北中医讲课便秘

便秘(biànmì)中日友好医院中医(zhōngyī)风湿病科孔维萍2010年10月22日

共三十四页概述(ɡàishù)定义－－指大肠传导功能失常，导致大便秘结，排便周期(zhōuqī)延长；或周期(zhōuqī)不长，但粪质干结，排便艰难；或粪质不硬，虽有便意，但便出不畅的病证西医学的功能性便秘、肠道易激惹综合征、肠炎恢复期、直肠及肛门疾病、内分泌及代谢疾病的便秘共三十四页一般两天以上无排便，提示存在便秘，但健康人的排便习惯可明显不同，如对一组健康人调查结果表明，每天排便一次者约占60%，一天几次者30％，几天1次者10%因此对有无便秘必须根据本人平时排便习惯和排便有无困难作出判断。便秘的发病率逐年增高。据统计，欧美(ōuměi)高于亚洲，发达国家高于发展中国家，城市高于农村。我国人群便秘患病率在2%~28%之间，在对北京、天津、西安60岁以上老人进行调查显示，慢性便秘高达15%~20%。

共三十四页古代医家(yījiā)论述《内经》“后不利(bùlì)”、“大便难”认为与脾胃受寒、肠中有热等有关。汉代张仲景称便秘为“脾约”、“闭”、“阴结”、“阳结”，认为其病与寒、热、气滞有关。创制了“承气汤、大黄附子汤、麻子仁丸等。共三十四页《丹溪心法·燥结》认为便秘是由于血少，如说：“燥结血少不能润泽，理宜养阴，”并指出“肠胃受风，涸燥秘涩，此证以风气蓄而得之。”治疗上提出不可妄用攻下。“如妄以峻利药逐之，则津液(jīnyè)走，气血耗，虽暂通而即秘矣”共三十四页李中梓《医宗必读·大便不通》亦指出妄用攻下之害，他说：“每见江湖方士，轻用硝黄者十伤四五，轻用巴豆者十伤七八，不可不谨也，或久而愈结，或变为肺痿吐脓血，或饮食(yǐnshí)不进而死共三十四页病因(bìngyīn)病机感受(gǎnshòu)外邪饮食不节情志失调年老体虚阴寒内盛肠胃燥热传导失司阴虚肠燥辛辣肥甘肠胃积热恣食生冷阴寒凝滞气机郁滞传导失职气虚传导无力血虚肠道失润阳虚肠道失煦实秘虚秘共三十四页便秘病因不外(bùwài)热、实、冷、虚四个方面胃肠积热——热秘气机郁滞——实秘阴寒积滞——冷秘气血阴阳不足——虚秘病位在大肠，病机为大肠传导功能失常，与肺、脾、肾关系密切共三十四页寒、热、虚、实之间，常又相互兼夹或相互转化热秘久延不愈，津液渐耗，可致阴津亏虚，肠失儒润，病情由实转虚气血不足者，如受饮食所伤或情志刺激，则虚实相兼。气机郁滞，久而化火，则气滞与热结并存阳气虚衰与阴寒凝结可以(kěyǐ)互为因果共三十四页诊断(zhěnduàn)主要表现排便次数减少，排便周期延长或粪质坚硬，便下困难或排便无力，出而不畅

常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、头眩心悸等症本病常有饮食不节、情志内伤、劳倦(láojuàn)过度等病史共三十四页相关检查对于便秘(biànmì)患者，大便常规、潜血试验和直肠指检应是常规检查的内容直肠指检有助于发现直肠癌、痔、肛裂、炎症、狭窄及外来压迫、肛门括约肌痉挛等腹部平片可有助于确定肠梗阻的部位全消化道钡餐造影适用于了解钡剂通过胃肠道的时间、小肠与结肠的功能状态，亦可明确器质性病变的性质、部位与范围直肠镜、乙状直肠镜或纤维结肠镜、钡灌肠造影共三十四页鉴别(jiànbié)诊断积聚

