心力衰竭的临床护理

心力衰竭

课堂目标描述心功能不全的定义、心功能分级和心衰的基本病因和诱因。叙述心衰的临床表现和治疗原则。叙述利尿剂、血管扩张剂的不良反应和用药注意事项及洋地黄类药物的适应证、毒性反应表现、处理原则。课堂目标能对慢性心功能不全病人进行护理评估、提出主要的护理诊断及相应的护理目标、护理措施。

能对慢性心功能不全患者及其家属进行健康教育。

叙述急性心功能不全的定义、临床表现及抢救措施。一、概述男性2.3‰01女性1.4‰0250-59岁1%0380-89岁10%04充血性心衰的年发病率05WHO报告:心血管病已成为全球首位06死亡原因07

是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血表现的一种综合征。心力衰竭（heartfailure)：

——也称为充血性心力衰竭

(congestiveheartfailure)

定义心功能不全Cardiacdysfunction

按起病方式和病程按发生的部位按发生时有无舒缩功能障碍左心心力衰竭右心心力衰竭全心心力衰竭

收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭急性心力衰竭慢性心力衰竭

分类低输出量性心衰高输出量性心衰

按有无临床症状无症状性心力衰竭有症状性心力衰竭

按心衰时心输出量的情况

分类

二、慢性心功能不全添加标题实验室及其他检查添加标题病因和发病机制添加标题临床表现添加标题治疗要点添加标题护理病因及诱因2.心肌代谢障碍甲亢：代谢率增加，耗氧增加维生素B1缺乏(脚气病)：ATP形成障碍1.弥漫性或局限性心肌损害原发性心肌损害心肌炎:风湿性、病毒性、感染性心肌病：扩张型心肌病、克山病广泛性前壁梗死：冠心病心室负荷过重单击此处添加小标题容量负荷过重(又称前负荷过重)单击此处添加小标题右室容量负荷过重：肺动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、房间隔缺损单击此处添加小标题左室容量负荷过重:主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全单击此处添加小标题全身血容量增多：甲亢、严重贫血心室负荷过重2.压力负荷过重(又称后负荷过重)左室压力负荷过重：高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性梗阻性心脏病右室压力负荷过重：肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄心室舒张充盈受限011、心包疾患心包填塞、缩窄性心包炎022、肥厚型心肌病单击此处添加正文。诱因感染心律失常生理或心理压力过大妊娠与分娩血容量增加其他发病机制神经体液的代偿机制血液动力学因素心肌损害和心室重构CO舒张期充盈血量心肌纤维长度心室收缩末容积

心肌收缩力舒张末期压力

若左心室舒张末期压力达2.0~2.4kpa，肌节长度＞2.2um时，代偿功能失效Frank—starling是最直接、最迅速的代偿机制CO心室充盈压NE、E添加标题交感神经末梢添加标题肾上腺髓质添加标题交感神经兴奋性增强添加标题交感神经中枢添加标题收缩血管、血液重分布添加标题动脉压力感受器添加标题心房感受器添加标题正性肌力添加标题交感输入冲动添加标题CO添加标题CO添加标题RAAS系统的激活DCBA肾素分泌ATⅠ转变为ATⅡ激活ALD缩血管升压E肾血流量灌注不足F致密斑钠负荷降低体液因子的改变单击此处添加正文。心钠素01单击此处添加正文。血管加压素02—内皮细胞松弛因子（NO）缓激肽03容积负荷

压力负荷化学性刺激心室反应性肥大心室重构

心室重构的机制及特点

心肌肥大的特点：1.心肌肥厚以心肌纤维增多为主，心肌细胞数并不增多2.心肌细胞的能量供应相对或绝对不足及能量的利用障碍导致心肌细胞坏死、纤维化3.心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等也有相应变化导致心室重构发生临床表现1.呼吸困难症状：2.咳嗽、咳痰、咯血

劳力性呼吸困难

夜间阵发性呼吸困难

端坐呼吸心源性哮喘

左心衰竭夜间阵发性呼吸困难的机理单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。中枢N敏感性肺淤血加重才惊醒04支气管收缩肺通气迷走兴奋性冠脉收缩心肌供氧03单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。横膈上抬肺活量02单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。平卧位回心血量肺淤血013.其它症状（心排血量不足的症状）低CO、组织缺氧：乏力、疲倦、口唇紫绀神经精神症状：烦躁、嗜睡、昏迷左肺动脉压迫喉返神经：声嘶少尿及肾功能损害症状

