妊娠高脂血症胰腺炎病例分享

妊娠高脂血症致急性胰腺炎

病例分享病情简介青年女性２８岁职员孕２０周腹痛１天，加重伴呕吐１０小时入院Companyname现病史Companyname主诉腹痛１天，加重伴呕吐１０小时病史午餐后出现腹痛，无腹泻，无呕吐，伴头晕，未做特殊处理病情发展１０小时前腹痛加重，脐周持续性胀痛，伴呕吐就诊当地医院，具体治疗不详，急诊来院既往史Companyname２００８年行剖宫产手术脂肪肝病史入院查体Companyname生命体征Ｔ３６．１℃Ｐ１６６次／分Ｒ２５次／分

ＢＰ１４１／８７ｍｍＨｇ一般情况神志清，精神差，急性面容，呼吸急促，末梢循环差，肢端皮温低，紫绀。肺部双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音心脏心率快，心律规整，未闻及杂音腹部腹部膨隆，上腹部可见压痛，反跳痛不明显辅助检查Companyname血常规WBC20.64*109/L,N84.64%,HGB163g/L,PLT303*109/L血气分析PH7.201，PaO281.80mmHg,BE-17.8mmol/L，Lac5.9mmol/L生化ALT12U/L,AST9U/L,白蛋白33.1g/L血脂TC37.99mmol/L.TG12.13mmol/L,LDH15.78mmol/L,VLDL5.51mmol/L血淀粉酶６０５ｕ／Ｌ，尿淀粉酶6840u/L彩超肝大，脂肪肝，胰腺肿大，腹腔胀气，腹腔少量积液辅助检查Companyname腹部CT周围脂肪间隙混浊，密度不均与增高辅助检查胸部CTCompanyname辅助检查胸部CT入院诊断Companyname急性重症胰腺炎01休克（分布性）02肺炎？03高脂血症04脂肪肝05妊娠20周06ARDS?07剖宫产术后08诊疗经过抗休克快速补液：2小时补液1500ml血浆置换置换血浆2400ml，血浆呈乳糜样010203抗炎症反应乌司他丁30万U/q6h胸腺肽α1.6mgqd抑制胰酶分泌生长抑素250u/h抗感染头孢曲松2.0qd奥硝唑0.5q12h诊疗经过诊疗经过Companyname镇痛瑞芬太尼1预防消化道出血埃索美拉唑40mgq12h2妊娠终止：宫缩，保胎未成功，流产。血液动力学：心率：160-170次/分，尿量：低于20ml/h血压：去甲肾上腺素，.呼吸：浅促，血氧饱和度下降，氧合指数低于100病情发展炎症指标：WBC12.96*109/LN91.32%PCT75.64ng/L，CRP365.4mg/L腹部体征：腹胀较前明显加重腹内压25cmH2O病情发展诊疗经过继续扩容，纠正休克:24小时总入量：血浆置换qd，2400ml/d床旁血液净化治疗更改抗生素为

