图文详解髋臼骨折七大手术入路

图文详解髋臼骨折七大手术入路目录1髂腹股沟入路2Kocher-Langenbeck入路3改良Stoppa入路4前后联合入路5腹直肌旁入路6髂骨股骨入路7放射状入路一、髂腹股沟入路手术步骤：患者仰卧位，切口起自髂嵴前2/3交界处，沿髂前上棘，横过下腹部，止于耻骨联合上方3cm(图1)。图1髂腹股沟入路，皮肤切口在髂前上棘下方3cm稍内侧处游离并保护股外侧皮神经。沿切口切开腹肌和髂肌在髂嵴上的起点，将髂肌从髂骨内板处做骨膜下剥离，显露髂窝、骶髂关节前方和真骨盆上缘。在下方切口段切开浅筋膜、腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘前方筋膜，达腹股沟管浅环上方1cm，显露腹股沟管(图2)，分离出精索或圆韧带及髂腹股沟神经，用第1根橡皮条牵开(图3)。图2髂腹股沟入路，显露腹股沟管前壁，切开腹外斜肌腱膜图3髂腹股沟入路，切开腹外斜肌腱膜，显露腹内斜肌、联合肌腱，皮条牵开精索沿腹股沟韧带方向小心切开腹股沟韧带，保持它有1mm韧带附着于腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜。注意不要损伤腹股沟韧带下股外侧皮神经、股神经和髂外血管。在腹股沟韧带上松解腹内斜肌和腹横肌的共同起点后(图4)，即可进入腰大肌鞘。图4髂腹股沟入路，切开腹直肌、腹横筋膜及联合肌腱在精索的后内侧切开腹内斜肌和腹横肌的联合肌腱(图5)，进入Retzius耻骨后间隙。图5髂腹股沟入路，切开腹直肌、联合肌腱、腹横筋膜及腹横肌将髂外血管及淋巴管从髂耻弓上钝性分离并向内侧牵开，将髂耻弓从髂腰肌上分开，牵出剪开髂耻隆起。继续在髂腰肌下向外侧方游离，直至髂腰肌与骨盆边缘完全游离(图6)。图6髂腹股沟入路，游离并牵开髂腰肌，显露髂窝用第2根橡皮条将下方的髂腰肌、股神经及股外侧皮神经牵开。将髂腰肌及股神经向内侧牵开，在骨膜下剥离闭孔内肌至髋骨的四边板，剥离时避免损伤髂内血管和臀上、下及阴部内血管。用手指从外向内钝性分开髂外血管及淋巴管。将第3根橡皮条包绕髂外血管及淋巴管。游离髂外血管时不要将髂外动脉和静脉分别游离并将血管周围游离干净。持续导尿减少膀胱损伤几率。若合并骨盆前环损伤可能需要做耻骨联合固定，对侧腹直肌部分离断。髂腹股沟入路可通过四个解剖窗到达髋臼的前柱，分别为:外侧窗，即髂腰肌的外侧;中间窗，即髂腰肌/股神经和髂外血管之间;内侧窗，即髂外血管与精索之间;正中窗，即精索内侧(图7)。图7髂腹股沟入路，可以到达髋臼前柱的四个解剖窗对于前柱骨折，首先从髂骨内侧复位固定髂嵴、髂骨段骨折，包括纠正旋转移位，恢复髂窝的正常轮廓。如果髂骨内侧复位满意，则髂骨外侧和髋臼面骨折复位也必然满意。高位骨折可采用2枚接骨板固定，其中1枚接骨板固定于髂嵴上缘或内缘，另1枚接骨板预弯后沿髂耻嵴固定;低位骨折用1枚接骨板沿髂耻嵴固定，应避免螺钉进入关节腔。记忆卡片>>Judet-Letournel分型在“柱”的基础上根据骨折的部位及形态将髋臼骨折分为两类：简单骨折和复杂骨折。简单骨折：指骼单一壁或柱的部分或全部骨折前柱骨折（3%~5%）前壁骨折（1%~2%）后柱骨折（3%~5%）后壁骨折（25%）横行骨折（5%~19%，并不是简单骨折，因为其相对简单的几何形状而被归为简单骨折）复杂骨折：指含有两种以上单一骨折的髋臼骨折T型骨折（7%）后柱和后壁骨折（3%~4%）横行和后壁骨折（20%）前柱和后半横行骨折（7%）双柱骨折（23%）a.