通下后包块是否(shìfǒu)消失共三十四页辨证(biànzhèng)要点根据排便周期(zhōuqī)、粪质、舌象分清寒、热、虚、实共三十四页治疗(zhìliáo)原则便秘的治疗应以通下为主，但决不可单纯用泻下药，应针对不同的病因采取相应的治法实秘为邪滞肠胃、壅塞(yōngsè)不通所致，故以祛邪为主，给予泻热、温散、通导之法，使邪去便通；虚秘为肠失润养、推动无力而致，故以扶正为先，给予益气温阳、滋阴养血之法，使正盛便通如《景岳全书·秘结》曰：“阳结者邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者正不足，宜补宜滋者也。知斯二者即知秘结之纲领矣”共三十四页中医(zhōngyī)辨证论治实秘（1）－－肠胃积热主症：大便干结，腹中胀满，口干口臭兼次症：面红身热，心烦不安，多汗，时欲饮冷，小便(xiǎobiàn)短赤舌：红干，苔黄燥或焦黄起芒刺脉：滑数或弦数治法：泻热导滞，润肠通便方药：麻子仁丸麻仁软胶囊共三十四页实秘（2）－－气机郁滞主症：大便(dàbiàn)干结，欲便不出，腹中胀满兼次症：胸胁满闷，嗳气呃逆，食欲不振，肠鸣矢气，便气不畅舌：苔薄白或薄黄或薄腻脉：弦或弦缓或弦数或弦紧治法：顺气导滞、降逆通便方药：六磨汤四磨汤共三十四页虚秘（1）－－气虚(qìxū)便秘主症：虽有便意，临厕努挣乏力，难以排出兼次症：便后乏力，汗出气短，面白神疲，肢倦懒言舌：淡胖或边有齿痕，苔薄白脉：细数治法：补气健脾，润肠通便方药：黄芪汤黄芪口服液用蜂蜜调服共三十四页虚秘（2）－－血虚便秘主症：大便(dàbiàn)干结，努挣难下，面色苍白兼次症：头晕目眩，心悸气短，失眠健忘；或口干心烦，潮热盗汗，耳鸣，腰膝酸软舌：淡或红，苔白或少苔脉：细或细数治法：养血润燥，滋阴通便方药：润肠丸加减复方阿胶浆共三十四页虚秘（3）－－阳虚便秘主症：大便艰涩，排出困难兼次症：面色白，四肢不温，喜热怕冷，小便(xiǎobiàn)清长，或腹中冷痛，拘急拒按，或腰膝酸冷舌：淡，苔白或薄腻脉：沉迟或沉弦治法：温阳通便方药：济川煎苁蓉通便口服液共三十四页临证备要(bèiyào)通下法的应用：便秘临床分虚实论治，但常虚中有实，实中有虚，虚实夹杂为患。故通下应随病情的变化而选用寒下、温下、润下等法寒下法应用于肠胃积热，燥屎内结之实证，但气滞较甚，则需配理气(lǐqì)之品，体素虚弱者，则可佐扶正之味，攻补兼施共三十四页里实证中如有下焦阳虚阴盛者，则不宜徒用攻下，以防更损阳气，但若单用温阳之法，又会便结难开，故宜温阳与攻下并投，以温下法治之，方可奏效。润下法适用(shìyòng)于“无水舟停”之肠燥便秘，但在应用中应考虑患者多有津血不足存在，可配以益气或养血之品共三十四页另外，年老体虚，便结较甚，服药(fúyào)不应之患者，应从多方面调治，不可单纯依赖药物，可配合应用外导法，如张仲景的蜜煎导及猪胆汁导法。《医宗金鉴·卷四十三·大便燥结总括》说：“直肠结，即燥屎巨硬，结在肛门，难出之燥也，从导法治之。”对平素津血不足，时常便秘之人，可常服黑芝麻、杏仁、蜂蜜等养阴润肠之品，以防微杜渐共三十四页西医(xīyī)药物治疗容积性泻药：麦麸、魔芋能起到膳食纤维的作用使液体摄取增加润滑性泻剂：石蜡油能软化大便，口服或灌肠。但要注意吸入性肺炎，故不宜临睡时服用。由于影响脂溶性维生素的吸收，故以餐间服用较为合适高渗性泻剂：如不吸收糖类(tánɡlèi)乳果糖，聚乙二醇4000、山梨醇混合的电介质溶液。乳果糖和山梨醇经结肠细菌降解为低分子酸类，增加了粪便的渗透性和酸度，为了减少对直肠激惹及引起的副作用，要适当的调节剂量，使其达到通便的目的盐类泻药：含有不被吸收的阳离子和阴离子，由于渗透压的作用，使腔内保留足够的水分，其中镁离子促进肠蠕动，由于部分镁离子能吸收，在有肾功能不全的便秘患者，宜慎服用共三十四页刺激性泻剂：如蓖麻油、番泻叶、酚酞（果导）、大黄（大黄苏打片）、比沙可啶（便塞停）刺激肠蠕动，减少吸收，促进肠动力。有一定的副作用，不适合长期使用。这些药物多半在肝内代谢。长期服用可引起结肠黑变病，反加重便秘，但为可逆性病变。部分酚酞在小肠内吸收，存在肠肝循环，故其作用时间延长数日。药物直接作用于结肠促动力药：如西沙必利、莫沙必利目前并不推荐(tuījiàn)作为便秘常规用药，但该药能通过激动肠壁5-HT4受体刺激肠肌间神经丛释放乙酰胆碱而促进肠道运动，提高直肠静息压、加快便秘患者的结肠转运速度，可用于无便意的慢通过型便秘的治疗。西沙必利使用中应注意避免严重心、肾、呼吸功能不全患者，及注意避免与能延长QT间期的药物或三环类抗抑郁药、大环内酯类抗生素、抗真菌药等合用共三十四页微生态制剂：便秘患者常有肠道菌群的紊乱和过度生长，可适当应用丽珠肠乐、培菲康等药物老年便秘患者直肠内多存留大量粪便，可适当应用开塞露或肥皂水灌肠(guàn〃cháng)软化粪便

