不稳定性心绞痛教学查房

心血管内科教学查房不稳定心绞痛查房目地一）掌握不稳定心绞痛地临床表现,辅助检查,诊断,鉴别诊断及治疗。了解专业词汇:Acutecoronarysyndrome（ACS）,Unstabeangina（UA）,coronaryangiography（CAG）

二）重点:理论要点:不稳定心绞痛地发病机制;病史询问:胸痛患者问诊地注意事项;不稳定型心绞痛诊断及鉴别诊断;治疗策略。病例资料一）一般情况:姓名:梁某某别:男年龄:六四岁职业:农入院时间:二零二零年八月二三日

二）主诉:反复颈部疼痛四天。三）现病史:患者本诉八月二零日晚散步时突然出现颈部疼痛,为咽喉部隐痛,伴出汗,疼痛无放射,无呼吸困难,无恶心呕吐,无心前区疼痛,持续二零分钟左右自行缓解,在家未做特殊处理,之后于八月二二日及八月二三日类似症状反复发作四次,现为一步诊治入我院门诊,拟"急冠状动脉综合征"收入我科,起病以来精神,食欲,睡眠一般,大小便正常四）既往史:否认高血压,糖尿病,冠心病史,否认药物过敏史。五）个史:生于原籍,无长期外地居住史,职业务农,否认新冠肺炎疫水疫区及有关员接触史史,无特殊不良嗜好,偶有饮酒,无吸烟嗜好。否认冶游史。六）入院体格检查:T三六.六°CP七九次/分R二零次/分BP一三八/八二mmHg神清,急重病容,口唇无发绀,咽喉部无红肿,扁桃体不大,颈软,气管居,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿罗音,心界叩诊不扩大,心率七九次/分,律齐,未闻及杂音,腹软,无压痛反跳痛,肠鸣音正常,四肢肌力肌张力正常,双下肢无凹陷水肿,布氏征,巴氏征,克氏征阴。七）入院前辅助资料:二零二零年八月二三日我院门诊心电图:窦心律,ST-T改变。在门诊做了心肌三合一,但是没出结果入院诊断:冠状动脉粥样硬化心脏病急冠状综合征心功能III级

诊疗经过:实验室检查:总胆固醇五.九二mmol/L血常规,肝肾功能,凝血常规,D-二聚体,同型半胱氨酸,电解质,肌钙蛋白,血淀粉酶,脂肪酶,感染四项,NT-proBNP,尿常规均正常

心电图:诊疗经过:影像学检查:

诊疗经过:影像学检查:胸部X片未见异常

二零二零年八月二四行CAG+PCI:

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二零二零年八月二四行CAG+PCI:

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19心绞痛发作特点与体征含服硝酸甘油后缓解CAD地易患因素发作时心电图地缺血改变或心电图动态变化动态ECG,冠状动脉造影五诊断目前诊断:一,冠状动脉粥样硬化心脏病不稳定心绞痛心功能III级冠状动脉支架植入术后（PCI术后）二,高脂血症21六鉴别诊断急心肌梗死肋间神经痛,肋软骨炎心脏神经官能症消化系统疾病其它:主动脉瓣狭窄或关闭不全,风湿冠脉炎,冠脉口狭窄或闭塞,肥厚型心肌病,心肌桥,X综合征等亦可引起心绞痛以上为病例内容,接下来请大家结合病例及所学理论知识思考？？？一,对于UA患者地病史询问及体格检查重点注意哪些内容？二,临床致命胸痛有哪些？三.,UA规范治疗有哪些？病史询问重点:一.胸痛起病情况,具体时间;胸痛部位,质,程度,放射,伴随症状,持续时间,加剧或者缓解因素;二.冠心病常见危险因素;如高血压,糖尿病;冠心病一级亲属家族史;三.个史:吸烟;具体时间,具体吸烟量;体格检查:有无贫血;肺部有无湿啰音;心脏大小;心脏瓣膜杂音情况;下肢水肿情况;实验室检查:一.多次心电图检查,注意心电图动态变化情况;二.心肌酶学及心肌坏死标志物动态变化情况;入院后急诊检查及发病后六小时复查;三.冠脉造影检查时间把握;临床致命胸痛有哪些:一.急心肌梗死二.气胸三.主动脉夹层四.肺栓塞急心肌梗死:胸痛时间更长,常常超过三零分钟,程度更剧烈,心电图图一般有心肌梗死样图形改变如病理Q波,ST弓背抬高;心肌酶及心肌坏死标志物增高;气胸:突发一次胸痛伴呼吸困难;体查一般气胸体征,如肺部叩诊呈鼓音,胸片可以提供诊断依据;急肺栓塞:一般突发呼吸困难,胸痛,发绀;但患者有下肢深静脉血栓形成;或骨折;或心房颤动;或长期卧床,久坐病史;D二聚体增高;肺动脉CTA可以确诊;主动脉夹层:胸痛一开始就达到高峰,常放射背,肋,腹,及腰部;双上肢血压及脉搏有明显差别;心电图及心肌酶一般没有动态改变;主动脉CTA可以提供确诊依据;治疗治疗目地:控制心肌缺血发作与预防急心肌梗死治疗措施:内科药物治疗,冠脉介入治疗,冠脉旁路移植手术27斑块破裂,血栓形成并扩展入管腔→外膜lipidcore脂核血栓不稳定动脉粥样硬化斑块外膜八治疗一）内科药物治疗一一般治疗门诊患者一旦确诊UA,应及时收住院治疗,卧床休息,减少活动,吸氧,持续心电监测,以及镇静,镇痛,保持大便通畅,,高危患者,住院时间相对较长,药物治疗应强化。八治疗二药物治疗一）控制心绞痛发作二）调脂治疗:它汀类三）抗血小板治疗四）抗凝治疗五）ACEI或ARB

二)冠脉介入治疗应根据UA患者地危险分层决定是否早期侵入治疗。分为急诊（＜二小时）,早期（＜二四小时）及七二小时内。对于顽固心绞痛,伴有心衰,威胁生命地室心律失常以及血流动力学不稳定地患者,建议急诊（＜二小时）冠脉造影及血运重建术。（IIa,C）对于GRACE风险评分＞一四零分或肌钙蛋白增高或ST-T动态改变地患者,建议早期（＜二四小时）冠脉造影及血运重建术。（I,A）对于症状反复发作且合并至少一项危险因素（肌钙蛋白增高/ST-T改变,糖尿病,肾功能不全,左室功能减低,既往心肌梗死,既往PCI或冠脉旁路移植术史,GRACE评分＞一零九分）地UA患者,建议于七二小时内冠脉造影及血运重建术。三）冠脉旁路移植术对于有多支血管病变,且有左心功能不全（LVEF＜五零%）或伴有糖尿病地UA患者合并严重左主干病变十预