美罗培南1.0gq8h

替考拉宁200mgqd给予腹腔穿刺引流

诊疗经过Companyname腹腔积液的性状，淀粉酶明显升高01促进肠蠕动芒硝外敷大黄水灌肠03监测腹腔内压及肠鸣音情况02保护肠粘膜丙氨酰谷氨酰胺诊疗经过维持水电平衡加强营养支持控制血糖水平胰岛素持续泵入调整呼吸机参数，维持正常氧合诊疗经过病情好转治疗中治疗后治疗好转21治疗好转22治疗好转输入标题进入脱机阶段输入标题输入标题输入标题尿量有增多趋势2血管活性药物停用，血压稳定腹腔压力逐渐下降143治疗好转出现消化道出血病情加重Companyname鲜血便：2000ml，HGB54g/L01血压下降02肠镜：未发现明显出血03胃镜：未发现出血病灶04治疗：埃索美拉唑：8mg/h05生长抑素：250u/h06输血、止血药物等07请外科、放射介入科会诊，无手术条件。08病情加重Companyname腹腔感染01引流液性状：暗红色血性02腹腔压力：20cmH2O03PICCO2：高排低阻04再次出现感染性休克05处理：根据培养结果调整抗菌药物06持续血液净化07乌司他丁08血必净09丙种球蛋白等10转归Companyname01患者生命体征趋于稳定02肾功能未恢复03血压、血液动力学基本平稳04消化道出血停止05自动出院机制不明与妊娠本身激素水平变化导致的脂质代谢状态有关可能与家族性脂蛋白酶活性低或缺乏有关妊娠合并肥胖、糖尿病、甲状腺功能减退等亦可引起血脂水平显著升高妊娠期高脂血症妊娠期高脂血症logo该患者孕中期，出现严重高脂血症，可能与其脂肪肝有关以单纯高脂血症诱发妊娠期重症胰胰炎发生率仅为1/2.5万血清甘油三酯≥11.3mmol/L，或5.6-11.3mmol/L,但血清成乳糜样发病急、并发症多、复发性强、病死率高高甘油三酯血症胰腺炎占总胰腺炎病历10%，妊娠期胰腺炎50%[1]。ZhongHuaYiXueZaZhi,1998,61(2):85-92妊娠期高脂血症性急性胰腺炎发病机理Companyname孕期脂质代谢正常脂质代谢胰岛素、孕激素皮质醇TC、TG、血浆脂蛋白水平升高妊娠期高血脂状态异常脂质代谢雌激素甘油三酯明显升高胰腺毛细血管栓塞发病机理Companyname急性胰腺炎诱发酸中毒，激活胰蛋白酶大量游离脂肪酸（FFA），增加血液黏度胰腺微循环障碍。高TG可损伤血管内皮，胰腺间质崩解，使胰腺发生自溶。FFA的皂化剂样作用可以使临床特点Companyname血TG水平显著升高，出现乳状血清血、尿淀粉酶升高不明显脏器功能障碍加重。微循环障碍,脏器组织易缺血缺氧坏死。多可合并有糖尿病、肥胖等基础疾病。常反复发作，有时呈爆发性发作。发病年龄较轻123456一般治疗治疗Companyname一般治疗早期液体复苏急性肺损伤及ARDS：机械通气、短程激素等急性肾损伤及肾衰竭：CRRT其他脏器功能维持：保肝、防治消化道出血、改善肠动力等抑制胰腺外分泌：胰酶抑制剂应用（生长抑素奥曲肽）质子泵抑制剂蛋白酶抑制剂等

治疗Companyname除了AP的常规治疗之外，本型AP治疗的关键在于降低血TG水平及改善胰腺微循环降低血TG水平Companyname肝素及胰岛素的应用降低TG水平Companyname持续静脉滴注肝素和胰岛素01刺激脂蛋白脂肪酶活化02催化乳糜微粒和极低密度脂蛋白核心的TG分解为脂肪酸和单酸甘油酯03降低血TG水平04改善微循环障碍Companyname研究表明高TG性胰腺炎患者因高血粘度更易出现微循环障碍，故改善胰腺微循环就尤为重要。常用的药物主要有：低分子右旋糖酐、生长抑素、低分子肝素、丹参、前列腺素制剂等。营养支持Companyname发病72小时内禁止脂肪乳剂基础血TG值在3.4-4.5mmol/L且空腹血清呈乳状者，禁用脂肪乳.但空腹血清不呈乳状者，仍可慎用;应用过程中，需定期复查脂肪乳廓清试验，阳性者及时停用，并予降脂治疗定期复查脂肪廓清实验，阳性者应停用脂肪乳剂基础血TG值在1.7-3.4mmol/L者，可用脂肪乳;基础血TG值>4.5mmol/L者，不用脂肪乳;12345营养支持Companyname肠内营养及早进行经鼻空肠管补充谷氨酰胺定期复查电解质、血脂、血糖、TBil、血清Alb水平、血常规及肾功能五联疗法Companyname五联疗法BECDA血液净化（血浆置换及血液滤过）低分子肝素全