呼吸衰竭的护理查房课件

呼吸衰竭的护理查房ICU张丽莉主要内容1、病史汇报2、护理体检3、护理诊断及措施4、知识扩展一、病史汇报ICU2床、胡进英，女，64岁，民族：汉，住院号：17005531，患者因“咳、痰、喘、闷10余年，再发加重10余天”入院。

既往史：疾病史：有“高血压病、肺源性心脏病、2型糖尿病”史多年，不规则用药外伤史：无

输血史：否认有输血史

药物过敏史：无

家族史：家人有高血压病史

一、病史汇报入院诊断：慢性阻塞性肺病急性加重肺源性心脏病2型糖尿病呼吸衰竭原发性高血压病肺部感染入科时：

患者“咳、痰、喘、闷10余年，再发加重10余天”于9月4日入住我院内二科。9月10日出现烦躁不安、不能应答、意识模糊，伴抽搐，为进一步治疗转入我科。两肺呼吸音粗，可及少许湿性啰音及哮鸣音。一、病史汇报实验室检查：9.5:白细胞3.98×109/L（偏低）,中性粒细胞72.1%（偏高），C反应蛋白37.20mg/L（偏高）,糖化血红蛋白8.6%（偏高）钾2.8mmol/L（偏低）,钠131.3mmol/L（偏低）,氯78.3mmol/L（偏低），二氧化碳38.5mmol/L（偏高）急查血气：PH：7.46，PCO2:130mmHg,CO2:87mmHg左侧放射冠脑梗塞（我科9月10日复查）患者病情极危重，予以心电监护，给氧，保持呼吸道通畅，预防和治疗包括肺部感染在内的各种可能感染，保证水电解质和营养均衡等对症处理，因随时有呼吸循环衰竭等危及生命恶性事件可能，遂入住我科。CT示：肺部支气管炎（9月4日）一、病史汇报二、护理体检患者镇静状态中，气管插管接呼吸机辅助通气中，气管插管固定在位，通畅。神志：镇静、瞳孔：左/右：2.5/2.5mm、灵敏度：正常。生命体征：T36.8

℃P

79次/分

R

18次/分

BP136/88

mmHg

鼻粘膜完整，鼻中隔无弯曲胃管：固定在位，深度55cm，回抽胃液颜色正常。置管时间：2017.9.11

胸廓起伏正常，双肺呼吸音粗。

腹部体检：皮肤完好、软，肠鸣音

3次/分。

尿管：固定在位，置入时间：2017.9.10

。尿袋在有效期内。前日24小时尿量3100ml

四肢肌力无法查视，四肢皮肤完好。

Braden皮肤压疮评分：11分

气体交换受损01急性意识障碍02感染03自理能力丧失04营养失调，低于机体需要量05有皮肤完整性受损的危险06潜在并发症07三、护理诊断及护理措施：三、护理诊断及护理措施：（一）、气体交换受损：与呼吸衰竭、病人建立人工气道采用人工辅助通气有关。（9月10日）

