋－±±＋＋＋＋－±－±左前－＋±＋－－±＋＋＋＋＋＋＋左前隔旁＋＋－±－±＋±＋＋＋＋＋＋注：+为起始40ms预激波正向；-为起始40ms预激波负向；±为起始40ms预激波在等电位线上。第二节心电图药物试验一、心得安试验【原理】心得安可在拮抗过高交感神经活力基础上降低心肌氧耗，减轻或消除心肌相对缺血缺氧，因而可使心电图上功能性的ST-T改变恢复正常。【适应证】心电图有ST-T变化，疑为植物神经功能紊乱，无禁忌证者。【禁忌证】1．严重器质性心脏病、心衰、严重低血压者。2．窦性心动过缓、心脏传导阻滞者。3．支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾患、肺动脉高压、肺心病者。4．下列情况者慎用：糖尿病患者、孕妇、肝肾功能不全者。【操作方法】1．受试者在试验前10天即停用激素、氯化钾、利尿剂等。2．试验前做常规12导联心电图，然后空腹顿服20毫克心得安，服药后1小时、2小时各做一次心电图。【判断标准】1.阳性标准：服药后异常ST-T改变全部恢复为正常者。提示心脏神经官能症（包括ß高敏状态）可能，用心得安治疗效果较好。2．阴性标准：服药后ST-T与服药前一样，无明显改变。提示可能为缺血所致原发性ST-T改变。心得安试验阳性者，也不能完全排除冠心病可能，因为心得安也可改善缺血。二、阿托品试验【原理】利用阿托品对胆碱能神经的阻滞作用，以除外迷走神经张力过高所致的心动过缓。用于窦性心动过缓的鉴别诊断，可作为诊断病窦综合征的参考。【适应征】有明显而持久的窦性心动过缓者（每分钟＜50次）。【禁忌证】青光眼、前列腺肥大、冠心病及心绞痛，心肌梗死、急性脑血管意外者。【操作方法】1．准备好急救措施，以防阿托品诱发的心绞痛、心律失常、猝死等事件。2．试验前做卧位常规12导联及同步心电图。3．阿托品1～2mg(或0.02～0.03mg/kg）加生理盐水2ml稀释，快速静注后lmin、3min、5min、10min、15min、20min，各描记一次长Ⅱ导联心电图，必要时可观察30min。【诊断标准】1.阳性：静注阿托品后最快心率＜90次／分或出现房颤、界性逸搏而窦性心率反而减低或出现窦性停搏、窦房阻滞者。提示心动过缓可能不是因为迷走神经张力增高，而是病窦综合征引起。2.阴性：静注阿托品后最快心率≥90次/分者。有学者提出：虽心率没超过90次/分，但心率增量超过原心率的25％，亦可认为是阴性结果。本试验有一定的假阴性、假阳性问题，应结合临床及其他检查结果综合判断。第四节心电图运动负荷试验【原理】心电图运动负荷试验（exerciseelectrocardiogramtest）是通过运动给心脏一定的负荷，诱发潜在的心肌缺血表现出来，采用心电图来显示心肌缺血的一种非创伤性诊断方法。活动平板运动试验是最常用的方法，属于多级运动试验，是让受检者在一定的斜度和转速的活动平板上行走，规定在一定的时间里逐级提高一定坡度和/或速度，直至达到预先确定的目标（极限量或次极限量），根据运动前、中、后记录的心电图改变判断是否有心肌缺血或其他的心电心功能异常存在。【临床意义】1．运动负荷试验根据病人心脏对不同程度的运动负荷承受情况，可以定量分析心功能状态，可以诱发潜在的心肌缺血并予以评估，因而可对有不典型胸痛的可疑冠心病患者和无症状的隐性冠心病患者进行冠心病早期诊断。2．对心肌梗死病人可以判断心脏储备力、推测预后、指导康复治疗。3．对心律失常治疗效果的评估。4．对可疑病态窦房结病变协助诊断。5．评估先心病和冠心病外科治疗及介入治疗后的疗效。6．协助制定病人或正常人的运动方案。因而，心电图运动负荷试验在心血管疾病的诊治中具有较大实用价值，与动态心电图监测相互补充，成为临床上常用的检查之一。【适应征】1．可疑冠心病需明确诊断者，如胸痛、胸闷、心悸等需查找病因者。2．冠心病高危人群的早期筛检和诊断。3．已诊断冠心病者，协助判断侵犯血管及分支病变，作为冠状动脉造影前的筛选检查。4．冠心病病人行抗心绞痛药物治疗或冠脉再通治疗（PTCA、冠脉支架、冠脉搭桥等）后的疗效随访或评价冠心病病人的心功能储备力，了解血管再狭窄的可能。5．