外科护理（第3版）课件 第二十三章 门静脉高压外科治疗病人的护理

外科护理SurgicalNursing第二十三章门静脉高压病人的护理癌细胞什么是门静脉高压？门静脉正常压力为13～24cmH2O，平均值为18cmH2O。门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血液淤滞以及门静脉及其分支压力增高，持续超过24cmH2O时，导致脾肿大伴脾功能亢进、食管胃底静脉曲张破裂大出血、腹水等一系列临床症状的疾病，称门静脉高压症病因与分类01肝前型：发病率<5%门静脉分叉之前门静脉主要主干及其主要属支血流受阻。肝外门静脉先天性畸形、血栓形成和外在压迫0203肝内型：发病率占90%根据血流受阻部位又分为窦前型、窦型和窦后型。窦型和窦后型最常见，我国以肝炎后肝硬化为最常见原因，西方国家以酒精性肝硬化为主要病因。窦前型多由血吸虫病引起肝后型：占1%常因肝静脉流出道（包括肝静脉、下腔静脉甚至右心）被阻塞所致，如巴德-吉亚利综合征（Budd-Chiarisyndrome)、缩窄性心包炎、严重右心衰等病理门静脉血流受阻后，首先出现充血性脾肿大。可见脾窦扩张，脾内纤维组织增生、单核-吞噬细胞增生和吞噬红细胞现象除脾肿大外，还有外周血细胞减少，最常见是白细胞和血小板减少，称为脾功能亢进1．脾大、

脾功能亢进病理2．静脉交通支扩张肝内门静脉通路受阻，血液逆流，引起门静脉系和腔静脉系间的4个交通支大量开放扩张病理门静脉系胃底、食管下段交通支（门静脉血流→胃冠状静脉、胃短静脉→食管胃底静脉→奇静脉、半奇静脉→上腔静脉）直肠下端、肛管交通支（门静脉血流→肠系膜下静脉、直肠上静脉→直肠下静脉、肛管静脉→下腔静脉）前腹壁交通支（脐旁静脉→腹上深静脉、腹下深静脉→上、下腔静脉）腹膜后交通支（腹膜后肠系膜上、下静脉与下腔静脉分支吻合）腔静脉系正常情况下，管腔细小，血流很少异常情况病理胃底、食管下段静脉曲张痔静脉扩张腹壁静脉曲张3．腹水由于肝门静脉系毛细血管滤过压增加、肝硬化使肝内淋巴液回流受阻并从肝表面渗出体内醛固酮和抗利尿激素增加等多种因素促成和加重腹水肝脏合成清蛋白减少使血浆胶体渗透压降低病理护理评估一、术前评估(一）健康史注意询问病人的一般情况（年龄、性别、婚姻等）有无病毒性肝炎病史、酗酒、血吸虫病病史既往有无黄疸、腹水、肝性脑病、上消化道出血等病史有无易发生感染、黏膜及皮下出血、贫血等脾功能亢进的表现有无诱发因素，是否有腹腔内压力骤然升高的因素是否服用激素或非甾体类抗炎药物护理评估护理评估（二）身体状况1．症状

脾大、脾功能亢进，呕血或黑便（是门脉高压最凶险的并发症），腹水常有食欲减退、腹胀、腹泻、恶心呕吐、疲倦乏力、体重下降、贫血、水肿、鼻与齿龈出血等表现（二）身体状况护理评估2．体征

腹壁静脉曲张；腹水形成较多时病人表现腹部膨胀，移动性浊音阳性；腹部触诊常可扪及肿大的脾；还可有黄疸、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩等蜘蛛痣肝掌腹壁静脉曲张黄疸腹水（三）心理-社会状态病人常因慢性病程，经久不愈，病人多有不同程度的焦虑表现，如烦躁易怒、忧郁、失眠等；合并上消化道大出血时，精神紧张、恐惧；对手术及预后顾虑重重，特别是上消化道大出血的反复等，常使病人情绪消沉、悲观，甚至出现不合作护理评估护理评估

（1）

血常规检查1.实验室检查脾功能亢进而致血细胞计数减少，白细胞计数可降至3×109/L以下，血小板计数可降至(70～80)×109/L以下。出血、营养不良、溶血或骨髓抑制都可以引起贫血肝功能检查：血浆清蛋白降低而球蛋白增高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原时间延长;由肝硬化导致的门脉高压，可出现血清转氨酶及胆红素水平升高等

