临床角度抗血小板

临床视角看待ACS抗血小板药物的选择

PCI技术与抗血小板药物的发展1984-1994PTCA1995-2002BMS2002～DES1970s-1980s

阿司匹林1978～噻氯匹定2001

氯吡格雷在中国上市2012.11

替格瑞洛2015？普拉格雷我国PCI发展历程PCI抗血小板治疗面临的挑战与优化策略的需求早期救治延误，导致预后不佳ST、再发风险等持续存在院前围手术期/急性期术后长期适应症不断拓宽，更多高危患者，出血与缺血风险并存院前/导管室前预处理全程、规范化用药，保障PCI长期成功平衡出血与缺血，实现个体化选药PCI治疗挑战优化药物选择PCI抗血小板治疗面临的挑战与优化策略的需求早期救治延误，导致预后不佳ST、再发风险等持续存在院前围手术期/急性期术后长期适应症不断拓宽，更多高危患者，出血与缺血风险并存院前/导管室前预处理全程、规范化用药，保障PCI长期成功平衡出血与缺血，实现个体化选药PCI治疗挑战优化药物选择早期救治延误，导致PCI患者临床结局显著恶化丹麦一项基于人群的医疗登记研究，纳入症状发生12小时内行PPCI的STEMI患者6209例，旨在评估系统延误*对死亡风险的影响，中位随访3.4年。181-360分钟18.2%系统延误时间及发生比例0-60分钟5.6%61-120分钟42.6%121-180分钟33.7%不同系统延误时间者的长期死亡风险(Kaplan-Meier死亡曲线)181-360分钟0-60分钟

61-120分钟121-180分钟随访(年)累积死亡率(%)Log-rank检验P<0.0012011ESCNSTEACS指南建议：

一旦诊断ACS，应立即抗血小板治疗一旦诊断ACS，应立即给予抗血小板治疗，以降低急性缺血并发症及再发动脉粥样硬化血栓形成事件。——2011ESCNSTEACS指南不断积累的证据显示，到达导管室前给予

抗血小板药物预处理可带来显著临床获益早期获益

长期获益所谓预处理是指在到达PCI导管室之前给予氯吡格雷等抗血小板药物负荷剂量治疗，包括：急救医生在院前处方或在转诊医院处方或转运至PCI中心途中处方预处理有效改善PCI术前冠脉通畅率VlaarPJ,SvilaasT,DammanK,etal.Circulation.2008;118(18):1828-36.荟萃分析：多变量校正分析，VS无预处理组，氯吡格雷预处理↑↑PCI术前TIMI血流2/3级患者比例【OR=1.51(1.31-1.74),P<0.0001】；经另2种方法严格校正后结果保持一致。26项随机对照研究，8429例行PPCI的STEMI患者，所有患者肝素与阿司匹林预处理。其中4114例患者在初始冠造前氯吡格雷负荷治疗(氯吡格雷预处理组)，余4315例未接受氯吡格雷预处理。氯吡格雷负荷剂量为600mg或300mg。多变量校正分析*Jackknife分析*倾向性评分校正分析**OR95%CIPOR95%CIPOR95%CIPTIMI2/3级血流1.511.31-1.74<0.00011.511.31-1.74<0.00011.531.39-1.68<0.0001死亡#0.570.38-0.850.00550.570.40-0.810.00190.520.41-0.67<0.0001死亡/再梗#0.540.38-0.750.00030.540.39-0.730.00010.50.40-0.62<0.0001*校正年龄、性别、糖尿病史、高血压史、肝素剂量(高剂量vs