左心衰竭肺：湿性罗音、哮鸣音心：心率增快，

心尖部舒张期奔马律、肺动脉瓣区第二心音亢进其它：血压：早期升高，长时间可下降脉搏：交替脉心律失常1.原有心脏病的体征2.左心衰竭的体征体征：

左心衰竭

体静脉淤血右心衰竭症状：消化系统症状：腹胀、纳差、恶心呕吐劳力性呼吸困难其他症状泌尿系统淤血：少尿、夜尿增多、浮肿肝淤血：肝脏肿大伴压痛脑淤血：失眠、烦躁、嗜睡、意识障碍1.原有心脏病的体征2.右心衰竭的体征颈静脉征：颈静脉充盈、怒张；肝静脉回流征阳性肝肿大伴压痛下垂性水肿心脏体征：右心室显著扩大、三尖瓣关闭不全的返流性杂音

体征：右心衰竭

左心衰同时具有＋的症状和体征右心衰呼吸困难症状减轻？全心衰竭Ⅲ级

体力活动明显受限，轻于平时一般活动后引起症状，休息较长时间后方可缓解无体力活动受限Ⅰ级

体力活动轻度受限，休息时无症状，一般体力活动后出现症状，休息后缓解Ⅱ级Ⅳ级不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重NYHA心功能分级心功能

辅助检查X线心动超声心-肺吸氧运动试验:心功能正常时

V02max>20，无氧阈值>14ml／(min.kg)

有创性血流动力学检查:正常时CI>2．5L／(min·m2)，PCWP<12mmHg放射性核素检查心影增大，肺门动脉或静脉均扩张，肺门阴影范围及密度均增加，肺血管分支扩张，肺纹理加深，出现肺水肿，肺叶呈云雾状阴影，肺间质水肿有KerleyB线，有时可有胸腔积液。心脏增大，结构改变，射血分数下降，舒张功能下降

左心衰早期表现：劳力性呼吸困难及阵发性夜间呼吸困难

右心衰早期表现：

颈静脉充盈和肝肿大肺淤血、体循环淤血的临床表现原有心脏病的体征实验室及其他检查指标

诊断

心源性哮喘与支气管哮喘鉴别心原性哮喘支气管哮喘病史心脏病，高血压过敏，反复发作发病年龄中年，老年青少年发病时间多在夜间春秋季、任何时间心脏体征有无肺部体征干湿啰音布满哮鸣音药物治疗利尿、吗啡麻黄素、激素氨茶碱氨茶碱五、治疗治疗原则：治疗基本病因祛除诱发因素减轻心脏负荷，加强心肌收缩力治疗目标：提高运动耐量，改善生活质量；防止心肌损害进一步加重；降低死亡率1.病因的治疗1妻子的xing要求不能得到满足，影响夫妻感情造成家庭不和睦2爱爱中立刻she精，精子不能很好的进入女性体内，导致不育3心情苦闷、情绪压抑，丧失生活激情，产生心里疾病4早*泄容易导致精神恐惧焦虑，从而发生阳*痿等勃起功能障碍直至性机能衰竭。咨询加老zhong医的V：msdf003愿您早日康复！治疗休息控制钠盐摄入利尿药血管扩张剂的应用2.减轻心脏负荷