（2）肝功能检查（四）辅助检查护理评估可显示腹水、肝密度及质地异常、门静脉扩张情况2.影像学检查

(1)B超（四）辅助检查(2)食管吞钡X线检查在食管为钡剂充盈时，曲张的静脉使食管的轮廓呈虫蚀状改变；排空时，曲张的静脉表现为蚯蚓样或串珠状负影护理评估2.影像学检查（四）辅助检查(3)造影腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影，可以使门静脉系统和肝静脉显影，确定静脉受阻部位及侧支回流情况，对于手术术式的选择有参考价值护理评估2.影像学检查（三）辅助检查3.内镜检查轻度：曲张静脉局限于贲门周围及食管下段，呈蛇行扩张，直径＜3mm中度：曲张静脉范围达到食管中段，呈扭曲的结节状隆起，直径3～6mm重度：曲张静脉范围延伸至食管上段，呈明显的结节状隆起以至阻塞部分食管腔，直径＞6mm护理评估（四）辅助检查以内科综合治疗为重点外科治疗主要是预防和控制食管-胃底曲张静脉破裂引起的大出血、解除或改善脾大和脾功能亢进、治疗顽固性腹水。根据病人具体情况，采用非手术治疗、手术治疗护理评估治疗原则

治疗原则

护理评估1.食管胃底曲张静脉破裂出血的非手术治疗适用于以下情况：黄疸、大量腹水、肝功能严重损害的病人发生大出血；上消化道大出血原因不明；做好手术前的准备A绝对卧床休息补充循环血量保持呼吸道通畅B血管加压素生长抑素DEC原理：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，达止血目的药物治疗紧急处理内镜治疗经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)食管静脉曲张内镜下尼龙线圈套结扎治疗术三腔二囊管

内镜治疗

硬化剂注射1.食管胃底曲张静脉破裂出血的非手术治疗微创治疗经内镜食管曲张静脉套扎术内镜治疗

1.食管胃底曲张静脉破裂出血的非手术治疗TIPS（肝内门体分流术）经颈内静脉插入穿刺导管，通过肝右静脉，在肝实质内穿刺门静脉分支，建立门体通道，6cm左右长支撑，口径8～10mm，能显著降低门脉压，控制出血和腹水适应征：药物治疗无效，肝功能不适手术，肝移植前的过渡治疗1.分流术：

将门静脉和腔静脉连通，使压力较高的门静脉血流直接分流到压力较低的腔静脉内，降低门静脉压力，制止出血。但不能避免肝性脑病的发生，仅适用于肝功能良好者

常用术式：

门腔静脉分流术

脾肾静脉分流术

脾腔静脉分流术

肠系膜上、下腔静脉分流术

手术治疗适用于ChildA级、B级，没有明显的黄疸、腹水的病人分流术缺点：

阻断门静脉血入肝，加重肝损害。

经肠道吸收的氨直接进入血循环而未经肝脏解毒，易致肝性脑病，死亡率较高。

门腔分流不切脾，不能消除脾功能亢进。

2.断流术：

即脾切除，同时阻断门奇静脉间的反常血流，以达到止血的目的，是目前使用最多的方法

贲门周围血管离断术：脾切除＋彻底结扎、切断贲门周围血管

优点：保存门静脉入肝血流

适应证：门静脉系统中无可供与体静脉吻合的通畅静脉、肝功能较差(ChildC级)不适合作分流术者

手术治疗手术治疗３.脾切除术用于严重脾大、合并脾功能亢进的病人，可减少门静脉血流和恢复血细胞4.腹腔-静脉转流术适用于顽固性腹水，腹腔-上腔静脉转流术5.肝移植是治疗终末期肝病并发门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血病人的理想方法，但由于供肝短缺等原因，限制了肝移植的临床推广（2）脾大合并脾功能亢进多见于晚期血吸虫病人，也见于脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症。对严重脾大合并脾功能亢进者单纯脾切除术效果良好（3）顽固性腹水最有效的治疗方法是肝移植。其他治疗方法有经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）和腹腔一上腔静脉转流术治疗原则

护理评估护理评估二、术后评估1．了解术中情况麻醉方式和手术类型、范围，术中出血量和补液量2．评估身体状况评估病人的生命体征、意识状态、血氧饱和度、尿量、肝功能等；观察伤口是否干燥，有无渗血、渗液；了解引流管情况；了解有无出血、肝性脑病、感染等并发症发生3．心理-社会状况了解病人对疾病和术后各种不适的心理反应；病人及家属对术后康复过程、健康教育知识的掌握程度及心理应对能力

