外科休克病人的护理

第三章

外科休克病人的护理

西充县人民医院袁春芳

学习目标

1、熟悉外科休克的定义和病理。★

2、掌握失血性休克的护理诊断、护理评估和护理措施。

3、熟悉感染性休克的护理诊断、护理评估和护理措施。

概述适宜的周围血管张力[定义]休克(shock)是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量锐减，致组织血液灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程。有效的心排出量[机体维持有效血液灌流的三大因素]充足的血容量充足的血容量病因与分类低血容量性休克：常因大量出血或丢失大量体液而发生（创伤性、失血性、失液性休克）。感染性休克（败血症性休克、中毒性休克）：由病毒、细菌感染引起。心源性休克神经源性休克过敏性休克病理生理各种休克共同的病理生理基础有效循环血容量锐减组织血液灌注不足微循环、代谢改变，内脏器官继发性损害正常血流图添加标题微循环变化添加标题微循环收缩期微循环扩张期微循环衰竭期微循环收缩期休克早期制:有效循环血量锐减→交感—肾上腺髓质系统兴奋→儿茶酚胺释放→微动脉、微静脉、毛细血管前括约肌收缩→灌入毛细血管网的血量减少休克早期有效循环血量锐减→肾素—血管紧张素—醛固酮系统兴奋→血管紧张素Ⅱ增加→毛细血管收缩儿茶酚胺释放→血栓素(收缩血管、促血小板聚积)的量大于前列环素(扩血管、抑制血小板聚积)→毛细血管收缩休克早期点:毛细血管持续收缩，动静脉短路开放。外周阻力增加。微循环处于缺血状态，灌注减少休克早期表现:去甲肾上腺素使网状上行系统活动增强→烦躁不安；交感兴奋→泌汗增加；皮肤血管收缩→皮肤苍白；肾血管收缩→少尿；血管收缩→血压不下降，脉压缩小。微循环扩张期微循环扩张期

交感神经兴奋儿茶酚胺增多小动脉和微动脉收缩小静脉和微静脉收缩微循环动脉血灌入量急剧减少组织严重缺氧肥大细胞释放组织胺乳酸、激肽等增多后微动脉和毛细血管前括约肌舒张血管壁通透性增高、静水压升高,血浆渗出,血液浓缩毛细血管后阻力增加微循环淤血,血流缓慢静脉回心血量更加减少心输出量和血压进一步降低休克期机制:微循环处于缺血状态→无氧酵解加强→乳酸生成增多，酸中毒→微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌松弛，而微静脉仍对儿茶酚胺产生收缩作用→灌多于流→毛细血管静水压升高，加之组织胺使血管通透性增加→血浆外渗，加重瘀血缺氧状态。休克期特点:微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌松弛，而微静脉收缩。外周阻力降低。血管通透性增加，血液浓缩。微循环灌大于流。休克期---临床表现:脑缺血→表情淡漠，甚至昏迷；肾缺血加重→尿量进一步减少。心肌缺血→心力衰竭表现；皮肤粘膜瘀血→紫绀、湿冷；微循环衰竭期微循环衰竭期

弥散性血管内凝血（DIC）

微循环灌流停止，加重缺氧，细胞内溶酶体崩解，释放出蛋白溶解酶催化蛋白质形成激肽，细胞自溶，引起器官的功能性和器质性损害消耗了凝血因子

激活纤维蛋白溶解系统严重出血倾向微循环内血液淤滞，血液粘稠，酸性血高凝特性毛细血管内形成微血栓缺氧、酸中毒破坏内皮细胞，暴露胶原，启动内源性凝血系统严重组织损伤，凝血因子Ⅲ入血，启动外源性凝血系统休克晚期IC的机制血流缓慢，血液浓缩，红细胞、血小板聚积成团。缺氧、酸中毒破坏内皮暴露胶原，启动内源性凝血系统。大量组织因子入血，启动外源性凝血系统促凝血物质释放。血液凝固性增加。前列腺素变化:前列环素降低，血栓素A2增加。肝功能受损。休克晚期继发纤维蛋白溶解系统激活，出现严重的出血倾向。单击此处添加小标题01溶酶体的破裂，使器官组织坏死。血管内溶血，加重缺血。单击此处添加小标题02IC引起内脏器官继发性损害：休克晚期点:微循环麻痹、扩张，对血管活性物质失去反应，血液更浓缩，血液流变学的改变加重且可能出现DIC。休克晚期休克晚期临床表现:昏迷不醒，血压测不到，脉搏不清，尿不出，体温不升，DIC出血表现。一、微循环变化收缩期：心跳加快，心排出量↑扩张期：大量乳酸堆积，血液滞留→血浆外渗，血液浓缩→心排出量↓，心脑灌注不足，休克加重。一、微循环变化衰竭期：血液浓缩，粘稠度↑，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。细胞缺氧缺能量→细胞器受损，释放大量水解酶→细胞自溶，组织损伤→多器官功能受损。二、内脏器官继发性损害肺：肺微循环栓塞→肺水肿、局部肺不张，严重时ARDS。肾：肾血流量↓→水钠潴留、尿量↓→急性肾衰心：冠状A血流↓→缺血缺氧→心肌受损→心衰脑：脑灌注压、血流量↓→脑缺氧→脑水肿、颅高压肝：合成、代谢功能受破坏→肝昏迷