前柱骨折；b.前壁骨折；c.后柱骨折；d.后壁骨折；e.横行骨折；f.T型骨折；g.后柱和后壁骨折；h.横行和后壁骨折；i.前柱和后半横行骨折；j.双柱骨折。对于前方移位的横行骨折，在髂前上棘和下方耻骨处各钻1枚螺钉，外露螺帽及其根部，安装复位钳，牵开分离骨折断端。远折段向内上方移位系此型骨折的特点，故此在牵开分离骨断端后，复位钳应以近侧螺钉为支点，将远折段向外侧复位，然后按低位前柱骨折用接骨板固定。对于后柱骨折，应在前柱骨折复位固定完成后进行复位固定，多数双柱骨折，其后柱常在前柱复位后而自然复位。这与其关节囊完整，前柱复位时产生的关节囊的牵张力有关。如后柱仍有轻度移位，可用骨膜剥离器撬拨复位，固定可用2枚松质骨螺钉分别从髂窝后缘和髂耻嵴固定。对于前柱合并后半横行和T形骨折所伴随的后柱骨折，因关节囊不完整，后柱骨折常不随前柱复位而复位，此时应进一步手法复位，如果无法纠正，可前后联合入路进行手术。关闭手术切口之前可在Retzius间隙、四方体表面及髂骨内窝放置引流。腹直肌若被剥离或撕裂，需要将其重新修复。用不可吸收缝线将联合肌腱缝合到腹股沟韧带上，从而修复腹股沟管的底部。术中注意修补腹外斜肌腱膜和腹股沟管外环以及腹股沟管顶部。适应证：髋臼前柱前壁以及前方移位为主的横行骨折T形骨折前柱伴后半横行骨折双柱骨折前后联合入路的前路部分。优点：术中不必切开关节囊，较好地保护了股骨头血运;术中不必剥离臀肌，异位骨化的发生率较低，术后关节肌肉功能恢复较快。缺点：不能直视关节面，对于骨折的复位及固定技术要求较高；手术切口部位的解剖较为复杂，手术难度较大，容易造成一些手术并发症，如股静脉、股动脉、股神经损伤，腹股沟管损伤，淋巴管损伤等；当存在腹部膨胀、肠梗阻或其他可导致腹部僵硬的病变时，不能采用此入路。二、Kocher-Langenbeck入路手术步骤：可取侧卧位或俯卧位。对于简单的髋臼骨折可采用侧卧位，而对于复杂的髋臼骨折采用俯卧位更为有利，俯卧位时，股骨头处于降低的位置，重力的作用更有利于骨折的暴露与复位，通过股骨髁上牵引使术中膝关节保持90°屈曲，这样可以使坐骨神经处于放松状态，从而降低了术中坐骨神经损伤的风险。术中C形臂机透视可以评估骨折复位以及内固定的位置，应在消毒及铺无菌单之前采用C形臂机透视髋关节区域，以保证术中足够的透视视野。术前用标记笔标出所有骨性标志，包括髂后上棘，股骨大转子及股骨干。在股骨大粗隆上切开皮肤，向近侧延伸切口至距离髂后上棘约8cm处，远端沿股骨干延伸约8cm。沿皮肤切口切开皮下脂肪，沿臀大肌纤维方向切开臀大肌筋膜，沿股骨干轴线切开阔筋膜，轻柔地钝性分离臀大肌。注意保护臀下神经支配臀大肌前上部分的分支，避免肌肉损伤性失神经支配。仔细辨别股方肌上面的坐骨神经并加以保护，旋股内侧动脉的升支位于股方肌孔下。于股骨大粗隆止点1.5cm以上的位置离断短外旋肌群(梨状肌、闭孔内肌、上孖肌、下孖肌)，向内翻转进一步保护坐骨神经，暴露坐骨大切迹和小切迹(图8)。图8K-L入路，离断短外旋肌群，注意保护股方肌上的坐骨神经保留股方肌的完整可以保护旋股内侧动脉的升支。臀大肌在股骨上的腱性止点可以切开以增加暴露。然后将臀中肌与臀小肌从髂骨后外侧骨膜下剥离。于坐骨大切迹出口处辨明并保护臀上神经、血管。