基层医疗机构医院感染管理重点环节督查评价表【医院感染管理】

PAGEPAGE10内部资料内部资料请勿外传基层医疗机构医院感染管理重点环节督查评价表【医院感染管理】督查医院：督查时间：督查专家：国家卫生计生委医政医管局年月督查评价项目督查评价要点督查评价结果存在问题说明国家卫计委基层医疗机构医院感染管理重点环节督查评价表一、依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，职责明确血液净化（透析）室医院感染管理监控小组人员组成符合要求；实行科主任（医疗负责人）负责制，做好医院感染预防与控制工作，职责明确，认真履职2.医院感染管理工作纳入本科室医疗质量和安全管理目标，年度工作计划和总结有相关内容3.医院信息系统能够提供医院感染病例等相关监测信息4.医院感染管理科（办公室）有监管，对血液净化（透析）室存在问题与缺陷的改进情况有评价□无制度及规定□有制度及规定□有落实□有监管□有持续改进依据医院感染管理相关法规、规章、规范、标准等要求，结合实际制定并落实相关工作制度与流程、措施1.医院感染管理制度2.消毒隔离制度3.培训制度4.医务人员手卫生制度5.医院感染监测制度6.医院感染病例报告制度与流程7.医院感染暴发报告及处理制度与流程8.多重耐药菌管理制度9.透析用水、透析液监测制度10.环境卫生学监测制度11.一次性使用无菌医疗用品管理制度12.消毒药械管理制度13.医务人员职业安全防护制度14.医务人员职业暴露处置流程15.医疗废物管理制度16.导管相关血流感染、多重耐药菌感染等医院感染预防与控制措施□无制度及规定□有制度及规定□有落实□有监管□有持续改进制定并实施医院感染管理相关知识与技能培训计划制定并落实血液净化（透析）室各类人员医院感染预防与控制相关知识与技能培训计划；培训资料完整、详实（有讲义、授课者、培训者专业及签名、考核、总结等）□无制度及规定□有制度及规定□有落实□有监管□有持续改进血液净化（透析）室建筑布局、分区合理，管理符合相关要求1.血液净化（透析）室建筑布局、分区和流程满足工作需要，符合医院感染预防、控制与管理及卫生学要求2.具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、（准备）治疗室、候诊区、接诊区、库房、污物处理区（处置室）和医务人员办公区等基本功能区域3.开展血液透析器复用的，应设置复用间（分别设置复用透析器清洗消毒间、存放间）；血液透析器复用存放间或存放柜温度应＜20℃；规范存放、标识清晰，并在有效期内4.清洗消毒间（含复用透析器清洗消毒间、A、B液桶清洗消毒间）应保持室内清洁、通风良好，并具备排风、排水设施5.每个透析单元由一台血液透析机和一张透析床组成，使用面积不少于3.2m2，，并配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口；配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置6.（准备）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要7.水处理间环境应达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）中Ⅲ类环境的要求，使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍。地面应进行防水处理、设置地漏,保持地面清洁、干燥；应维持合适的室温，并有良好的隔音和通风条件，室内通风良好8.水处理设备应避免日光直射，应有运行工作记录9.反渗水供应线路上不应设开放式储水装置，有防止二次污染的措施□无制度及规定□有制度及规定□有落实□有监管□有持续改进五、开展医院感染监测规范1.依据《医院感染监测规范》，制定医院感染监测计划，开展医院感染病例监测、目标性监测（导管相关血流感染、经血液传播疾病感染、多重耐药菌感染等），及时上报医院感染病例当发生疑似医院感染暴发、医院感染暴发时，应依据《医院感染暴发报告及处理制度》及时上报医院相关部门、主管领导；启动《医院感染暴发应急预案》，并按照相关规定协助调查，采取相应的预防与控制措施3.开展医院感染管理质量控制指标监测：（1）医院感染发病率（2）医院感染漏报率（3）导管相关血流感染（4）抗菌药物使用前病原学送检率（5）多重耐药菌检出率（6）医务人员手卫生依从率、正确率等□无制度及规定□有制度及规定□有落实□有监管□有持续改进六、执行手卫生管理制度，提高手卫生知晓率、依从性和正确率1.血液透析治疗区（室）各室内、医师办公室、（准备）治疗室、处置室、卫生间等手卫生设施配置有效、齐全、使用便捷（设非触摸式流动水洗手设施、干手设施，洗手液及速干手消毒剂）2.有手卫生相关要求（手卫生五个指征，洗手、卫生手消毒）的宣教、图示3.工作人员应根据手卫生指征实施洗手或卫生手消毒，且操作规范4.开展医务人员手卫生培训，对手卫生依从性和正确率实施监测：（1）有手卫生依从性和正确率监测原始数据资料，对存在主要问题、整改措施及实施效果进行评价，体现持续改进（2）医院感染管理科（办公室）等职能部门定期对手卫生制度落实情况实施考核、检查、监管及指导的相关资料齐全□无制度及规定□有制度及规定□有落实□有监管□有持续改进七、医务人员着装及职业卫生安全防护规范1.