低剂量)、症状持续时间、吸烟及研究发表年限；

**将所有基线特征变量进行配对；#

随访时间为院内至PCI术后42天。氯吡格雷负荷时间越早，临床获益越显著DörlerJ,EdlingerM,AlberHF,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2954-61.为一项多中心、前瞻性登记研究，5955例行PCI的STEMI患者，其中1635例接受氯吡格雷预处理，4320例未接受氯吡格雷预处理。主要研究终点为自PCI医院出院时的不良事件，包括死亡、大出血、缺血性卒中、再次心梗、阶段性PCI。院内临床结局氯吡格雷负荷时间P值趋势预处理(n=1635)术中(n=3244)术后(n=1076)死亡3.4%4.7%10.2%<0.01再次心梗0.6%1.2%2.1%<0.01卒中0.7%1.1%2.4%<0.01氯吡格雷预处理：在院前或在转诊医院或在转运至PCI中心途中氯吡格雷负荷治疗无氯吡格雷预处理：在PCI术中或术后给予氯吡格雷到达PCI导管室之前负荷氯吡格雷(预处理组)的院内死亡、再梗或卒中风险均显著低于无氯吡格雷预处理组（术中或术后负荷组）。氯吡格雷预处理降低PCI患者院内死亡风险达40%氯吡格雷预处理VS无预处理组↓↓院内死亡风险；经严格校正后，前者仍可使院内死亡风险↓40%。氯吡格雷预处理无氯吡格雷预处理院内死亡率(%)院内死亡RRR=40%OR=0.60(0.35-0.99)P=0.048(在院前或在转诊医院或在转运至PCI中心途中给予氯吡格雷负荷治疗)(在PCI术中或术后给予氯吡格雷)多变量校正分析**校正变量：心源性休克、复苏、既往MI、干预年限、性别、年龄、糖尿病、ASA/肝素预处理、GPI预处理、二次转运、疼痛发作到PCI的时间、导管室应用GPI。RRR=相对风险降低OR=比值比

氯吡格雷预处理，可实现PCI患者长期临床获益到达PCI导管室前负荷氯吡格雷（预处理）可↓↓PCI的STEMI患者30天及1年死亡或MI风险为一项多中心、前瞻性登记研究，13847例行PCI的STEMI患者，其中9813例接受氯吡格雷预处理(上游负荷治疗)，4034例未接受氯吡格雷预处理。随访1年，主要研究终点为1年死亡与MI联合终点。30天临床事件死亡/MI死亡MI预处理更佳1年临床事件死亡/MI死亡MI倾向评分校正*的HR(95%CI)0.83(0.71-0.97)0.70(0.57-0.85)1.00(0.79-1.26)0.82(0.73-0.93)0.76(0.64-0.90)0.90(0.77-1.06)无预处理更佳*校正变量：年龄，性别，糖尿病，高血压，吸烟，肝素、GPI及LMWH上游治疗，既往MI、痴呆、肿瘤、心衰及肾衰竭，收诊医院，研究年限，心源性休克。1氯吡格雷预处理带来的获益呈逐年增长趋势2SCAAR研究：随着研究年限更近，接受氯吡格雷预处理的患者比例越高，1年死亡风险的降低更加显著。32003-2008年间，接受氯吡格雷预处理的患者比例不断增加4时间趋势亚组分析：氯吡格雷预处理始终能降低1年死亡风险，且获益呈逐年增长趋势51年死亡风险6HR最新大规模荟萃：

氯吡格雷预处理↓↓主要心脏事件风险RCTs结果(n=8608)：氯吡格雷预处理vs.无预处理↓↓主要心脏事件(MI、卒中或紧急血运重建)风险【9.83%vs.12.35%,OR=0.77(0.66-0.89),P<0.001】主要心脏事件，其中观察性研究与RCTs结果一致：对RCTs的观察性分析(n=10945)*：OR=0.90(0.60-1.36),P=0.62观察性研究(n=18261)：OR=0.70(0.56-0.88),P=0.002最新大规模荟萃分析：

氯吡格雷预处理不增加大出血风险RCTs结果(n=8608)：氯吡格雷预处理vs.无预处理未显著增加大出血风险【3.57%vs.3.08%,OR=1.18(0.93-1.50),P=0.18】关于大出血，对RCTs观察性分析及观察性研究与RCTs的结果一致：对RCTs的观察性分析(n=10971)*：OR=0.92(0.54-1.57),P=0.75观察性研究(n=18261)：OR=1.13(0.58-2.19),P=0.72普拉格雷预处理VS安慰剂:

