重症手足口病的诊断

重症手足口病的诊断

及治疗要点咸阳市中心医院传染病分院刘海玲邮箱：liuhailingdr@手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型（EV71）多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。手足口病发病情况介绍手足口病的临床分期如何早期识别重症病例重症手足口病的治疗手足口病发病情况介绍卫办疾控发〔2012〕53号012011年，全国共报告手足口病1619706例，发病数在法定传染病中居第一位，死亡509例，占丙类传染病死亡总数的95%，并主要集中在5岁以下儿童，给儿童健康和社会和谐带来严重危害，预计今年手足口病疫情仍将继续维持在较高水平，托幼儿童和小学生面临着较高的风险。02手足口病为儿童常见病，已有50余年历史，为何现在出现问题？并引起全社会的关注？EV71在手足口病爆发流行地区中成为主要流行株。重症病例的多少与EV71感染相关。安徽省阜阳市：6456例手足口病病例（EV71感染率〉90%）中重症165例，重症率为2.56%。北京市：9500例手足口病病例（EV71感染率约45%）中重症43例，重症率为0.45%。重症病例及死亡病例增多的原因EV71在某些地区手足口病爆发流行中为主要流行株。01较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。02临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识。03对其发生机制不清，影响了救治。04第1期（手足口出疹期）发热：多为不规则发热，或一过性发热，部分病例可不发热；皮疹：手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。01此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。02诊断要点为：诊断要点为：①病程：多发生在病程1-5天内；②发热：可持续高热或反复高热；③出现中枢神经系统损害，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。④脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。

诊断要点为：①病程：多发生在病程5天内；②年龄：以0-3岁为主；③呼吸异常：呼吸增快，安静状态下呼吸频率超过30~40次/min（按年龄）；④循环功能障碍：心率增快（>140-150次/min,按年龄，排除体温升高或哭吵），出冷汗、四肢凉、皮肤花纹、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（>2秒）；⑤血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。诊断要点为：多发生在病程5天内；呼吸异常：呼吸急促或窘迫、呼吸减慢或节律异常，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体；持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。第5期（恢复期）诊断要点为：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。早期识别重症病例EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高血性泡沫痰表现出现时间（d）（%）中位数范围神经系统嗜睡或昏睡2.11~449.1昏迷2.92~3.543.9抽搐2.41.5~3.529.8呼吸系统呼吸促或减慢21~497.7肺部罗音2.52~478.9泡沫痰/血性痰2.72~3.547.4肺水肿2.72~3.573.7心血管心率快（>180/min2.41.5~461.4花纹2.92~435.1四肢末端凉1.91~468.43岁以下婴幼儿，病程在4天内，注意交感神经亢进表现。出现以下情况之一者，提示为重症病例：呼吸异常：呼吸增快，安静状态下呼吸频率超过30~40次/min（按年龄），需警惕神经源性肺水肿；持续高热：体温（腋温）>39℃，常规退热效果不佳；神经系统表现：出现精神萎靡不振或烦躁不安，呕吐、易惊、频繁惊跳、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等；循环功能障碍：心率增快（>140-150次/min,按年龄，排除体温升高或哭吵），出冷汗、四肢凉、皮肤花纹、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（>2秒）；A外周血白细胞计数升高：超过15×109/L，除外其他感染因素；B血糖升高：出现应激性高血糖，血糖>8.3mmol/L。C危重病例的总结

基本危险因素•

发热3天或持续高热020403•

精神差、呕吐、易惊、肢体无力等中枢神经系统症状•

年龄小于3岁01•

血常规WBC计数增高或明显减低•

血糖轻度升高0506•

肢体循环不良04030102临床表现神经系统危重症表现•

精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、惊跳、烦躁、躁狂、谵妄、肢体抖动、肌阵挛、无力或瘫痪；颈抵抗、腱反射减弱或消失•

危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷，中枢性呼吸衰竭、急性脑水肿、脑疝•

呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）1•

呼吸节律改变2•

肺部可闻及痰鸣音或湿罗音3呼吸系统危重症表现心血管系统危重症表现

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心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失

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四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀，毛细血管再充盈时间明显延长