此时可以暴露髋臼的前柱及后柱。对于累及臼顶的高位横行骨折或T形骨折，有时需要作股骨大转子截骨来获得髋臼上方负重区的暴露(图9)。图9K-L入路，股骨大转子截骨术中先复位后柱骨折，可借助螺钉复位技术或Schanz针辅助复位，后柱复位后临时固定，术中触摸四边体表面及骨盆入口缘判断前柱复位情况。术中也可通过放射透视判断骨折的复位。骨折复位后，后柱用接骨板螺钉固定，一般采用3.5mm系列螺钉。前柱骨折的固定可以在髋臼顶部近端，透视下经皮长螺钉固定。后柱复位固定后，再复位固定后壁骨折。如后壁存在边缘压缩，需将关节面复位，关节软骨下方缺损区从大粗隆或髂后上棘取骨植骨。复位后壁时注意保护后壁边缘软组织，后壁完全游离可能会出现后壁坏死或骨折不愈合可能。关闭伤口时将所有切断肌腱重新修补至其正常的止点处，术中需再次确认坐骨神经的完整性，透视确认髋臼骨折复位及固定情况，特别是确认螺钉是否进入关节腔内。适应证：后柱、后壁骨折以后方移位为主的横行、T形骨折前后联合入路的后路部分优点:手术入路解剖清晰，术中可以通过切开或经撕裂的关节囊直视髋臼关节面，有助于骨折复位，清除关节内碎片，处理股骨头骨折。缺点:对前柱暴露有限，术中易损伤坐骨神经、臀上神经血管束、旋股内侧动脉，术后下肢外展肌力受影响，异位骨化的发生率较高。三、改良Stoppa入路手术步骤:全身麻醉后平卧于透光手术台上，骨盆以及患侧下肢常规消毒及铺巾，患者肢体可以自由屈髋、屈膝。切口为横行，位于耻骨上2cm，长度为8～10cm(图10)。图10耻骨上2横指做一横行(微弧形)切口沿腹白线切开腹直肌，将其向两侧牵开(图11)，保留止点，将患侧腹直肌切断。图11沿腹白线纵行分开腹直肌术中注意保护膀胱，于腹膜外间隙进行钝性分离。由于此间隙常聚集较多积血，所以可用纱布包裹手指进行钝性分离显露。在腹直肌、髂腰肌、髂血管及股神经等组织深面放置拉钩，将上述组织牵向前方及外侧，显露耻骨联合及耻骨上支。此时应充分屈髋、屈膝，以减轻上述组织的张力，降低对神经、血管损伤的可能。显露冠状吻合血管将其结扎切断(图12)后，进一步向后做骨膜下剥离，显露真骨盆入口(髂耻线)、髋臼内壁(四边体)、髋臼后柱及大切迹至骶髂关节处。图12结扎冠状血管吻合支由于闭孔血管、神经及腰骶干血管位于手术野的深部，所以放置拉钩时应考虑牵开张力的大小，以免损伤血管、神经(图13)。图13将髂血管牵向外侧，闭孔血管牵向内侧，显露四边体在显露坐骨棘及四边体深部时，不可避免地会对闭孔神经产生牵拉，应加以注意。仔细辨认骨折、除血肿及肉芽组织，用骨盆复位钳将骨折复位(图14)，或者用带圆球的顶棒从内向外推挤向内移位的骨折块使其复位。图14利用骨盆复位钳将骨折复位必要时，可在股骨大转子钻入Schanz钉，向外侧以及远端牵引复位，或用骨折复位钩勾住移位的坐骨大切迹，向前、外方牵拉使其复位。根据放置便利性，接骨板或放置于沿真骨盆入口的髂耻线的浅面(图15)，或放置在髂耻线的内侧面(图16)。不管采用哪种接骨板放置方法，在置入螺钉时均应进行术中透视，避免内植物进入关节腔。另外，由于大切迹处骨折紧密，所以可在此放置接骨板。图15沿骨盆髂耻线浅面放置接骨板图16沿骨盆髂耻线内侧面放置接骨板对于双柱骨折，尤其是高位前柱骨折或伴骨盆环骨折，应附加外侧切口(相当于髂腹股沟入路的外侧窗)。通过附加的外侧入路行骨盆环或高位前柱骨折的复位与内固定，以及置入沿髂耻线放置的接骨板和螺钉。