第一节失血性休克

（hemorrhagicshock)

一、护理评估

（一）健康史

1、外伤失血

2、胃肠道出血

3、产科出血

4、动脉瘤或肿瘤破裂出血分期休克代偿期

休克抑制期神志口渴皮肤粘膜脉搏血压周围循环尿量失血量（二）身心状况分期休克早期休克期神志清楚烦躁不安口渴明显皮肤粘膜苍白发凉脉搏<100次/分有力血压血压正常脉压缩小周围循环正常尿量正常失血量<800ml(<20%)（二）身心状况

分期休克早期

休克期神志清楚烦躁不安表情淡漠迟钝口渴明显很明显皮肤粘膜苍白发凉发绀，发冷脉搏<100次/分有力100-120次/分血压血压正常脉压缩小血压下降脉压小周围循环正常表浅V塌陷，CAP充盈迟缓尿量正常尿少失血量<800ml(<20%)800-1600ml（二）身心状况分期休克早期休克期休克晚期神志清楚烦躁不安表情淡漠迟钝模糊甚至昏迷口渴明显很明显非常明显皮肤粘膜苍白发凉发绀，发冷紫斑、厥冷脉搏<100次/分有力100-120次/分速而细弱、摸不清血压血压正常脉压缩小血压下降脉压小收缩压<70mmHg或测不到周围循环正常表浅V塌陷，CAP充盈迟缓表浅V塌陷，CAP充盈非常迟缓尿量正常或减少尿少尿少或无尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)（二）身心状况动脉血气分析血乳酸测定DIC监测CVP（6-12cmH2O）（三）诊断检查护理诊断体液不足：与大量失血、失液有关。心输出量减少：与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。组织灌注量改变：与大量失血失液引起循环血量不足有关。护理诊断气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。有感染的危险：与免疫力降低有关。体温过高：与细菌感染有关。有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能处理原则：处理原则一般紧急措施：立即控制创伤所致的大出血急救：动脉—指压法、止血带止血法静脉—压迫伤口、抬高受伤部位保持呼吸道通畅采取休克体位——头及躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。其他：注意保暖，尽量减少搬动。处理原则补充血容量抗休克最基本的措施积极处理原发病抗休克最根本的措施纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒应用血管活性药物：血管收缩剂去甲肾、间羟胺、多巴胺血管扩张剂酚妥拉明强心剂西地兰处理原则改善微循环DIC早期：立即用肝素DIC晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐皮质激素和其他药物的应用一、补充血容量专人护理、迅速建立静脉通路：关键性措施、合理补液先晶后胶、先快后慢。补液速度：BP和CVP与补液关系用药时注意浓度、速度及配伍禁忌护理措施CVPBP原因处理原则低低高

高正常低正常低正常低血容量严重不足

血容量不足心功能不全/血容量相对过多容量血管过度收缩血容量不足/心功能不全加快补液速度

适当补液减慢补液速度强心药、纠酸

舒张血管舒张血管*补液试验中心静脉压与补液的关系

护理措施、记录24h出入量以供参考、观察病情变化，随时调整输液量及速度二改善组织灌注：01添加标题休克体位添加标题抗休克裤的应用04添加标题方法：头及躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。0203添加标题作用：防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量，改善脑血流。二改善组织灌注血管活性药物的应用监测BP变化，及时调整输液速度。使用时从低浓度、慢滴速开始。严防药物外渗。BP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。血容量补足前提下方可使用扩血管药物。三、保持呼吸道通畅间歇给氧鼓励病人作深慢呼吸、有效咳嗽及双上肢运动予翻身叩背、雾化等协助排痰必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机避免误吸、窒息四、调节体温密观体温变化保暖：忌加温库存血的复温降温五、预防意外伤害

