住院医师规范化培训接诊病人(外科)

住院医师规范化培训

接诊病人（外科）

主要内容P2P1病史采集体格检查P3病历书写一、病史采集—原则问诊开始，先做自我介绍，讲明自己职责，把尊重患者、爱伤观念贯穿于整个诊疗过程中01开放式提问为主，如您怎么不舒服来看病啊？尽量避免诱导性问诊，如您吃这种药物后感觉好多了，是吗？02重点问题或患者偏离疾病本身太远时可直接问诊，如您的疼痛是隐隐约约疼还是疼的特别剧烈啊？03一、病史采集—原则避免应用医学术语：纳差、心悸、呃逆等采集病史有系统性和目的性，不能重复提问问诊结束时应感谢病人的配合，向其说明采集到的病史对于诊断疾病意义很大，并介绍下一步处理措施。一、病史采集—内容P4P3P2P1一般项目现病史既往史个人史P5家族史病史采集—一般项目姓名性别年龄职业Q1Q2Q3Q4病史采集—现病史单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。起病情况：单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。确定主诉：就诊的主要原因+时间单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。病因与诱因间、加重与缓解因素、伴随症状、有鉴别意义的阴性症状主要症状特点：部位、性质、程度、持续时病史采集—现病史疾病的发展与演变(包括诊治经过)01目前情况02病后的一般状况（精神、饮食、睡眠、二便情况等）03病史采集—既往史既往健康状况如果有既往疾病史，需详细询问患病时间、诊治及控制情况，尤其注意与此次入院可能相关的疾病，如胆囊病变、间断腹痛病史等。手术、外伤、输血史单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。病史采集—个人史职业史01烟酒史02月经、婚育史03病史采集—家族史肿瘤家族史、肠息肉家族史等特别是与本病相关的疾病添加标题添加标题主要内容P2P1病史采集体格检查P3病历书写体格检查01生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压02一般状况（面容、意识、营养、发育、体位）03皮肤粘膜（有无水肿、黄染、出血、蜘蛛痣）04头颈部（头发、眼、耳、鼻、口+气管、血管、甲状腺）体格检查01淋巴结（耳前、而后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车、腹股沟、腘窝）03心脏：叩诊（心脏相对浊音界）、听诊（2lv4音）02肺部：叩诊（普遍叩诊+肺下界）、听诊（呼吸音、罗音、语音共振）8、体格检查—腹部查体基本要求检查腹部前请患者排尿，排空膀胱屈膝，放松腹部充分暴露腹部（上至肋弓，下至耻骨联合）站于患者右侧，俯身观察及切线位观察顺序：视诊、听诊、触诊、叩诊8、体格检查—腹部查体视诊：外形：平坦#20228、体格检查—腹部查体听诊：肠鸣音：脐周（右下腹），4-5次/分活跃、亢进、减弱、消失振水音：2种方法血管杂音（腹主动脉、肾动脉、髂动脉）8、体格检查—腹部查体触诊：全腹触诊：浅触诊（单手）深度1cm深触诊（双手）深度2cm感知腹壁紧张度、压痛、包块液波震颤：腹水（大于3000ml）脏器：肝、胆、脾、肾及输尿管、阑尾8、体格检查—腹部查体叩诊：全腹叩诊：单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。移动性浊音：腹水（大于1000ml）肝区、脾区、肾区叩痛前腹部检查完，注意后背部尚需检查肋腰点、肋脊点压痛、肾区叩痛体格检查脊柱、四肢检查神经系统检查：膝腱反射、脑膜刺激、病理反射重