未见临床获益，大出血风险增加

普拉格雷ACCOAST研究入选4033例拟行冠造的NSTE-ACS患者普拉格雷预处理7天、30天后无论与CABG是否相关，治疗组TIMI大出血风险较高（HR=1.90）。与CABG无关的TIMI大出血、致死性出血事件发生率分别增加2倍和5倍。不降低PCI治疗患者的主要终点发生率。所有结果在30d时再次得到验证临床研究数据监测委员会因安全性问题裁定终止这项研究ACCOAST研究—PCI术前普拉格雷预治疗

较安慰剂未能降低术后主要终点事件，但增加出血风险CV死亡,MI,卒中,紧急血运重建或

GPIIb/IIIa抑制剂补救治疗(%)15风险患者数自首剂负荷剂量起天数D7:HR=1.02;95%CI=0.84–1.25;P=0.81D30:HR=0.997;95%CI=0.83–1.20;P=0.9810.810.810509.810.0预治疗组非预治疗组051015202530TIMI主要出血(%)D7:HR=1.90;95%CI=1.19–3.02;P=0.006D30:HR=1.97;95%CI=1.26–3.08;P=0.0021.52.9501.42.6预治疗组非预治疗组0510152025304321自首剂负荷剂量起天数入选4033名NSTE-ACS患者，造影前普拉格雷30mgvs.安慰剂；PCI术前普拉格雷30mg

vs.普拉格雷60mgATLANTIC研究—替格瑞洛用于院前或院内使用吗啡治疗的患者，院前用药终点事件↑↑主要终点：组间无差异P=NSP=NSP=NSP=NS患者百分比(%)OR(95%CI)终点事件率院前院内OR(95%CI)组间P值90.8%82.8%88.8%88.4%1.493(0.954,2.331)0.632(0.423,0.943)0.0050.51.02.0院内更好使用吗啡未使用吗啡N=1770PCI抗血小板治疗面临的挑战与优化策略的需求早期救治延误，导致预后不佳ST、再发风险等持续存在院前术后长期适应症不断拓宽，更多高危患者，出血与缺血风险并存院前/导管室前预处理全程、规范化用药，保障PCI长期成功平衡出血与缺血，实现个体化选药PCI治疗挑战优化药物选择围手术期/急性期随着患病人数增加，PCI的例数不断增长，更多ACS高危人群行PCI治疗纳入更多高出血人群纳入更多高缺血人群PCI适应症不断拓宽更多高危患者纳入：绝大多数冠心病患者，包括高危患者（老年、ACS、合并糖尿病、心功能和肾功能不全等）复杂病变（左主干、多支、分叉病变、钙化、小血管、弥漫长病变、合并糖尿病的冠脉病变、CTO）1985-1987年中国PCI例数452012年中国PCI例数388,836PCI围术期高出血与缺血风险相并行，

而出血对长期结局的影响更为显著1年死亡风险升高独立相关2.83倍0.84倍HR=3.83P<0.001HR=1.84P=0.009围术期出血者围术期心梗者分析EVENT研究中5961例PCI患者数据：3%的患者围术期发生出血事件，7%的患者围术期发生心梗抗血小板药物的选择需有效平衡出血与缺血争取实现临床净获益(显著疗效+低出血风险)氯吡格雷300mgLD/75mgMD↓↓PCI

患者30天缺血风险30天终点事件#相对风险降低比例(%)PCI-CURE研究中行PCI的UA/NSTEMI患者（n=2658）P=0.03*P=0.008**氯吡格雷+阿司匹林

vs.阿司匹林30%46%PCI-CLARITY研究中行PCI的STEMI患者（n=1863）PCI治疗的UA/NSTEMI患者：

氯吡格雷300mgLD/75mgMD不增加出血风险安慰剂氯吡格雷RR（95%CI）P值PCI至术后30天大出血19（1.4%）21（1.6%）1.13（0.61-2.1）0.69致命10（0.7%）9（0.7%）0.92（0.38-2.26）0.86不致命9（0.7%）12（0.7%）1.37（0.58-3.23）0.48小出血10（0.7%）13（1.0%）1.33（0.59-3.03）0.49需要输血>2个单位15（1.1%）14（1.1%）0.96（0.46-1.97）0.90PCI-CURE研究证实,与安慰剂组相比，氯吡格雷300mgLD/75mgMD应用，不增加大或小出血风险。PCI治疗的STEMI患者：