护理诊断/合作性问题

常见护理诊断/合作性问题

1．恐惧与突然大量呕血、便血及病情恶化有关2．营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、摄入不足、消化吸收障碍等有关3．体液过多：腹水与门静脉压力增高、低蛋白血症及继发性醛固酮增加等有关4．潜在并发症：失血性休克、肝性脑病、术后出血、静脉血栓形成等护理目标1．病人恐惧减轻或缓解，情绪稳定2．病人体液不足得到改善3．病人腹水减少，尿量增加，体液平衡得到维持4．病人未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理1.心理护理护士在配合抢救的同时，要沉着冷静，稳定病人情绪，取得病人及家属的理解，帮助病人树立战胜疾病的信心（一）非手术治疗病人的护理及术前护理护理措施2.病情观察定时检测病人生命体征、中心静脉压和尿量。准确观察和记录出血的特点，上腹部不适和恶心感往往是呕血的先兆。记录呕血的量及大便的颜色、性状和量（一）非手术治疗病人的护理及术前护理护理措施3.加强营养宜给低脂、低盐、高糖、高维生素、限制蛋白质饮食；营养不良、低蛋白血症者，静脉输入支链氨基酸、人体清蛋白或血浆贫血及凝血机制障碍者可输入鲜血、肌内注射维生素K。口服药片研碎服用（一）非手术治疗病人的护理及术前护理护理措施4．预防和控制上消化道出血①休息：保证充分的休息，避免过度劳累。②饮食：禁烟酒，避免进食过硬、过热、带刺、油炸和辛辣刺激的食物。③避免引起腹内压增高的因素：如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。④术前一般不放置胃管，必要时选择细软的胃管。⑤恢复血容量，纠正体液失衡。⑥止血药物的应用与护理：按时使用止血药物，注意药物不良反应，放置胃管者可用冰盐水或加去甲肾上腺素的冰盐水洗胃，使胃黏膜血管收缩，达到止血作用（一）非手术治疗病人的护理及术前护理护理措施护理措施5.三腔二囊管压迫止血的护理参见内科护理学相关章节（一）非手术治疗病人的护理及术前护理护理措施6.控制和减少腹水形成①卧床休息。②营养支持：高热量、高维生素、低脂饮食，纠正低蛋白血症。③限制液体和钠的摄入，少食含钠高的食物，每日钠摄入量限制在500～800mg（氯化钠1.2～2.0g）。④遵医嘱合理使用利尿剂，严格记录24小时液体出入量，注意有无低钾、低钠血症。⑤每日测腰围一次，每周测体重一次（一）非手术治疗病人的护理及术前护理（一）非手术治疗病人的护理及术前护理护理措施7．保护肝功能，预防肝性脑病①休息与活动。②改善营养状况，术前3-5天静脉滴注GIK溶液，促进肝细胞营养储备。③术前常规吸氧，保护肝功能。④避免使用对肝脏有损的药物。⑤纠正水、电解质和酸碱失衡。⑥保持肠道通畅：及时清除肠道积血，防止便秘，口服硫酸镁溶液导泄和灌肠（禁忌肥皂水等碱性液）。分流术前2日口服肠道杀菌剂，术前晚清洁灌肠8.预防感染术前常规使用抗生素；各项操作严格遵守无菌原则9.术前准备做好急症手术的各项常规准备（1）门体静脉分流术，术前2～3日口服肠道不吸收的抗生素，以减少

肠道氨的产生，预防术后肝性脑病；术前1日晚做清洁灌肠（2）脾-肾静脉分流术前，应做肾功能检查（一）非手术治疗病人的护理及术前护理护理措施1．休息与活动生命体征平稳后取半卧位；分流术者，为防止血管吻合口破裂出血，一般需卧床1周，术后48小时内，可取平卧位或低半卧位护理措施(二)术后护理

持续心电监护观察生命体征、神志、面色、尿量、引流液的量和颜色等并记录等若病人出现面色苍白、血压下降、脉搏增快、尿量减少，引流管引出大量新鲜血液等，可能术后出血若出现神志淡漠、嗜睡、谵妄，可能发生了肝性脑病。

2．病情观察(二)术后护理

护理措施(二)术后护理

护理措施3．营养与饮食术后禁饮食2～3日，遵医嘱给予肠外或肠内营养支持；待肠蠕动恢复、肛门排气后，指导病人从流质开始逐步过渡到正常饮食；分流术后病人应限制蛋白质和肉类摄入，忌食粗糙和过热食物；禁烟、酒4．保护肝脏术后常规给氧，其他保肝措施同手术前。5．加强引流管护理术后24～48小时引流量减少，可遵医嘱准备拔管用物，协助拔管6．预防感染遵医嘱使用抗生素，加强基础护理和呼吸道护理，并做好切口及引流管护理、会阴护理，预防感染性并发症(二)术后护理

护理措施7．并发症的预防及护理(1)术后出血(2)肝性脑病：分流术后应适当限制蛋白的摄入，定时测定肝功能并监测血氨浓度，观察患者有无性格异常、定向力减退等(3)静脉血栓形成：以脾切除术后发生率高。术后2周内每日或隔日复查1次血常规，若血小板超过600×109/L应通知医师