患者医疗安全管理制度

患者医疗安全管理制度一、前言

患者医疗安全管理制度是医疗机构为保障患者权益，确保医疗服务质量，规范病历管理而制定的一项基本制度。病历作为记录患者病情、诊疗过程及结果的重要资料，对于提高医疗质量、减少医疗纠纷具有重要意义。为加强病历管理，提高医疗安全水平，特制定本制度。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：医疗机构应按照真实、完整、准确、及时的原则保存病历资料。

2.病历保存方式：采用纸质病历和电子病历相结合的方式保存。纸质病历应存放于专门的病历柜中，确保安全、防火、防盗；电子病历应存储在医疗机构信息系统中，确保数据安全、备份和恢复。

3.病历保存期限：根据国家相关规定，病历资料保存期限不得少于30年。医疗机构应定期对过期病历进行审查，确需继续保存的，可适当延长保存期限。

4.病历保存要求：医疗机构应确保病历的原始性、真实性和完整性。禁止篡改、伪造、损毁、丢失病历资料。

5.病历保存环境：病历存放区域应保持干燥、通风、防潮、防虫蛀、防霉变，确保病历资料不受损坏。

6.病历销毁：病历资料达到保存期限，经审查无继续保存价值时，可按照国家相关规定进行销毁。销毁过程应记录在案，并由医疗机构负责人签字确认。

7.病历移交：患者转院、转科或出院时，应将病历资料及时移交至相应部门，确保病历的连续性和完整性。

三、病历书写

1.病历书写基本要求

-病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。

-病历内容应清晰、规范，不得使用模糊不清、难以辨认的文字和符号。

-病历书写应使用医疗机构规定的统一格式和术语。

-病历书写应遵循医学伦理，尊重患者隐私。

2.病历书写规范

-患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、住址等。

-主诉：患者就诊的主要症状和持续时间。

-现病史：患者本次就诊的病情演变过程。

-既往史：患者的既往疾病、手术史、药物过敏史等。

-个人史：包括生活习惯、家庭病史等。

-体格检查：全面、详细的体格检查记录。

-辅助检查：检查项目、结果及临床意义分析。

-诊断：明确诊断和鉴别诊断。

-治疗计划：根据诊断制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。

-随访记录：对患者治疗过程中的病情变化、治疗效果及并发症等进行记录。

四、病历归档管理

1.病历归档流程

-病历书写完成后，由经治医师进行初步审核。

-审核无误后，由医疗机构指定的病历管理员负责归档。

-纸质病历归档时，应按照病历编号顺序存放，确保便于查找。

2.病历归档要求

-归档病历应确保完整、无遗漏。

-病历归档应遵循保密原则，防止病历资料泄露。

-病历归档区域应保持整洁、有序，避免病历受损。

3.病历归档检查

-医疗机构应定期对归档病历进行检查，确保病历的完整性和安全性。

-发现问题应及时整改，并对相关人员进行责任追究。

4.病历归档电子化管理

-医疗机构应推行病历电子化管理，提高病历归档效率。

-电子病历归档应确保数据安全，定期进行备份和恢复。

-电子病历归档应实现便捷的检索和查询功能，便于临床应用和教学研究。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