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面色苍白，口唇发绀

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血压升高或下降其他系统消化道出血等•

重症病例血糖可升高•

白细胞计数可升高或明显减低•

血生化检查：部分病例ALT、AST、CK-MB轻度升高•

血气重症（危重）患儿辅助检查预警症状与体征

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年龄小于3岁•

持续高热•

精神差、呕吐、易惊、肢体无力等中枢神

经系统症状•

血常规WBC计数增高或明显减少•

血糖轻度升高•

肢体循环不良转入至三级医院PICU指征持续嗜睡、呕吐与惊跳的基础上出现抽搐、意识障碍（木僵、谵妄、呆滞、昏睡、昏迷）、肢体麻痹、共济失调。颅神经损伤，出现非自主性眼球动作（眼球往上看、眼球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡眼等）。0102呼吸急促（40次以上/分）、发绀、肺部病变短时间内发展快、肺水肿、出现粉红色泡沫痰、肺出血。01循环障碍：心率过速（160次以上/分）或过慢、肢体冰冷、面色苍白、脉搏微弱、血压上升或下降。02转诊注意事项接诊医师每次查房时，对重症病例必须对照标准进行判断，有指征时应在专业人员护送下及时转诊。如已发生肺水肿、肺出血、休克等呼吸循环衰竭和生命体征不稳定随时有生命危险时，应当就地救治，并请上一级专家组会诊指导抢救。危重病例的救治早发现、早治疗最为关键对症处理内环境稳定，营养支持。降低颅内压。呼吸支持。循环支持。酌情应用激素酌情应用丙球重症病例（严密监测）0102030405060708生命指征瞳孔、浅反射CSF末梢循环/毛细血管再充盈胸片/MRI白细胞计数快速血糖/血气＋电解质有条件CVP、ABP监测1、早期降颅内压：出现持续惊跳等神经系统表现时，限制入量，60ml-80ml/kg.d，给予以下脱水药物：（1）甘露醇：0.5g/（kg.次），每4～6小时一次，静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。严重颅高压或脑疝时可加大剂量至1~2g/（kg.次），2~4h1次；（2）10%甘油果糖：0.5-1g/(kg.次)，4-8h1次，快速静脉滴注；（3）利尿剂：有心功能障碍或肺水肿者，宜首先应用速尿1-2mg/kg，进行评估后再使用其他脱水剂或其他救治措施（如气管插管使用呼吸机）。（4）人血白蛋白：提高胶体渗透压，减轻脑水肿。用法：0.4g/（kg.次），常与利尿剂合用。2、早期气管插管：（1）气管插管指征：①呼吸急促、减慢或节律改变；②气道分泌物呈淡红色或血性；③短期内肺部出现湿性罗音；④胸部X线检查提示肺部有渗出性病灶；⑤血气分析异常：pH在7.25以下,PaCO2示过度换气或CO2升高，PaO2降低,BE负值在10以上。⑥频繁抽搐或深部昏迷；⑦面色苍白或紫绀，血压下降。机械通气模式：常用压力控制通气，也可选用其他模式，有气漏或顽固性低氧血症者，可使用高频振荡通气。目标：维持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分压（PaCO2）在35-45mmHg，控制肺水肿和肺出血。1有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度60%-100%，PIP20-30cmH2O（含PEEP），PEEP6-12cmH2O，f20-40次/分，潮气量6-8ml/kg。呼吸机参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP2cmH2O，一般不超过20cmH2O，注意同时调节PIP，确保潮气量稳定。2仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度21%-40%，PIP15-25cmH2O（含PEEP），PEEP4-5cmH2O，f20-40次/分，潮气量6-8ml/kg。3呼吸道管理：避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。4机械通气调节参数：撤机指征：①自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；②氧合指数（OI=PaO2/FiO2×100）≥300mmHg，胸片好转；③意识状态好转；④循环稳定；⑤无其他威胁生命的并发症。体外膜氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）应用：虽然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治疗EV71感染重症病例的经验很少。当EV71感染重症病例经机械通气、血管活性药物和液体疗法等治疗无好转，可考虑应用ECMO。而脑功能衰竭患者不宜应用ECMO12根据脑水肿、肺水肿的具体情况边补边脱，决定再次快速静脉滴入和24小时的需要量，及时纠正休克和改善循环。按照脓毒性休克早期表现的六条标准，对符合三条以上者及时扩充血容量，应用生理盐水10-20ml/kg快速静脉滴入，之后进行评估。早期抗休克处理：及时使用肾上腺糖皮质激素：指征：第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗，第2期一般不主张使用糖皮质激素。可选用甲基泼尼松龙1-2mg/（kg·d），氢化可的松3-5mg/（kg·d），地塞米松0.2-0.5mg/（kg·d）。病情稳定后，尽早停用。掌握静脉注射免疫球蛋白的指征：建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄）；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快>140-150次/分（按年龄）。可按照1.0g/（kg·d）（连续应用2天）应用。第4期使用IVIG的疗效有限。第3期：此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。常用米力农注射液：负荷量50-75μg/kg，维持量0.25-0.75μg/（kg·min），一般使用不超过72小时。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普钠0.5-5μg/（kg·min），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。12合理应用血管活性药物：第4期：治疗同第3期。如血压下降，低于同年龄正常下限，停用血管扩张剂，可使用正性肌力及升压药物。可给予多巴胺（5-15μg/kg·min）、多巴酚丁胺（2-20μg/kg·min）、肾上腺素（0.05-2μg/kg·min）、去甲肾上腺素（0.05-2μg/kg·min）等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。以上药物无效者，可试用左西孟旦（起始以12-24μg/kg负荷剂量静注，而后以0.1μg/kg·min维持）、血管加压素（每4小时静脉缓慢注射20μg/kg，