护理目标：及时清除痰液，保持气道通畅

护理措施：（1）保持室内清洁，定时开窗通风，限制家属探视。（2）及时清除呼吸道分泌物，吸痰时遵守无菌操作。

（3）加强气道的湿化，定时向气道内滴入湿化液。

（4）做好机械通气的护理。

护理评价：9.13听诊双肺呼吸音较前清。气道通畅。三、护理诊断及护理措施：（二）、急性意识障碍：与患者急性脑缺氧或二氧化碳潴留有关（9月10日）

护理目标：患者意识清楚，能对答

护理措施：（1）合理用氧：Ⅱ型呼衰应给予低浓度，低流量鼻导管持续吸氧。病情加重时，配合医生机械通气。

（2）保持呼吸道通畅：及时清理痰液，及时正确执行医嘱，观察平喘药物的疗效及副作用。

（3）加强安全防护，予床栏，约束带等措施。

护理评价：患者意识模糊（9.13）感染：与呼吸道感染有关（9月10日）1护理目标：感染得到控制2护理措施：3遵医嘱予抗生素治疗。4加强呼吸道管理，严格执行无菌技术操作。5加强生活护理，予会阴擦洗Bid，口腔护理Bid，床上擦浴Qd，保6持床单位的整洁与干燥。7护理评价：感染指标较前好转。（9月13日）8三、护理诊断及护理措施：自理能力丧失：与脑部病变及昏迷有关（9月10）1护理目标：满足患者日常生活需要2护理措施：3抬高肢体并保持肢体功能位，防止肢体水肿。4口腔护理Bid，会阴擦洗Bid，温水擦浴Qd，修剪指（趾）甲，保持5患者清洁舒适。6保持床单位清洁干燥，取舒适卧位，协助Q2h翻身翻身，拍背。7予鼻饲流质，保护胃肠道功能。8护理评价：患者日常生活需要可以满足。（9月13日）9三、护理诊断及护理措施：三、护理诊断及护理措施：（五）、营养失调—低于机体需要量：与意识、进食障碍及高消耗有关（9月10日）护理目标：营养能保证机体需要量护理评价：患者营养状况较前未变差，仍偏低。（9.13）护理措施：1、鼻饲流质，每日鼻饲量＞1000ml，高热量、高蛋白、高维生素、低脂易消化流质饮食。2、定期检测血生化水平，遵医嘱予静脉补充脂肪乳、氨基酸及人血白蛋白等营养物质。3、积极治疗感染，降低机体消耗。有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关（9月10日）1护理目标：皮肤清洁无压疮2护理措施：3予以患者鼻饲流质，加强营养，增强患者的皮肤弹性。4予患者宽松的衣服，勤擦洗更换，Q2h翻身。保护皮肤的完5整性，防止受损。6做好肛周护理，防止粪便刺激。7气垫床应用，保持床单元清洁干燥。8护理评价：皮肤完整无压疮。（9月13日）9三、护理诊断及护理措施：潜在的并发症：与心脏骤停有关。密观察患者神志及生命体征变化。嘱正确用药三、护理诊断及护理措施：四、知识扩展呼吸衰竭四、知识扩展呼吸衰竭的概念：指各种原因引起的肺通气和或换气功能严重障碍，以至在静息状态下也不能维持足够的气体交换，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留，从而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。动脉血氧分压可作为诊断的依据：(明确诊断)静息状态时，呼吸空气条件下，动脉血氧分压低于60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压高于50mmHg，无心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素，即为呼吸衰竭。按动脉血氧分析分（血气分类）：型（缺氧性呼衰）：仅有缺氧，无二氧化碳潴留。→换气障碍→PaO2＜60mmHg,PaCO2正常或降低。型（高碳酸性呼衰）：既有缺氧，又有二氧化碳潴留。→肺泡通气不足→PaO2＜60mmHg，（PaCO2）＞50mmHg。四、知识扩展ADBC肺—动静脉分流增加弥散障碍氧耗量增加通气/血流比例失调发病机制：1、肺通气功能障碍四、知识扩展呼吸困难：呼吸频率、节律、幅度的改变。慢阻肺表现为呼气性呼吸困难；严重时为浅快呼吸、点头或提肩呼吸灯辅助呼吸肌参与呼吸运动；并发CO2麻醉时，则出现浅慢呼吸或潮式呼吸；危重者有潮式呼吸、间停呼吸或抽泣样呼吸。发绀：时缺氧的典型表现，当Sa02＜90%或PaO2＜50mmHg时，可在口唇、指甲、舌等处出现发绀。发绀的程度与还原性血红蛋白含量相关，贫血病人发绀不明显。休克至末梢循环障碍引起的发绀（Sa02正常）称为外周性发绀。Sa02减低引起的发绀称为中央性发绀。精神神经症状：急性缺氧可迅速出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状，慢性缺氧多表现为智力或定向力障碍；CO2潴留常表现为先兴奋后抑制，失眠、烦躁不安、甚至谵语。肺性脑病表现为标签淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等。临床表现四、知识扩展血液循环系统：CO2潴留→体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿→心率增快、血压升高→脑血管扩张，产生博动性头痛；严重缺氧、酸中毒→周围循环衰竭→血压下降、心律失常，甚至引起心脏骤停；慢