共三十四页防治(fángzhì)晨起喝杯温开水平时也要多喝水，保证一天有6至8杯水的量多吃蔬菜杂粮少吃刺激性食物如辣椒及煎炸之物，勿过度饮酒养成定时蹲点(dūndiǎn)排便的习惯共三十四页6种食物(shíwù)治便秘1、熟香蕉香蕉含有丰富的膳食纤维和糖分，具有很好的润肠通便功能。不过，专家表示，这种作用只有熟透的香蕉才具有，生香蕉可能会起到反作用。2、核桃核桃仁含脂粉、蛋白质、碳水化合物、磷、铁、β-胡萝卜素、核黄素等，除了润肠通便外，还有补肾固精、温肺定喘之功能，可治疗肾虚喘嗽，腰痛脚弱，阳痿遗精，小便频数，大便燥结等。长期服用，疗效(liáoxiào)更佳，且无副作用。患有便秘的老年人不妨一试。3、柚子、葡萄柚：午晚饭后，吃半个或一个葡萄柚，吃到通便顺畅为止。共三十四页4、地瓜(红薯)：味甘性温，能滑肠通便，健胃益气。含有较多的纤维素，能在肠中吸收水分增大粪便的体积，引起通便的作用。5、糙米糙米含有丰富的蛋白质、淀粉、维生素B1、A、E、纤维素、钙、铁和磷等矿物质，其中丰富的纤维质有助排便。6、苹果苹果含有丰富的水溶性食物纤纬---果胶。果胶有保护肠壁、活化肠内有用的细菌、调整胃肠功能的作用，所以它能够有效地清理肠道，预防便秘。同时，苹果里的纤维，能使大便变得松软，便于排泄。另外苹果里的有机酸，能刺激(cìjī)肠子蠕动，有助排便。共三十四页病例(bìnglì)分析

张女士42岁

患者(huànzhě)近10年来，大便一直不畅，数日一行，曾服大黄苏打片、果导等药，只能取效一时，旋即如故。有咳喘病史，夜间咳喘较甚、胸闷、腹胀、口干,舌红、苔薄,脉细

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试用桔梗汤加减以提肺气，养育肺阴。处方：桔梗12g，紫苏10g，紫菀(zǐwǎn)10g，党参12g，太子参12g，麦冬12g，枳壳6g，杏仁10g。上药3剂后大便1次，仍干结、口干、咳喘胸闷稍减，继服上方加生地黄15g。5剂后诸症消失，大便变软通畅。继投上方15剂后，已每日解大便1次，随访2年未复发。共三十四页此例便秘，乃肺气虚(qìxū),致气机升降失常，大肠传导迟缓。肺为水之源，脾之运化水液的作用，有赖于肺气宣发和肃降功能的协调，肺失宣降，水液不行,则肠道干枯而大便难行。前人有开上窍以通下窍，即理肺开秘法。方中桔梗、紫苏、紫菀理肺平喘，又润肠通便，与诸药合用，,有提肺气、养育肺阴之功，使肺阴复而津还肠润，肺气足而魄门启闭有度。共三十四页小结(xiǎojié)便秘的定义：便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证便秘的病因：素体阳盛、情志失调、年老体虚、感受外邪导致腑气不通，传导(chuándǎo)失司便秘的病机：便秘是由多种原因，临床分证虽较复杂，但不外虚实两大类。实证有热结、气滞、寒积，虚证有气虚、血虚、阴虚和阳虚，总由大肠传导失职而成。其病位在大肠，又常与肺、脾、