颈肩部大血管损伤的外科处理

颈肩部大血管损伤的外科处理首都医科大学附属北京同仁医院外科谭正力郁正亚2011北京血管外科年会2011北京血管外科年会占全部血管损伤5-10%，常见于锐性损伤解剖位置特殊，多为复合伤死亡率5%-40%常同时合并其它器官的损伤消化道（5%-15%）、呼吸道（4%-12%）、重要神经（3%-8%）颈肩部血管损伤的特点颈部血管锐性损伤分区I区：环状软骨-胸骨颈静脉切迹01可经胸对近端血管进行控制02II区：环状软骨-下颌角03可在颈部对血管近、远端控制04III区：下颌角以上05难以实施远端血管控制0619%0763%0818%09椎动脉损伤分段V1：椎动脉起始部至进入颈椎横突V2：位于颈椎横突孔内V3：出横突孔，进入颅底V4：颅内段至基底动脉95%以上椎动脉损伤为锐性伤01本组20例（男18例，女2例），年龄18-56岁，平均33.4岁05爆炸伤1例03致伤原因02合并失血性休克7例，血气胸1例，周围神经损伤3例，神经系统并发症2例04锐器伤12例医源性损伤7例（置管3例，术中4例）06临床资料结果19例均经手术治疗成功,1例治疗中2例出现脑梗塞就诊前颈部压迫时间过长（1例）手术探查未见血管损伤，未抗凝，术后出现脑梗塞，DSA证实椎动脉假性动脉瘤（1例）12椎动脉 3椎静脉 106无名动脉 1无名静脉 2锁骨下动脉 5锁骨下静脉 304区01V1-V203颈总动脉 2颈内动脉 3颈内静脉 8颈外动脉 305区02损伤血管分布单纯修补术 13心包补片 1腔内覆膜支架 2大隐静脉移植 6单纯结扎 8 治疗方法颈肩部大血管损伤病情危重，术前生命支持尤为重要01开放静脉通路，保持血流动力学稳定02保持呼吸道通畅，防止出血压迫气管造成窒息03手指压迫出血点控制持续出血04避免止血钳盲目止血，造成二次医源性损伤05讨论颈部和胸部平片01确定伤道和伤口内异物02排除血胸或气胸03CTA04无创、快速05可重现颈动脉及椎动脉循环06可以同时对头、胸、腹等部位进行检查07可发现临近脏器的损伤08术前评估010203040506070809具有大血管损伤确定性体征休克难以控制的低血压搏动性出血脉搏搏动消失血管杂音进行性增大的血肿气道阻塞神经功能丧失手术指征-1手术指征-2具有大血管损伤非确定性体征者，应进行进一步的诊断评估（血管造影、CTA、超声）受伤部位出血史稳定的血肿双上肢血压不等吞咽疼痛皮下气肿咯血以及神经损伤且病情稳定者合并严重大脑半球卒中及昏迷的颈动脉损伤者无指标预测是否可从手术中获益血管重建可能有助于稳定神经系统症状手术指征-3手术切口颈根部损伤颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉以及颈内静脉显露下肢（可能需要进行静脉取材）、胸部（血管近心端控制）以及损伤区术野皮肤准备区动脉损伤腔内治疗控制出血顺应性球囊或Fogarty导管逆行插入血管临时控制血流12术前准备213颈动脉损伤必须控制损伤的远近端颈动脉反流压<50mmHg、休克、颈动脉损伤脑低灌注行颈动脉转流颈外动脉损伤，不能修补的可结扎损伤血管的修复解剖位置特殊，外科手术较难接近，可首选血管腔内治疗技术01病情不稳定的患者伴有危及生命的大岀血应立即结扎损伤近远端血管02椎动脉损伤单纯静脉损伤很少需要探查和修补常见的损伤静脉为颈内静脉单侧颈内静脉损伤可结扎，双侧损伤至少保留一条防止颅内高压。静脉损伤01操作者过分自信，对于病变评估不足所致02解剖部位多次手术或放疗，血管质脆03肿瘤侵润医源性损伤术后纠正低血压，防止血栓形成和再灌注引起的神经系统并发症01常规抗凝02甘露醇脱水，防止脑水肿03术后处理可以避免在颈根部广泛的解剖分离降低创伤处手术暴露引起医源性神经损伤的可能性不排除腔内修复治疗后有再探查和手术修补的可能腔内治疗