血液学检验技术 课件 23.项目二十三：血栓与止血检验的临床应用

单元四：出血和血栓性疾病的检验项目二十三：血栓与止血检验的临床应用任务一血栓形成目录项目二十三：血栓与止血检验的临床应用任务二血液流变学及检验任务三血栓与止血筛选试验掌握：血液粘度测定的原理；血栓与止血的筛选实验和临床应用。熟悉：血栓前状态的实验室检查及临床应用；影响血液粘度的因素。了解：血栓的分类及血栓的形成机制；血栓对机体的影响。学习目标项目二十三：血栓与止血检验的临床应用任务一血栓形成项目二十三：血栓与止血检验的临床应用任务一血栓形成一、基础理论（一）血栓分类1.白色血栓主要由血小板和少量纤维蛋白构成。2.混合血栓在结构上可分为头、体、尾三部分，头部由白色血栓形成，体部由红色血栓与白色血栓组成，尾部由红色血栓形成。3.红色血栓主要结构为红细胞、白细胞，多见于血流淤滞的静脉内。4.透明血栓存在于微循环的血管内，又称微血栓，多见于DIC、休克。（二）血栓形成机制1.血管壁损伤当血管壁发生损伤时，通过激活内外源凝血系统，使局部形成纤维蛋白凝块或血栓，破损的内皮细胞可促进血小板的黏附和聚集,其分泌的强烈缩血管物质有利于血栓形成。2.血液成分的改变与血栓形成有关的血液成分及其改变如下：血小板的改变；凝血因子缺乏或增高、激活，促凝物质进入血液循环；生理性抗凝蛋白的减少或分子结构的异常；纤溶活性降低；其他血细胞的作用，如红细胞、白细胞等。任务一血栓形成3.血流因素（1）血液流动的状态与血栓形成密切相关当血流缓慢或停滞时，被激活的凝血因子不能被循环血液稀释，同时不能及时地被单核巨噬细胞清除，生理性抗凝蛋白消耗后得不到补充，使激活的凝血因子和凝血酶在局部浓度增多，从而使淤滞的血液发生凝固。（2）血黏度增高血黏度增高，血流缓慢，有利于血小板黏附和聚集，不利于灌流，造成局部组织缺血，损伤血管内皮，有利于静脉血栓的形成。任务一血栓形成（三）血栓对机体的影响1．阻塞血管动脉血栓阻塞管腔时，可引起局部器官缺血萎缩或缺血性坏死；静脉阻塞未建立有效的侧支循环，引起局部淤血、水肿、出血，甚至坏死。2．栓塞血栓的整体或部分脱落，形成栓子，随血流运行栓塞相应的血管。3．心瓣膜变形心瓣膜血栓机化，可引起瓣膜粘连、变硬和变形等，造成瓣膜狭窄或关闭不全，见于风湿性心内膜炎和亚急性细菌性心内膜炎。4．广泛性出血见于DIC，由于广泛的微血栓形成，导致组织坏死，甚至全身出血和休克。任务一血栓形成（一）血浆血栓烷B2检测【实验原理】ELISA法。固相包被的抗TXB2与待检样本中的TXB2结合，加入酶联二抗及显色剂显色。用标准品制出标准曲线，检测样本的A值与TXB2成正比。【参考区间】（28.2～124.4）ng/L【临床意义】TXB2增高见于血栓性疾病和血栓前状态，如动脉粥样硬化、心肌梗死、肺梗死、糖尿病、高血脂症、妊高症、深静脉血栓、恶性肿瘤、大手术后等。TXB2减低见于先天性血小板花生四烯酸代谢障碍性疾病或服用阿司匹林、磺吡酮、咪唑及其衍生物等药物。任务一血栓形成二、血栓前状态检验（二）凝血酶原片段1+2检测【实验原理】抗人F1+2抗体固相包被，加入受测样品（或标准品），再加入酶标抗体及酶作用底物呈色，颜色深浅与F1+2含量正相关。【参考区间】ELISA法：（0.29～1.05）nmol/L。【临床意义】血浆F1+2反映凝血酶原酶的活性，是凝血酶生成的标志，其含量增高代表FXa增高和凝血活性亢进，以此可判断凝血第二阶段的状况。增高见于血栓前状态和血栓性疾病，如DIC、深静脉血栓形成、肺栓塞、急性白血病、。另外，剧烈运动血浆F1+2也明显升高。减低见于口服抗凝剂，可作为口服抗凝剂的监测指标。任务一血栓形成（三）血浆凝血酶-抗凝血酶复合物检测【实验原理】固相包被的兔抗人凝血酶抗体与受测样品中的凝血酶AT复合物结合，再加入酶标鼠抗人AT与固相上的TAT结合，加入显色底物显色，颜色深浅与TAT含量正相关。【参考区间】ELISA法：（1.0～4.1）μg/L。【临床意义】TAT是血栓前状态十分重要的监测指标，其血浆水平在DIC前期即升高，TAT可作为诊断DIC及Pre-DIC的指标。TAT含量增高代表FXa增高和凝血活性亢进，见于血栓前状态和血栓性疾病，如DIC、急性心肌梗死等。典型DIC明显升高，抗凝治疗有效后，TAT下降。急性心肌梗死接受溶栓治疗后，如血浆TAT水平仍高于6μg/L，有再梗死的可能。任务一血栓形成（四）血浆纤溶酶-α2-抗纤溶酶复合物检测【实验原理】固相化抗纤溶酶原抗体与受检血浆中的纤溶酶原和纤溶酶复合物中的纤溶酶原部分结合，加入酶标抗-α2-抗纤溶酶抗体，它只与已结合在包被抗体上的PAP中的α2-抗纤溶酶部分结合，最后加酶作用底物呈色，其颜色深浅与PAP含量呈正相关。【参考区间】ELISA：（0.12～0.7）mg/L【临床意义】PAP增高见于血栓前状态和血栓性疾病，如急性心肌梗死、脑梗死、脑血栓形成、深静脉血栓形成、肾病综合症等。PAP增高与DIC的发展平行，PAP降低与DIC的缓解相关。任务一血栓形成任务二血液流变学及其检验项目二十三：血栓与止血检验的临床应用（一）血液流动性和黏滞性血液流变学是研究血液的流动性和黏滞性、红细胞和血小板的聚集性、血浆的流动性、血液和血浆的黏滞性等方面的一门分支科学，在血管疾病中有重要意义。血液的流动性和黏滞性是血液的基本物理特性，它决定血液沿着血管不停地流动，以保证人体各器官的血液供应，是各个器官和组织保持正常生理功能的重要因素。

