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疑难病例讨论记录范文上睑下垂死亡病例讨论：左眼上睑下垂3月吞咽困难2月多【一般资料】患者女性农民68岁【主诉】左眼上睑下垂3月吞咽困难2月多【现病史】3月余前无明显诱因出现左侧上睑下垂，无眼睑疼痛复视视物无重影，无眼睛疼痛无流泪，无张口困难和流口水，面部无感觉障碍、疼痛，闭眼时比右侧相对不完全，只是上睑上抬困难，10多天后出现吞咽困难，吞咽和食物的形状无关，进食无疼痛，偶有饮水或稀食物呛咳，同时伴有声音变小声，说话费力，有时含糊不清，症状无晨轻暮重，无呼吸困难，心悸气促水肿，无头晕头痛无腹泻腹痛，无发烧寒颤，发病后在市医院住院做过多种检查包括胃镜检查示食道外受压，因为不能确诊转省级医院，住院10天，以吞咽困难食道外压迫高血压3级高危类风湿性关节炎小孔房缺可能给予枸橼酸莫沙必利复合辅酶转化糖注射液细辛脑注射液硫酸铝凝胶中性胰岛素中长链脂肪乳复方维生素（4）注射液，进行了三大常规生化全套胸片全腹B超胸部CT超声胃镜双足关节正侧位片心脏彩超上腹部CT肺功能全套。好转后出院，出院3天后又出现同样的症状求诊，发病后因为进食困难，饮食减少，二便睡眠如常，体重有所减轻。【既往史】高血压史6年类风湿史30年无肝炎结核病史。【体格检查】36.5P83R15BP146/93营养一般神志清说话声音小，稍含糊，皮肤粘膜无出血皮疹全身淋巴结无肿大面部无水肿面部肌肉无萎缩左眼睑下垂无口角歪斜，伸舌居中额纹双侧对称，瞳孔等大等圆对光反射存在，眼球活动双侧对称灵活，咽喉无异常充血甲状腺无肿大右胸锁关节突上方有一柔软的搏动性肿块，不随吞咽移动，听诊无明显杂音，无压痛心肺-腹壁静脉无曲张肝脾无肿大

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