氯吡格雷300mgLD/75mgMD不增加出血风险SabatineMS,JAMA,2005;294(10):1224-32.PCI-CLARITY研究证实,与安慰剂组相比，氯吡格雷300mgLD/75mgMD应用，不增加大或小出血风险。氯吡格雷原研药vs仿制药KovacicJC,etal.JCardiovascPharmacolTher.2014;19(2):201-8.目的：评估PCI患者给予氯吡格雷仿制药vs.历史对照用药(原研药)后急性、亚急性支架血栓发生情况患者均来自单个PCI中心、经机构审查委员会批准的前瞻性心脏介入登记研究。出院后30天、12个月随访，跟踪MACEs和死亡事件。支架血栓形成(ST)采用ARC定义：急性ST发生于PCI术后<24小时，亚急性ST发生于PCI后＞24小时至≤30天VS原研药，氯吡格雷仿制药的急性、

亚急性ST风险↑3.2倍(N=1054)(N=14432)PCI后30天支架血栓发生率氯吡格雷仿制药组历史对照用药组3.2倍*(P=0.05)*去除历史对照用药组3例具有明确致ST高危因素患者数据（2例氯吡格雷治疗未依从、1例显著血小板增多症）研究比较了PCI患者应用氯吡格雷仿制药(N=1054)与3年历史对照应用原研氯吡格雷或普拉格雷(N=14432)后急性、亚急性支架血栓发生情况，2012·6·18-2012·9·6（80天）期间，PCI患者应用仿制品后共4例发生明确的急性、亚急性支架内血栓；历史对照组为20例新型P2Y12抑制剂有效↓PCI患者30天缺血风险终点事件率（%）

051015030天180270360450普拉格雷组(n=6813)氯吡格雷组(n=6795)HR:0.77

P<.00112.1%9.9%普拉格雷：显著降低拟行PCI的中高危ACS患者30天CV死亡/MI/卒中风险达23%替格瑞洛：降低拟行介入治疗的ACS患者30天确定的支架内血栓发生率氯吡格雷替格瑞洛AMI合并心源性休克—普拉格雷/替格瑞洛VS氯吡格雷未明显提高患者生存率，不增加出血校正后生存率标化生存率氯吡格雷普拉格雷/替格瑞洛HR0.85，P=0.35时间(天)50100150200250300350400000.20.40.60.81氯吡格雷普拉格雷/替格瑞洛P=0.36GUSTO主要出血事件时间(天)50100150200250300350400000.20.40.60.81部分临床使用的出血事件分类标准TIMI大出血颅内出血、出血导致HB↓≥Sg/dl或血细胞比容↓≥15%

小出血自发性肉眼血尿、呕血、明显出血致HB↓≥3g/dl但血细胞比 容↓<15%

不重要出血出血达不到上述标准GUSTO严重出血致死性出血、脑出血、大量出血导致血流动力学不稳需处理中度出血需输血小出血不需输血或无血流动力学紊乱的其他出血ACUITY大出血颅内出血、眼出血、穿刺部位出血需要干预、血肿直径>5cm 、找不到出血部位HB↓>4g/dl或发现出血部位HB↓>3g/dl、 需输血GRACE严重出血需输血≥2单位或输注红细胞、出血导致血细胞比容↓≥10% 、致死性出血、颅内或硬膜下出血ISTH大出血致死性出血、特殊部位出血如颅内出血、硬膜下、眼出血、腹 膜后出血、关节出血、心包出血或肌肉内出血、或出血导致 HB↓≥2g/dl或需输血＞2个单位类别严重程度标准