任务二血液流变学及其检验一、基础理论（二）影响血液黏度的因素影响血液黏度的因素很多，主要有以下几个方面：1．心脏的泵力血液是一种含有悬浮固体的复杂混合液体，在流变学上称“非牛顿流体”，这种流体的黏度，除本身的性质外，与驱动流体运动的压力有关。因此，血液在血管内流动的黏度随心脏泵力的增加而减少。2．血管的状态血液的黏度与流经血管的状态密切相关。通常血管的管径越大，管壁的“光洁度”越高，血液黏度越低。任务二血液流变学及其检验3．血液的状态①血细胞比容：若血细胞比容超过45%，其微小变化可引起血液黏度明显增高；②红细胞变形性：在小血管中、高切应力时，血液的流动性主要取决于红细胞的变形性，变形能力降低可引起血液黏度升高；③红细胞聚集性：在红细胞数量、大小和形状不变的条件下，红细胞处于分散状态的血液显示较低的黏性，而红细胞处于聚集状态的血液显示较高的黏性。反映红细胞聚集性的主要指标有血沉和低切比黏度；④血浆黏度：血浆作为红细胞悬浮介质，对血液黏度有影响。血浆黏度大，全血黏度增大。任务二血液流变学及其检验（一）全血黏度的测定【实验原理】1.圆筒式黏度计检测法2.锥板式黏度计检测法【参考区间】旋转式黏度计法 男性230sˉ¹时为（4.53±0.46）mPa•s；11.5sˉ¹时为（9.31±1.48）mPa•s。女性230sˉ¹时为（4.22±0.41）mPa•s；11.5sˉ¹时为（8.37±1.22）mPa•s。二、血液流变学检验任务二血液流变学及其检验【临床意义】血液黏度增高见于：1.血浆蛋白异常：如巨球蛋白血症、多发性骨髓瘤、先天性高纤维蛋白血症等，由于血浆中蛋白的含量异常增高，使血浆粘度增高，进而使全血粘度增高。2.红细胞数量增多：原发性或继发性真性红细胞增多症、肺心病、白血病、高原环境、长期缺氧等造成红细胞增多的疾病，均可伴有血液粘度的增高。3.红细胞质异常：如红细胞聚集性增加、膜的流动性和稳定性下降等可使得血液在流动时阻力增加，属此类型血液粘度增高最典型的疾病为心肌梗塞、冠心病。4.其他疾病：如雷诺征、高脂血症、肿瘤等。任务二血液流变学及其检验血液黏度降低见于：