六、预防感染：严格无菌操作单击此处添加小标题遵医嘱全身应用有效抗生素单击此处添加小标题协助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入单击此处添加小标题做好皮肤护理，预防压疮单击此处添加小标题作好一切管道护理，防止逆行感染单击此处添加小标题七、术后护理观察生命体征、引流情况、记录尿量预防切口感染减轻疼痛第二节感染性休克

(Septicshock)根据血流动力学：心排出量和周围血管阻力，对感染性休克进行分类，分为：冷休克：低动力型（低排高阻型）暖休克：高动力型（高排低阻型）护理评估健康史感染性休克的诱发因素：老年或婴幼儿使用免疫抑制剂免疫系统的慢性疾病泌尿道或胃肠道手术严重的创伤及大面积烧伤冷休克暖休克心排出量周围血管阻力神志皮肤色泽温度CAP充盈时间脉搏脉压尿量常见致病菌冷休克（多见）暖休克心排出量低周围血管阻力高神志躁动淡漠或嗜睡皮肤色泽温度苍白紫绀或花斑样，湿冷CAP充盈时间延长脉搏细速脉压<30mmHg尿量<25ml/h常见致病菌Gˉ杆菌冷休克暖休克心排出量低高周围血管阻力高低神志躁动淡漠或嗜睡清醒皮肤色泽温度苍白紫绀或花斑样紫绀，湿冷潮红温暖干燥CAP充盈时间延长1—2秒脉搏细速慢，有力脉压<30mmHg>30mmHg尿量<25ml/h>30ml/h常见致病菌Gˉ杆菌G+球菌护理诊断体液不足：与微血管扩张，血液淤滞有关心输出量减少：与体液不足、心功能不全有关。组织灌注量改变：与心、肺、肾血液供应减少有关。气体交换受损：与呼吸型态改变有关。体温过高：与细菌感染有关。护理措施补充血容量控制感染纠正酸中毒血管活性药物的应用皮质类固醇的应用练习题以下哪一项不是休克早期的临床表现精神兴奋面色苍白尿量减少血压下降脉压减小2、关于休克护理，下列哪项不妥添加标题添加标题添加标题添加标题添加标题定时测血压、脉搏观察每小时尿量给热水袋进行保温常规吸氧平卧位观察休克患者时，下列哪项是反映组织灌流量最简单有效的指标尿量血压脉搏神志肢端温度4、休克病人使用血管扩张药，必须具备的条件是添加标题补足血容量添加标题纠正酸中毒添加标题心功能正常添加标题先用血管收缩剂添加标题与皮质激素同用5、抗休克首要而基本的措施是添加标题添加标题添加标题添加标题添加标题防治急性肾衰改善周围血管张力纠正酸中毒改善心功能补充血容量A．血压下降B．中心静脉压下降C．脉压减小D．尿量减少E．有效循环血量锐减各种类型休克基本病理变化是A．中分子右旋糖酐B．低分子右旋糖酐C．5％葡萄糖等渗盐水D．10％葡萄糖液E．5％碳酸氢钠以迅速扩充血容量为目的时，下列液体中应选用8．治疗休克最基本的措施是A．应用血管活性药物B．扩充血容量C．应用抗生素D．应用强心药E．纠正酸中毒9．关于休克护理，下列哪项不妥A．平卧位B．常规吸氧C．给热水袋，保暖D．观察每小时尿量E．每15分测血压、脉搏1次01休克扩容时以下哪种情况提示血容量不足，可加快输液添加标题02CVP<0.49kpa，血压降低添加标题03CVP正常 添加标题04CVP>1.47kpa，血压降低添加标题05CVP>1.47kpa血压正常添加标题06CVP正常，血压降低添加标题休克病人快速输液时，应警惕A．局部胀痛B液体渗出血管外C．血液过度稀释D肺水肿及心力衰竭E．血压升高抗休克最基本的治疗措施是A．应用血管活性药物B．扩充血容量C．纠正酸中毒D．应用抗生素E．增强心功能男性，42岁，因“