2011出血学术研究联合会(BARC)出血定义共识意见BARC出血标准对临床结局产生影响的有意义的出血事件，统一了临床心血管病研究出血事件，临床上简单易行

类型标准

Type0没有出血

Type1出血未引起患者注意

Type2任何明显出血（如通过影像学发现的出血、预料外的出血）虽达不到3、4 、5型出血标准，但需非外科药物处理或住院及严密观察

Type3Type3a出血导致HB↓但<Sg/dl、需输血

Type3b出血导致HB↓≥Sg/dl、心包填塞、需外科处理出血（除外牙科、鼻科、 皮肤科、痔疮科）

Type3c颅内出血（除外微出血）、脊髓出血、眼出血造成失明

Type4（CABG相关出血）＜48h围术期颅内出血、需再次开胸处理的出 血、＜

48h需输血≥5单位如果CABG相关性出血达不到Type3标准，就归为未出血类别

Type5致命性出血

Type5a可能的致命性出血，没有尸检或影像证实，通过临床怀疑

Type5b明显出血或有尸检或影像证实的致命性出血目前的出血定义及解决方法ACS研究自定义了出血定义但未区分患者介入治疗或药物。欧洲药学会(EMA)的国际血栓和出血协会标准(ISTH)增加了对不同研究中的包容性更加重视血红蛋白和血细胞比容的变化，客观方法来评估失血量更关注于长期以来被忽略或没有报告小出血事件，分数越高，出血所造成的危险越大皮肤易青紫、小切口出血、瘀点、瘀斑1分血肿、鼻、口腔、阴道、眼出血、血尿、黑便、呕血3分 需输血、颅内出血、致命性出血6分010203040506避免药物过量尽可能短时间用药药物选择减少胃肠道出血穿刺出血部位的防治合并应用口服抗凝药的患者出血事件的预防最新研究：氯吡格雷PCI患者，院内换用替格瑞洛或普拉格雷后30天，出血风险↑↑续用氯吡格雷组患者GRAPE研究纳入1794例PCI患者，评估院内更换P2Y12抑制剂处方的发生率、预测因子和短期预后。研究中共636例患者院内更换P2Y12抑制剂处方，其中574例由氯吡格雷更换为新型P2Y12抑制剂、34例由新型P2Y12抑制剂更换为氯吡格雷、27例在替格瑞洛和普拉格雷之间更换积极出血与缺血评估，帮助实现个体化选药CRUSADE评分：评估出血风险1GRACE评分：评估缺血风险2,3PCI治疗仍面临的挑战与抗血小板优化策略ST、再发风险等持续存在院前术后长期适应症不断拓宽，更多高危患者，出血与缺血风险并存全程、规范化用药，保障PCI长期成功平衡出血与缺血，实现个体化选药PCI治疗挑战优化药物选择早期救治延误，导致预后不佳院前/导管室前预处理围手术期/急性期持续存在的支架血栓形成风险可能困扰PCI治疗BhattDL.JInvasiveCardiol.2003;15SupplB:3B-9B.ABCD24小时发生率：0.6%数天~数周发生率：6.4%≤12个月发生率：6~15%>1年发生率：~20%急性支架内血栓形成亚急性支架内血栓形成支架再狭窄/晚期支架内血栓形成动脉血栓疾病进展导致再发缺血事件PROSPECT研究：罪犯病变与非罪犯病变引起再发事件的概率相当，且近60%发生于第1年697例ACS患者，成功PCI和完善后续治疗，中位随访3.4年，观察NACE*。罪犯病变(原始治疗部位)与非罪犯病变导致再发事件概率相当(12.9%vs11.6%)；其中，近60%再发事件均发生于随访第1年。所有再发事件罪犯病变相关再发事件非罪犯病变相关再发事件不确定来源13.2%7.9%6.4%0.9%(年)累积MACE发生率(%)2011年MINAP-GPRD登记研究：

