外科护理（第3版）课件 第十六章 腹部损伤病人的护理

外科护理SurgicalNursing第十六章腹部损伤病人的护理发病率：是常见的外科急症。平时占创伤0.4~1.8%，战时约50%；死亡率：约10%；死亡原因：多伴有严重的腹内脏器损伤实质脏器或大血管损伤→大出血空腔脏器损伤破裂→严重腹腔感染早期、正确的诊断和及时、合理的处理是降低腹部损伤病人死亡的关键流行病学钝器伤（高处坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等）—多引起闭合性损伤；锐器伤（利器如刀刺等）—引起开放性损伤；火器伤—多见于战时。常见的受损内脏在开放性损伤中依次为：肝、小肠、胃、结肠、大血管等在闭合性损伤中依次为：脾、肾、小肠、肝、肠系膜等胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发生率低。分类按伤型分类：开放性和闭合性两类；穿透伤

开放性

非穿透伤

闭合性—无伤口，合并内脏伤时后果严重，易漏诊或误诊盲管伤贯通伤分类无内脏伤：多无全身及消化道症状闭合伤：伤处疼痛、肿胀、瘀斑开放伤：有伤口有内脏伤：多有明显的临床表现如内出血或腹膜炎的表现临床表现实质脏器伤：肝、脾、胰、肾等。以腹腔内出血为主要表现1.症状腹痛：多呈持续性，一般不剧烈。有时伴有肩背部放射痛（肝脾）失血性休克：病人面色苍白、脉搏加快、细弱、脉压变小，严重时血压不稳定甚至休克2.体征腹肌紧张程度及压痛、反跳痛不严重，但可伴有明显腹胀和移动性浊音实质脏器损伤空腔脏器伤：胃、肠、胆道、膀胱等损伤以弥漫性腹膜炎为主要表现1.症状：持续性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐，稍后出现体温升高、脉快、呼吸急促等全身性感染的表现，严重者可发生感染性休克。常伴有不同程度的出血，如呕血、鲜红色血便等2.体征：有典型腹膜刺激征，其程度与空腔脏器内容物不同有关，通常是胃液、胆汁、胰液刺激性最强，肠液次之。腹腔内游离气体可致肝浊音界缩小，肠鸣音减弱或消失及腹胀等。腹膜后十二指肠破裂有时可出现睾丸疼痛、阴囊血肿或阴茎异常勃起空腔脏器损伤关键问题：是否有内脏损伤诊断思路：腹部有无损伤？有无内脏损伤？哪类脏器损伤？哪个脏器损伤？有无剖腹探查指征？病情评估1.受伤情况：

暴力程度、性质、作用部位及伤后的病情发展等；2.重点观察基本生命体征：

血压、脉率、呼吸、体温的测定，有无休克征象有无内脏损伤（1）重点在腹部直接受暴力作用的部位。反复对比检查

穿透伤：伤口有腹腔内组织突出或有血液、胃肠内容物等流出探查伤道：确定腹膜有无穿破、确定有无内脏损伤对疑有内脏伤者应及时剖腹探查非穿透伤：不能完全排除内脏伤的可能闭合性伤：诊断难度较大，无论在初诊或治疗中观察到有内脏损伤的表现，均应及早行剖腹探查术。多有内出血、腹膜炎、休克三大表现特别注意有无腹膜刺激征、肝浊音界、移动性浊音、肠鸣音变化及直肠指检有无内脏损伤血常规血、尿淀粉酶尿常规实验室检查①早期即有休克，并逐渐加重②持续剧烈的腹痛、范围继续扩大并伴恶心呕吐③有明显的腹膜刺激征④有气腹征⑤有移动性浊音⑥有便血、呕血、血尿⑦直肠指检时直肠前壁压痛、波动感或指套染血考虑腹腔脏器损伤关键问题：是否内脏损伤。诊断思路：腹部有无损伤？有无内脏损伤？哪类脏器损伤？哪个脏器损伤？有无剖腹探查指征？病情评估中空性与实质性器官损伤的鉴别