-病历查阅仅限于具有合法医疗工作需要的工作人员。

-查阅病历的人员必须经过医疗机构的授权，并遵守病历保密原则。

-患者本人或其法定代理人有权查阅和复制病历资料。

2.查阅流程

-查阅病历的人员应向医疗机构提出书面申请，注明查阅目的和所需病历范围。

-申请经医疗机构负责人或其授权人员审批同意后，方可进行查阅。

-查阅病历应在医疗机构指定的地点进行，不得擅自携带病历外出。

3.查阅规定

-查阅病历时，应爱护病历资料，不得涂改、损坏或遗失。

-查阅病历应保持病历的原始状态，不得随意折叠、标记或撕毁病历。

-查阅完毕后，应立即将病历归还原位，并确保病历的完整性和顺序。

4.查阅记录

-医疗机构应建立病历查阅记录制度，记录查阅人、查阅时间、查阅目的等信息。

-查阅记录应保存一定期限，以备后续查询和审计。

5.电子病历查阅

-电子病历查阅应通过医疗机构的内网进行，确保数据安全。

-电子病历查阅系统应具备权限控制功能，防止未授权访问。

-电子病历查阅应保留查阅痕迹，便于追踪和审计。

6.患者查阅

-患者或其代理人查阅病历时，应提供有效身份证明。

-医疗机构应在合理时间内提供病历查阅服务，不得无故拒绝。

-患者查阅病历时，医疗机构应提供必要的解释和帮助。

7.法律责任

-违反病历查阅管理规定的，医疗机构应依法追究相关人员的法律责任。

-查阅病历过程中造成病历损坏或泄露的，应承担相应的责任。

六、病历复制管理

1.复制原则

-病历复制应遵循保密、真实、完整的原则。

-病历复制仅限于患者本人或其法定代理人，以及因法律、保险、教学、科研等合法需求的情况。

2.复制申请

-申请复制病历的人员需向医疗机构提交书面申请，并注明复制的目的、范围和数量。

-申请经医疗机构负责人或其授权人员审批同意后，方可进行病历复制。

3.复制流程

-病历复制应在医疗机构指定的场所进行，由专人负责监督。

-复制过程中应确保病历内容的真实性和完整性，不得进行任何形式的篡改。

-复制完成后，应由复制人和监督人共同签字确认，并在病历复制件上注明“复制件”字样。

4.复制规定

-病历复制件应采用医疗机构规定的统一格式和纸张。

-病历复制件的颜色、大小、排版等应与原件保持一致。

-禁止复制含有患者隐私信息的病历内容，如家庭住址、联系电话等。

5.复制费用

-病历复制费用应按照医疗机构的规定执行，并向申请人明示。

-患者本人或其法定代理人首次申请复制病历，医疗机构应免费提供。

6.法律责任

-违反病历复制管理规定，擅自复制、泄露患者隐私的，应依法追究法律责任。

-病历复制过程中造成病历资料损坏或遗失的，应承担相应的责任。

7.复制记录

-医疗机构应建立病历复制记录，详细记录复制时间、复制人、审批人等信息。

-病历复制记录应保存一定期限，以备查询和审计。

8.复制件使用

-病历复制件的使用范围应限于申请时所注明的目的，不得用于其他用途。

-病历复制件不得再次复制或传播，确保患者隐私安全。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

-发生医疗纠纷或法律诉讼时，应将涉及争议的病历进行封存。

-封存病历应由医疗机构负责人或其授权人员决定，并通知相关人员。

2.封存流程

-封存病历应在医疗机构指定的地点进行，由两名以上工作人员在场见证。

-封存时应确保病历的完整性和原始状态，并对封存病历进行编号、登记。

-封存病历应使用医疗机构规定的封存袋或封条，并在封条上注明封存日期、封存人等信息。

3.启封条件

-封存病历需在医疗纠纷解决、法律诉讼终结或有关部门调查完毕后，方可启封。

-启封病历应由医疗机构负责人或其授权人员决定，并通知相关人员。

4.启封流程

-启封病历应在原封存地点进行，由两名以上工作人员在场见证。

-启封时应记录启封日期、启封人、启封原因等信息，并在病历上注明启封情况。

-启封后，应检查病历的完整性和原始状态，如有损坏或篡改，应立即报告并查明原因。

5.法律责任

-违反病历封存和启封规定，擅自启封、篡改、损坏病历的，应依法追究法律责任。

-封存和启封过程中，应确保病历资料的安全和保密，防止病历遗失或泄露。

八、病历质量管理

1.质量控制标准

-医疗机构应建立病历质量控制标准，确保病历书写的规范性和完整性。

-质量控制标准应包括病历书写及时性、准确性、完整性、逻辑性等方面。

2.质量监控与评估

-医疗机构应定期对病历质量进行监控和评估，发现问题及时整改。

-质量监控和评估结果应记录在案，并向相关人员反馈。

3.教育培训

-医疗机构应定期组织病历书写相关培训，提高医务人员病历书写水平。

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