<12个月停用DAPT显著影响ACS预后2003-2009，纳入7543例NSTEMI或STEMI出院后患者，随访1年仅1/2患者完成12个月DAPT：<12个月停用氯吡格雷患者的第1年死亡或非致死性MI风险显著增高，是氯吡格雷未治疗及持续规范治疗者的1.45~2.62倍MINAP=心肌缺血国家审查项目(英国ACS国家级注册研究)，GPAD=全科治疗研究数据库DAPT=双联抗血小板治疗01循证角度：02长期应用的疗效与安全性03.04全程、规范化用药05保障PCI长期成功06临床实践：07长期应用的耐受性与依从性.PCI术后长期抗血小板药物的选择PCI术后氯吡格雷75mg/日维持治疗12个月，显著降低缺血风险达27%氯吡格雷+ASA组89（8.5%）VS.安慰剂+ASA组122（11.5%）终点事件发生率PCI术后氯吡格雷75mg/日维持治疗12m，出血风险未显著增加联用阿司匹林VS氯吡格雷仿制药，原研药不良反应更少不良反应例数(n)P<0.05这些副作用除与药物的化学特征有关外，还可能多与国产药物的剂型有关副作用是导致药物依从性降低的主要因素之一

为一项随机对照试验，入选AMI患者68例，均行急诊PCI治疗，研究时间40±7天。相比新型P2Y12抑制剂，氯吡格雷长期耐受性更佳PLATO研究：氯吡格雷VS替格瑞洛，患者因不良反应停药率显著低19%2TRITON研究：氯吡格雷VS普拉格雷，患者因不良反应停药率显著低44%110.19.219%44%15个月内停药率（%）12个月内停药率（%）2.51.4P<0.001P<0.0017.46.0氯吡格雷1天一次服药，有助提高长期依从性一项纳入76项研究的系统回顾，评价服药频率和依从性的相关性一天一次用药方案比一天两次依从性提高28%患者依从率（%）745828%（如氯吡格雷）（如替格瑞洛）2014ESC：抗栓领域四大更新亮点WindeckerS,etal.EurHeartJ2014;doi:10.1093/eurheartj/ehu2782.PCI术中和术后的三联疗法4.ACS患者抗血小板药物的指南更新1.P2Y12受体拮抗剂在SCAD的预治疗和治疗时间3.STEMI的抗凝治疗更新抗栓治疗亮点1

SCAD预处理和治疗时间更规范新指南强调解剖结构已知且决定行PCI的稳定性冠心病患者，推荐在PCI前≥2小时予氯吡格雷≥600mg预处理（ǀA）DES置入后DAPT的推荐时间缩短至6个月（ǀB）推荐推荐等级证据级别PCI术前抗血小板处理解剖结构已知的稳定性冠心病患者择期PCI，推荐在PCI前≥2h给予氯吡格雷≥600mg进行预处理IA发生严重冠心病概率高的患者可考虑使用氯吡格雷IIbC氯吡格雷维持剂量为75mg/d的患者，一旦确定行PCI，应考虑另行给予负荷剂量氯吡格雷≥600mgIIbCPCI术中抗血小板治疗择期支架置入术前给予ASAIB若之前未进行预处理，则推荐给予ASA口服负荷剂量150-300mg或静脉80-150mgIC择期支架置入术推荐使用氯吡格雷≥600mg负荷剂量75mg/d维持IA仅在应急时考虑GPIib/IIIa拮抗剂IIbC亮点1：SCAD预处理和治疗时间更规范推荐推荐等级证据级别支架置入后抗血小板治疗BMS置入后使用双联抗血小板治疗至少1个月IADES置入术后应给与双联抗血小板治疗6个月IB对高出血风险的患者应考虑在DES置入后短期(<6个月)双联抗血小板治疗IIbA推荐终生单联抗血小板治疗，通常为ASAIA推荐对患者进行抗血小板治疗重要性教育与指导IC对高缺血风险和低出血风险的患者，双联抗血小板治疗应延长至6个月以上IIbC