中空性器官破裂实质性器官破裂临床特征以急性腹膜炎为主以急性内出血(休克)为主腹部叩诊肝浊音界缩小或消失移动性浊音血常规白细胞计数增多红细胞计数减少中性粒细胞增多血红蛋白值下降X线、B超腹腔内积气等腹腔积液及肝、脾破裂有关征象腹腔穿刺可见混浊液体、可见不凝固血液胃肠内容物等①腹痛程度：胃、十二指肠、胆囊、胰腺、小肠、结肠、感染、出血递减②腹痛与腹膜刺激征最严重部位是受伤脏器所在③膈肌刺激征者示上腹部脏器伤④暴力直接作用部位与受伤脏器一致⑤低位肋骨骨折多伴肝、脾损伤⑥排尿困难、血尿和会阴部痛者，多有泌尿系损伤关键问题：是否内脏损伤。诊断思路：腹部有无损伤？有无内脏损伤？哪类脏器损伤？哪个脏器损伤？有无剖腹探查指征？是否有多发伤哪个脏器损伤①实验室检查：血分析、尿分析、血和尿淀粉酶测定；②X线：胸腹部检查，气腹征、膈肌抬高；③B超：对实质性脏器、血肿和腹腔积液灵敏；④CT、MRI诊断有困难怎么办诊断阳性率可达90%以上。诊断性腹腔穿刺：病人向穿刺侧卧位，在局部麻醉下，选择脐和髂前上棘连线的中外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处作为穿刺点，缓慢进针，刺穿腹膜注意：穿刺阴性时，不能排除内脏损伤的可能，应继续严密观察，必要时重复穿刺或改行腹腔灌洗。诊断性腹腔灌洗术：在腹中线上取穿刺点，腹腔穿刺成功后向腹内缓慢灌入500~1000ml生理盐水诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗符合以下任何一项者，为阳性结果1.肉眼见灌洗液为血性、含胆汁、为肠内容物或证明是尿液2.显微镜下，红细胞计数超过100×109/L或白细胞计数超过0.5×109/L3.淀粉酶超过100（Somogyi）4.涂片发现细菌①全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温、白细胞计数上升或红细胞计数进行性下降者②腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者③肠鸣音逐渐减弱、消失或腹部逐渐膨隆④膈下游离气体、肝浊音界缩小或消失，或出现移动性浊音⑤腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物等⑥直肠指检有明显触痛剖腹探查术指征一、现场急救首先处理危及生命的因素：如窒息、心跳骤停、开放性气胸和大出血等开放性腹部损伤时及时止血并用干净的纱布、毛巾、被单等包扎腹部伤口并固定对已脱出的肠管，用消毒或清洁器皿或用温开水浸湿的干净纱布覆盖保护，适当包扎后送医院抢救切忌将脱出的内脏器官强行回纳腹腔，以免加重腹腔污染现场急救二、非手术治疗：１.适应证：（1）暂无法确诊是否内脏损伤（2）诊断明确，为轻度实质性内脏损伤，生命体征平稳。（3）血流动力学稳定、收缩压在90mmHg以上、心率低于100次/分（4）无腹膜炎体征（5）未发现其他脏器的合并伤２.观察内容：

生命体征、腹部情况、实验室检查、Ｂ超、ＣＴ、腹腔穿刺３.注意事项：（１）不随便搬动伤者，（２）不注射止痛剂（诊断明确者除外）４.治疗措施

（１）输血补液（２）抗生素（３）禁食、胃肠减压（４）营养支持（5）镇痛治疗（一）休息和体位绝对卧床休息，大小便不离床；如病人腹部剧痛、面色苍白、恶心呕吐、出冷汗，应让其平卧屈膝，以使腹部肌肉松弛，减轻疼痛；若病情稳定，可取半卧位。（二）病情观察1.生命体征的变化2.腹部检查：每30分钟检查一次3.血常规：疑有腹腔内出血者，每30-60分钟检查一次，动态了解红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白和血细胞压积的变化，以判断腹腔内有无活动性出血4.其他：必要时复查B超等非手术治疗病人的护理/术前护理（三）禁食和灌肠：因腹部损伤病人可能有胃肠道穿孔或肠麻痹，故诊断未明确前应绝对禁食、禁水和禁灌肠（四）胃肠减压：对怀疑有空腔脏器损伤的病人，应尽早行胃肠减压，以减少胃肠内容物漏出，减轻腹痛（五）输液和饮食（六）应用抗生素（七）心理护理（八）完善术前准备：交叉配血；留置胃管、尿管；补充血容量，血容量严重不足的病人，在严密监测中心静脉压的前提下，可在15分钟内输入液体1000-2000ml（九）止痛：不注射止痛剂（诊断明确者除外），以免掩盖病情对已确定腹腔内脏器破裂者应及时手术治疗对非手术治疗经观察仍不能排除腹内脏器损伤者行剖腹探查术

手术治疗1.体位：半卧位2.观察病情3.禁食、胃肠减压4.静脉输液与用药5.鼓励病人早期活动6.做好腹腔引流管的护理7.并发症的观察与护理术后护理腹腔内脏器损伤后的主要并发症是损伤部位的再出血和腹腔内感染和脓肿形成。（1）内出血：①体位②观察：生命体征、腹痛。若病人腹痛缓解后又突然加剧，同时出现烦躁、面色苍白、肢体温度下降、呼吸脉搏增快、血压不稳或下降等表现；腹腔引流管间断或持续引流出鲜红色血液；血红蛋白和血细胞比容降低等，常提示腹腔内有活动性出血。③迅速扩容及抗休克并发症的预防与护理（2）腹腔脓肿：术后数日，病人体温持续不退或下降后又升高，伴有腹胀、腹痛、呃逆、直肠或膀胱刺激症状，白细胞计数和中性粒细胞计数明显升高，多提示有腹腔脓肿形成。①体位：病人生命体征平稳后取半卧位，以尽量让残留液体流入盆腔，避免膈下脓肿形成。②观察：体温、血常规、局部腹痛、腹胀、呃逆、直肠或膀胱刺激症状；引流液③防治感染：抗菌药物；穿刺抽脓或切开引流；支持治疗等。并发症的预防与护理李先生，18岁，被2吨重的龙门架击伤左胸部诉胸闷、上腹部疼痛、咯血检查：P120次/分，BP80/60mmHg。腹部膨隆，全腹有压痛、反跳痛、腹肌紧张。腹腔穿刺抽出不凝固血液疑为肝破裂、失血性休克，紧急行剖腹探查术。进腹后吸出积血3000ml，见肝右叶有一20×3cm破口，肝清创、止血，缝合中见血色变紫，心跳骤停。纱布压迫止血后经膈下心脏按摩后心跳恢复。立即做肝脏缝合后关腹