急性心肌梗死半年后评价梗死后心功能、运动耐量，检出心肌缺血和危险性心律失常、协助制定康复治疗方案。6．早期检出高血压。7．了解和诊断与运动有关的心律失常，也可用于其治疗后的疗效随访。8．心率慢，疑有 SSS可能的病人。9．具有运动能力、需要了解心脏储备能力且已除外禁忌征者。10．飞行员体检或运动员体力状态的鉴定。【禁忌征】（一）绝对禁忌征：1．急性心肌梗死1～2周内。2．已明确的不稳定型心绞痛。3．严重快速和缓慢心律失常，尤其是伴有血液动力学改变或显著症状者。4．严重器质性心脏病者，如急性心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎、风湿热等。5．明确左心室肥厚伴未被控制的心功能不全者。6．严重的主动脉瓣狭窄。7．严重高血压（静息时血压超过160/100mmHg）或低血压（90/60mmHg以下）。8．严重肺部疾患。9．影响运动的非心源性疾病：急性感染、严重代谢性疾病等全身性疾病。10．近期有栓塞性疾病者。11．年老体衰、行动不便或伴有骨骼、关节等疾患不能进行运动测验者。12．安置固定频率的心脏起搏器病人。13．患者不愿合作。（二）相对禁忌征：1．已知有冠状动脉左主干病变者。2．中度狭窄的瓣膜疾病患者。3．明显的高血压或肺动脉高压患者。4．心律失常：心动过速或心动过缓、高度房室传导阻滞、频发室早、预激综合征等。5．已服用洋地黄类药物或有电解质紊乱者（如低血钾症）不宜做此测试，因易出现假阳性结果。6．严重贫血。7．饮酒后或服用镇静剂或雌激素等药物后。8．70岁以上的老人。【操作常规】（一）实验室准备：1．检查仪器应检测和准备完毕，确保其正常运行。2.配备齐全的突发事件的抢救措施，如氧气、心脏除颤仪、急救药品、注射和输液器械等。（二）病人准备：1．由主管医生提出书面运动负荷试验的申请单，提供病人的性别、年龄、病史、体征、临床诊断、相关检查结果（12导联心电图、心脏摄片或心脏超声检查、血脂和血糖等）、服药情况及运动试验目的等。由试验操作医生根据申请单要求，诊视病人，排除严重器质性心脏病、各种急性恢复期疾患及上述各项禁忌证后决定是否可以进行测试。2．对未知冠心病病人，为明确诊断需要，应停用一切抗心绞痛药物及洋地黄制剂3～4个半衰期。对已明确冠心病病人，为了解治疗效果或推测预后，不需停用抗心绞痛药物，以防症状加重。3．试验前病人适当进食，不宜过饱或饥饿。（三）操作方法：1．一般准备：（1）试验时必须有具有一定临床经验的医生在场。运动过程中由专人观察心电监视屏，并定时人工或自动测量血压，观察病人反应。（2）告知病人试验方法，教会病人在平板上行走以及紧急时如何停止运动，有不舒服感觉时应及时告诉医生。2．步骤：（1）开机后，预先设计运动方案，一般采用按年龄计算最大心率的Bruce方案，规定在一定时间内（3分钟）提高一定的坡度和速度作为1级。（2）为病人安放常规心电12导联的电极后，描记运动前卧位、立位、深呼吸（30s）时的12导联心电图，测量血压。（3）开始运动后全程监视12导联心电变化，每3min仪器自动记录一次12导联心电图，自动测血压一次。达到运动终点后描记运动后即刻、2min、4min、6min12导联心电图及测量血压。如果6min时心电图仍未恢复运动前图形，应继续监测至恢复原状（或10min）。（4）运动中密切观察受试者的临床反应，若出现较严重反应，应立即停止运动并及时进行处理或抢救。运动试验可能产生的危及生命的并发症有：急性心肌梗死、急性肺水肿、室颤，严重心律失常有时发生在运动终点后，强调运动停止后必须继续监测数分钟，如发生并发症迹象，立即停止试验并进行急救。（四）运动方案：最常用的方案，为变速变斜率运动（表4-1）。表4-1平板运动试验方案Burce方案（修订的）分级（3min）ⅠⅡⅢⅣⅤⅥⅦ速度（英里/h）1.71.71.72.53.44.25.0斜率（%）051012141618梅脱（mets）1.623456789101112131415161718氧耗ml/kg·min5.671417.521283542495663适用病人安静时有症状的病人疾病恢复期病人静坐时无症状病人生理运动量心功