亮点2:新指南对三联抗栓治疗明确推荐明确OAC指征病人(房颤且CHA2DS2-VASc≥2，静脉血栓栓塞，左室血栓，机械瓣膜)，推荐抗血小板+OAC(IC)出血风险低的SCAD并房颤患者，推荐DES/BMS置入术后(N)OAC+ASA+Clopidogrel1个月，继以(N)OAC+ASA/Clopidogrel至12个月(ǁa,C)亮点2:新指南对三联

抗栓治疗明确推荐出血风险低的ACS并房颤患者，无论支架类型，推荐(N)OAC+ASA+Clopidogrel6个月，继以(N)OAC+ASA/Clopidogrel双联治疗至12个月(ǁa,C)出血风险高(HAS-BLED≥3)患者，不论SCAD/ACS、DES/BMS，推荐(N)OAC+ASA+Clopidogrel1个月，继以(N)OAC+ASA/Clopidogrel双联治疗(ǁa,C)不推荐初始三联抗栓治疗中使用普拉格雷或替格瑞洛2010ESC/EACTS血运重建指南2012ESC

STEMI指南2014ESC/EACTS血运重建指南推荐推荐等级证据级别证据比伐卢定(单药)IBHORIZONS-AMI推荐推荐等级证据级别证据比伐卢定(联合急救性GPIib/IIIa拮抗剂)优于非结构性肝素+GPIIb/IIIa拮抗剂IBHORIZONS-AMI推荐推荐等级证据级别证据非结构性肝素IC比伐卢定0.75mg/kg静推，继以1.75mg/kg/h静滴，不超过术后4小时IIaAHORIZONS-AMIEUROMAXHEAT-PPCI亮点3基于RCT证据—

比伐卢定在指南中推荐级别下降HEATPPCI研究—直接PCI患者

比较肝素与比伐卢定主要安全性终点：3-5级主要出血(BARC定义)10%8%6%4%2%0%051015202530天MACE(%)比伐卢定8.7%肝素5.7%绝对风险增加3.0%相对风险=1.52(95%CI1.09-2.13)P=0.010510152025300%1%2%3%4%主要安全性终点(%)天肝素3.1%比伐卢定3.5%相对风险=1.15(95%CI0.7-1.9)P=0.59主要疗效终点28天内全因死亡率、脑血管突发事件、心肌再梗、非计划内的靶血管再次血运重建的复合事件肝素用于PCI的主要疗效优于比伐卢定；不增加出血并发症；显著节约药物成本亮点4：基于RCT证据—

新指南对氯吡格雷双倍剂量不推荐2014ESC血运重建指南NSTE-ACS推荐2012年欧洲心脏病学会STEMI治疗指南新指南强调对氯吡格雷300mg负荷剂量，150mg双倍剂量不再推荐氯吡格雷(600mg负荷剂量，75mg/d维持剂量)仅用于无法获得或替格瑞洛或普拉格雷禁忌的患者IB没有普拉格雷或替格瑞洛时或禁忌应用时，应用氯吡格雷IC

CURRENTOASIS7—双倍剂量氯吡格雷CURRENTOASIS7：多中心、随机、平行组Ⅲ期临床试验，共纳入25,086例需要早期有创干预的ACS（STEMI、UA或NSTEMI）患者，采用2x2设计，研究拟行PCIACS患者氯吡格雷与阿司匹林的最佳剂量。主要疗效终点：30天时由心血管死亡、心梗或卒中组成的复合终点。主要安全终点：大出血(TIMI和CURRENT定义的大出血)P=0.30P=0.57P=0.09P=0.95

冠脉结构不明确的NSTE-ACS患者，

新指南不推荐普拉格雷预治疗新指南强调不推荐对冠脉结构不明确的NSTE-ACS患者普拉格雷预治疗NSTE-ACS患者，普拉格雷仅用于冠脉解剖结构明确且接受PCI时STEMI患者首次医疗接触时予P2Y12受体拮抗剂2014ESC血运重建指南NSTE-ACS推荐