采用改良髂股入路作为外侧附加切口，在髂前上棘做2.5cm×2cm×1cm截骨，将截骨块连同腹股沟韧带以及缝匠肌牵向内侧(图17)，向内侧牵开髂腰肌后，可以良好地显露髂骨窝、髋臼前柱及前壁。图17做髂前上棘截骨，将截骨块连同腹股沟韧带及缝匠肌牵向内侧手术结束后常规放置引流管，修复股直肌附着，间断缝合股直肌鞘，按层缝合切口各层。适应证：前柱或前壁骨折横行骨折T形骨折双柱骨折或前柱伴后半横行骨折或前壁骨折某些合并骨盆环骨折的患者优点:操作相对简单，不需要暴露、打开腹股沟管;不需要游离髂血管，减少血管损伤、血栓形成和淋巴水肿等并发症;可以直视耻骨体至骶髂关节之间的区域;可以直视所谓“死亡之冠”的冠状吻合血管，减少术中出血;可以直视四边体和后柱骨折，方便骨折复位与固定;可以减少异位骨化发生率，有利于术后关节功能恢复。缺点:术中不能直视后方结构；不能用于坐骨支持带粉碎、骨折超过3周、单纯的后方结构骨折；不适于腹部膨胀、肠梗阻或其他可导致腹部僵硬病变的情况。四、前后联合入路Routt和Swiontkowski于1990年首次提出经髂腹股沟和K-L前后联合入路治疗复杂髋臼骨折，认为是治疗髋臼双柱骨折的最佳选择。手术要点：患者取侧卧位，前后术区同时消毒，因此，又将此体位称为“漂浮体位”。髋臼骨折行后路手术时，患者应屈膝关节、伸髋关节，以放松坐骨神经。术中向后上方暴露时应注意勿伤及坐骨大切迹处的臀上血管及神经。前路手术时应屈膝、屈髋关节，以放松股神经、股血管，显露股血管时动作应轻柔，用手指在骨膜下钝性分离，尽量不打开血管鞘，不游离血管束，不分离太多软组织，不过多牵拉神经，以免损伤股血管，并预防血栓形成，术中及术后应检查股动脉搏动。适应证：移位的骨折累及髋臼的两个柱，骨折块移位超过3mm，就可以使用联合入路。优点:手术可以在直视下操作，为解剖复位提供良好的暴露，减少了扩展入路带来的肌肉损伤、异位骨化、关节障碍等并发症。缺点:不能通过一个手术切口观察到骨折全貌；手术时间较长，感染率高，容易出现神经损伤。五、腹直肌旁入路手术步骤:麻醉满意后，仰卧位，于脐与髂前上棘连线中外1/3为始点向内下弧形达位于髂前上棘与耻骨联合连线中内1/3，逐层切开达深筋膜，显露腹直肌前鞘、腹外斜肌、腹股沟浅环及其内容物，小心保护切口周围重要组织结构，于弓状线以上沿腹直肌外侧切开各层腹肌，牵开腹膜、盆腔组织及髂腰肌、血管神经，显露骶髂关节至耻骨联合整个半骨盆环。根据手术需要显露相应骨折部位，进行复位内固定。根据Keel等的描述,此入路一共提供5个窗口：窗口1：位于髂嵴及髂腰肌之间，取髂嵴及髂腰肌间隙，冋外侧牵玕皮肤，冋内侧牵开髂腰肌可以显露髂嵴及髂骨翼內侧面髂窝；窗口2：位于髂腰肌及髂外血管束之间，向内侧牵开血管束可以显露后部的骶髂关节，向外牵开髂腰肌可以显露耻骨上支起点、髂耻隆起;窗口3：位于髂外血管束及输精管(或子宫圆韧带)之间，牵开两者后可以显露耻骨支、髂耻隆起及骨盆边缘；窗口4：位于输精管(或子宫圆韧带)的内侧，向外牵开后可以显露耻骨体及耻骨联合；窗口5：位置与窗口3类似，但位于真骨盆深面，牵开后可以显露四边体及坐骨棘，可于内侧进行钢板放置。适应证：前壁骨折低位或者中段的前柱骨折横行骨折T型骨折前柱伴后半横行骨折双柱骨折对于高位的前柱骨折常常需要联合髂嵴上的小切口或者充分利用腹直肌旁切口的第一窗对于后壁、后柱、横行伴后壁骨折常常需要联合K-L入路完