工作人员按要求规范着装，进入工作区应更换专用工作服、防渗透耐刺专用工作鞋2.医护人员进行有创性诊疗操作、透析治疗操作时，应戴工作圆帽、一次性医用外科口罩、一次性无菌手套等；必要时戴护目镜或防护面罩，穿防渗透工作服等。手套一人一用一更换，发现破损时及时更换3.医护人员在进行上、下机前操作时，应穿防渗透工作服，防渗透工作服每班次进行清洁、消毒，被血液体液污染时应及时更换4.负责清洗、消毒复用血液透析器的工作人员穿戴必要的防护用品，戴工作圆帽、一次性医用外科口罩、工作服、防渗透围裙、乳胶手套、护目镜或面罩5.医疗机构为工作人员提供符合国家标准、数量充足的消毒、防护用品；工作人员根据在工作时可能发生职业暴露的危险性、暴露程度的评估，规范使用消毒与防护用品6.配备符合要求的职业暴露处理箱、血液体液溅洒处理箱及物品，便于工作人员获取和使用工作人员熟悉并掌握职业暴露处理流程、上报流程，实施职业安全防护各项措施，且操作规范；并按程序及时上报相关部门8.医院感染管理科（办公室）应对职业暴露工作人员进行定期随访、汇总、分析、反馈□无制度及规定□有制度及规定□有落实□有监管□有持续改进严格执行本科室医院感染管理制度、消毒隔离制度和标准预防措施乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染标志物阳性的患者应分别在各自隔离透析治疗区（室）进行专机血液透析，并使用一次性血液透析器2.使用后的擦拭布巾（抹布）、拖布/可拆卸地巾的清洗与消毒应执行医院《消毒隔离制度》相关要求，须分区使用3.使用的消毒剂须在有效期内使用，使用范围应遵循产品的使用说明□无制度及规定□有制度及规定□有落实□有监管□有持续改进九、诊疗环境、空气质量管理符合要求1.血液透析治疗区（室）有人情况下，每日自然通风两次；应根据季节、室外风力和气温，适时进行通风。受季节、气候影响或自然通风不良时，宜采取排风装置进行机械通风2.各区域、各室内的空调、动态空气消毒器的送风栏栅、过滤网应保持清洁使用的动态空气消毒器应获得国家卫生计生委消毒产品卫生许可批件；应依据室内体积，合理配置并正确使用。按照产品说明书定期进行清洁、维护4.使用悬挂式紫外线灯进行空气消毒时，紫外线灯管数量、悬挂高度、室内温湿度、辐照强度及时间等应符合《医疗机构消毒技术规范》要求，并保持灯管及灯罩表面清洁；消毒应在无人情况下进行；紫外线灯有使用及累计时间记录□无制度及规定□有制度及规定□有落实□有监管□有持续改进依据《血液透析及相关治疗用水》（YY0572-2015），对水处理系统、透析用水、透析液进行质量监测1.水处理系统消毒应遵循厂家的使用说明，有清洗消毒记录2.透析液、透析用水监测：1次/月；每台透析机每年至少检测1次。当怀疑被污染或有严重感染病例时，应增加采样点，及时检测（细菌总数：透析用水、透析液≤100cfu/ml）3.内毒素监测：1次/季度，含量≤1EU/ml标本采集应在消毒前采样。当透析用水细菌数大于50cfu/ml或内毒素大于1EU/ml时，应追溯原因，制定整改措施并落实，复检合格后方可使用□无制度及规定□有制度及规定□有落实□有监管□有持续改进有效实施环境卫生学监测1.应定期对空气净化效果、手消毒效果进行监测。标本采集方法正确，检验申请单及报告单书写规范2.当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生、环境卫生、使用中消毒剂等有关时，配合医院感染管理科（办公室）及时采集相关标本，采取有效控制措施3.监测结果不达标时，应进行原因分析、制定整改措施、实施整改效果追溯及效果评价□无制度及规定□有制度及规定□有落实□有监管□有持续改进十二、一次性使用医疗用品和消毒药械管理规范1.使用的一次性使用无菌医疗用品须符合国家有关规定,建立进货验收和出入库登记账册2.一次性使用无菌医疗用品的存放和使用符合要求使用前应检查小包装的密封性、灭菌日期及失效日期，在有效期内使用；进口产品应有中文标识。发现不合格产品或产品质量可疑时，不得使用，并及时上报主管部门 4.建立不良事件登记报告制度。若使用中发生热源反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用，并及时上报主管部门5.一次性使用无菌医疗用品在使用后，应按医疗废物要求分类弃置、收集、暂存和交接6.一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用□无制度及规定□有制度及规定□有落实□有监管□有持续改进十三、医疗废物管理规范1.建立并执行医院医疗废物管理制度，防止因医疗废物管理不当导致传染病传播和环境污染不良事件2.科室产生的医疗废物，应分类弃置于符合原环境保护总局《医疗废物专用包装袋。容器警示标志标准》HJ421-2008相关规定的医疗废物专用包装袋、装放容器（黄色脚踏式带盖）、利器盒内（一用一废弃）3.废弃血液透析器、透析管路等一次性无菌医疗用品耗材有登记，内容详实□无制度及规定□有制度及规定□有落实□有监管□有持续改进十三、医疗废物管理规范4.医疗废物装放量达3/4满时，应使用有效的封口方式，使包装物或容器的封口紧实、严密。包装物