医疗集团病历管理统一标准

医疗集团病历管理统一标准第一章总则为规范医疗集团内病历管理，确保病历信息的安全、完整和高效利用，依据国家相关法律法规及行业标准，特制定本制度。病历是医疗机构记录患者诊疗过程的重要文书，其管理质量直接影响医疗服务质量和患者安全。因此，建立统一、科学的病历管理标准尤为重要。第二章适用范围本制度适用于医疗集团内所有医疗机构的病历管理工作。涉及病历的生成、保存、查阅、转递、使用及销毁等环节，均需遵循本制度。第三章病历管理目标病历管理目标包括：1.确保病历记录的准确性和完整性，反映患者的真实病情和治疗过程。2.保障病历信息的安全性，防止信息泄露和滥用。3.提高病历管理的效率，缩短查阅和使用的时间，便于临床决策。4.符合相关法律法规和行业标准，确保医疗行为的合法性和合规性。第四章病历的生成与记录医疗机构在患者就诊时，必须生成病历。病历的记录应遵循以下原则：1.记录内容应真实、完整，反映患者的主诉、病史、体征、检查结果及治疗措施。2.各科医生需在规定的时间内完成病历书写，确保信息及时更新。3.书写病历时应使用规范的医学术语，保持字迹清晰，避免涂改。4.所有病历需由医生签名并注明日期，负责的医务人员应确保病历的真实性。第五章病历的保存与保管病历的保存与保管是确保信息安全的重要环节，具体要求如下：1.纸质病历应存放在专用的档案柜中，保持环境干燥、防火、防潮。2.电子病历应存储在符合国家信息安全标准的服务器中，定期备份，确保数据不丢失。3.病历的存档应按照时间和科室进行分类，便于日后查阅。4.医疗机构应指定专人负责病历的保管，定期检查病历的完整性与安全性。第六章病历的查阅与使用病历的查阅与使用应遵循以下程序：1.医务人员查阅病历需填写申请表，说明查阅目的，经科室主任批准后方可进行。2.除医疗机构内部人员外，外部单位或个人查阅病历需提供相关证明，并经患者本人或其家属同意。3.查阅病历过程中应严格遵守保密原则，严禁对病历信息进行复制或传播。4.查阅后应及时归还病历，并对查阅情况进行记录，以备后续审计。第七章病历的转递病历的转递必须经过严格管理，具体要求为：1.医疗机构内部转递病历时，应通过专人负责，禁止随意流转。2.病历转递时需填写转递单，注明转递原因、接收人及转递时间。3.转递的病历应密封，确保信息安全，防止泄露。4.病历转递后，应及时确认接收方已收到，确保信息传递无误。第八章病历的销毁病历的销毁应遵循法律法规的要求，确保信息安全。具体要求包括：1.纸质病历在保存满规定年限后，可进行销毁。销毁前需经科室主任和信息管理部门审核批准。2.电子病历的销毁应遵循信息安全标准，确保数据无法恢复。3.销毁病历时应采取物理破坏或安全删除等方式，防止信息泄露。4.销毁过程应有专人记录，确保责任明确，定期接受审计。第九章监督机制为确保病历管理制度的有效实施，需建立监督机制：1.医疗机构应定期组织病历管理培训，提高医务人员的意识和能力。2.定期开展病历管理自查，发现问题及时整改，并形成书面报告。3.建立病历管理评估制度，定期对病历管理工作进行评估，依据评估结果进行改进。4.设立病历管理投诉渠道，接受医务人员和患者的意见反馈，及时处理相关问题。附则本制度由医疗集团办公室解释，自颁布之