1.病理性低血粘度：主要是几种出血性疾病引起，如出血性脑中风、上消化道出血、鼻出血、功能性子宫出血等。另外，尚有一些疾病，如各种贫血症、尿毒症、肝硬化腹水症、急性肝炎等，也表现有低血粘度，但这类血液粘度降低与出血无关，而与慢性消耗性病理过程有关。2.生理性低血粘综合征：这一类型的特点是血液粘度的降低出现于人体正常生理过程的某一阶段。例如，妇女在月经期以及妊娠期所见的血液粘度低下均属于此类型。

全血粘度减低还见于各种贫血、大失血等。任务二血液流变学及其检验（二）血浆黏度的测定【实验原理】根据哈根-泊肃叶定律，在一定体积、压差、毛细管管径条件下，液体黏度与流过一定毛细管管长所需的时间成正比。实际测量时，分别测定纯水和血浆通过黏度计毛细管所用的时间TW和TP，已知纯水的黏度为μw，可按公式（μp=Tp×μw/Tw）计算血浆黏度（μp）。【参考区间】男性（1.76±0.04）mPa•s；女性（1.78±0.06）mPa•s。任务二血液流变学及其检验【临床意义】其增高最典型疾病有巨球蛋白血症、多发性骨髓瘤、高脂血症、球蛋白增多症、高血压等。球蛋白增多型（慢性肝炎、肝硬化、肺心病等）以及核酸增多型（急性白血病等）临床血浆粘度增高可见于遗传性球型红细胞增多症、一些缺血性心脑血管病、糖尿病、巨球蛋白血症等。任务二血液流变学及其检验（三）全血还原粘度的测定【参考区间】低切11.02-19.84

中切6.25-10.51

高切4.63-8.26【临床意义】

1.若全血粘度和全血还原粘度都增高，说明血液粘度大，而且与红细胞自身流变性质变化有关，有参考意义。2.若全血粘度高全血还原粘度正常，说明HCT高（血液稠）而引起血液粘度大，但RBC自身流变性质并无异常。3.若全血粘度正常而全血还原粘度高，说明HCT低（血液稀）但RBC自身的流边性质异常（对粘度贡献过大），说明全血粘度还是高，也有参考意义。4.若全血粘度和全血还原粘度都正常，说明血液粘度正常。任务二血液流变学及其检验（四）红细胞聚集性测定【实验原理】红细胞沉降率在一定程度上反映红细胞的聚集性，但受血细胞比容、血浆黏度、红细胞表面电荷、温度以及血浆与细胞之间密度差等因素的影响。【参考区间】K值为53±20。

【临床意义】低切变率下红细胞的聚集使血液黏度升高，其升高程度与聚集程度呈正相关。

引起红细胞聚集的因素包括：①某些病理原因使红细胞表面产生黏性物质；②红细胞表面电荷的减少或消失；③某种物质分子的媒介作用，使红细胞结合发生聚集；④红细胞膜的性质发生变化；⑤介于红细胞之间的长链高分子，如纤维蛋白原、凝血酶原、高分子右旋糖酐、羟基纤维素、聚乙烯氮环等，都能使红细胞发生强烈的聚集。任务二血液流变学及其检验任务三血栓与止血筛选试验项目二十三：血栓与止血检验的临床应用

血栓与止血（thrombosisandhemostasis）是机体出血、血液凝固和血液凝固调节的动态平衡的过程。若止血、血液凝固活性增强或血液凝固调节机制活性减弱，将会导致血栓前状态（pre—thromboticstate）或血栓形成（thrombosis）；相反，便会致低凝状态（hypocoagulablestate）或出血倾向（hemorrhagia）。筛选试验：一期止血缺陷的筛选试验有血小板计数（PLT）、出血时间（BT）；二期止血缺陷的筛选试验凝血酶原时间（PT）、活化的部分凝血活酶时间（APTT）等；纤溶亢进的筛选试验有纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）和D-二聚体（D-D）检测等。任务三血栓与止血筛选试验一、一期止血缺陷筛选试验1.BT和PLT均正常除健康人外，多数是由于单纯血管壁通透性和（或）脆性增加所致的血管性紫癜，如过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症和单纯性紫癜等。2.BT延长和PLT减少多数是由于血小板数量减少所引起的血小板减少性紫癜，如原发性和继发性血小板减少症。任务三血栓与止血筛选试验3.BT延长和PLT正常多数是由于血小板功能异常或某些凝血因子缺乏所引起的出血性疾病，如遗传性、获得性血小板功能异常症或血管性血友病（vWD）、低（无）纤维蛋白原血症。其中vWD患者通常在口服阿司匹林后出现BT延长（阿司匹林耐量试验阳性）。4.BT延长和PLT增多常见于原发性和继发性（反应性）血小板增多症。任务三血栓与止血筛选试验任务三血栓与止血筛选试验1.APTT和PT均正常见于健康人或血栓与止血改变处于代偿阶段，若临床有较明