利尿剂常见药物：襻利尿剂：呋塞米（速尿）噻嗪类：氢氯噻嗪（双克）保钾利尿剂：安体舒通

副作用：（1）电解质紊乱（2）低血压和氮质血症（3）RAAS系统的激活

用药原则：

合理选药、合并用药、间歇用药、密切观察血管扩张剂静脉扩张剂：硝酸甘油、消心痛动脉扩张剂：肼屈嗪、酚妥拉明、ACEI类、哌唑嗪动静脉扩张剂：硝普钠硝酸酯制剂——头痛、面红、心动过速、血压下降ACE抑制剂——体位性低血压、蛋白尿、咳嗽、间质性肺炎等扩血管药应用注意事项合理选药剂量由小到大测BP、HRACEI长期服用3.增加心排血量单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。洋地黄类1非洋地黄类正性肌力药物肾上腺能受体兴奋剂:多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农2洋地黄与细胞膜Na+-K+ATP酶结合,促进钙内流增强心肌收缩力，减慢心率，减少耗氧量兴奋迷走神经的作用禁忌证：洋地黄过量或过敏预激综合征伴房颤肥厚性梗阻性心肌病肺源性心脏病导致的右心衰作用机制：洋地黄（适用于急性心衰或慢性心衰加重时，单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅地阐述观点。特别适用于心衰伴快速心房颤动者）（适用于急性心力衰竭）（适用于中度心力衰竭的维持治疗）种类：速效：毒毛花甙K毛花甙丙中效：地高辛缓效：洋地黄毒甙用药注意事项个体差异大严格按医嘱用药发药前测脉率和询问病人自觉症状避免与奎尼丁、心律平、异搏定等合用抗肾素-血管紧张素系统相关药物的应用01血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)02醛固酮拮抗剂---安体舒通单击此处添加正文。扩血管作用抑制醛固酮抑制交感神经兴奋性改善心室及血管的重构ACEI类作用机制：卡托普利（开搏通）、抑平舒、洛汀新、雅施达、蒙诺常用药：ACEI类适应症：凡有左室收缩功能不全，左室EF＜35%-40%，有无症状均可使用，还可作为慢性心衰的长期治疗。ACEI是心衰现代治疗最重要和最有希望的药物，也是第一线的优选药物5.β受体阻滞剂的应用降低血浆儿茶酚胺水平；对抗交感神经兴奋性增强降低心肌耗氧量减少心血管氧化损伤减少心肌调亡，降低病人死亡率、住院率，提高其运动耐量作用机制：5.β受体阻滞剂的应用不良反应：体液潴留,心衰恶化；低血压；心动过缓,传导阻滞；撤药综合征心脏移植护理护理评估01护理诊断02护理目标03护理措施04护理评估单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。1．病史单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。2．身体评估疾病的病因、诱因及表现既往病史及相关检查心理状况及社会支持程度一般状态、心肺、其他3．实验室及其他检查气体交换受损：与左心衰竭致肺淤血有关体液过多：与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关活动无耐力：与心排血量下降有关潜在并发症：洋地黄中毒常见护理诊断1．气体交换受损休息与活动给氧使用血管扩张剂的护理减少机体耗氧、减轻心脏负担呼吸状况监测2．体液过多少食多餐，避免过饱，进食易消化、富含维生素、蛋白质的饮食，限制水钠的摄入水肿的评估饮食护理使用利尿剂的护理输液的护理皮肤护理利尿剂的副反应：单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。力、皮疹，长期用药出现高钾血症04氨苯蝶啶——胃肠道反应、嗜睡、乏高血糖、高尿酸血症等03噻嗪类——胃部不适、呕吐、腹泻、作用是低钾血症02单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。袢利尿剂和噻嗪类——最主要的副01单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。螺内脂——嗜睡、运动失调、男性乳房发育、面部多毛等053．活动无耐力评估心功能状态制定活动目标与计划活动过程中监测I级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必须避免剧烈运动和重体力劳动。Ⅱ级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动。级：严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理。级：绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾。可在床上做肢体被动运动，轻微的屈伸运动和翻身，逐步过渡到坐床边或下床活动。4．潜在并发症洋地黄中毒用药注意事项密切观察洋地黄毒性反应洋地黄中毒的处理治疗剂量为中毒剂量的60%，低钾、低镁、酸中毒、肝肾功能不全老年人容易中毒！

中毒解救：中毒反应：1）各种心律失常，2）心衰症状加重3）胃肠道症状4）视觉改变：黄、绿视等5）神经系统症状

洋地黄应该立即停用出现快速性心律失常可给予补钾、补镁或利多卡因静脉注射缓慢性心律失常可用异丙肾上腺素、阿托品严重中毒时可用地高辛特异性抗体保健指导去除病因饮食护理运动护理用药护理心理支持定期复查急性心力衰竭定义病因和发病机制临床表现处理保健指导定义：急性心力衰竭系指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧地降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。病因和发病机制冠心病相关疾病严重而突发的心脏排血受阻严重心律失常过快或过量静脉输液表现：急性肺水肿是左心衰最严重的呼吸窘迫状态

左心衰竭2.端坐卧位1.突发严重呼吸困难3.粉红色泡沫样痰4.休克表现5、濒死感，意识障碍

体征：两肺满布湿哕音和哮鸣音，心率增快，心尖部可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进，血压刚开始时升高，以后