紧急封存病历制度

紧急封存病历制度一、前言

为确保医疗质量和病案管理的规范性，提高医疗服务水平，根据国家相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《紧急封存病历制度》。本制度旨在明确病历的保存、管理、封存和启封等环节的要求，确保病历资料的真实性、完整性和安全性，为临床诊疗、教学科研、医疗质量评价及法律诉讼提供有力保障。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时的原则，确保病历资料的安全、保密和可追溯。

2.病历保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的方式保存。电子病历应通过信息系统实现实时备份，确保数据安全；纸质病历应放置在专用病历柜内，实行分类、分区、分架存放。

3.病历保存期限：根据国家相关规定，电子病历和纸质病历均应保存至少30年。

4.病历保存环境：病历存放区域应保持干燥、通风、避光、防潮、防虫蛀、防霉变，确保病历资料完好无损。

5.病历保存责任：各科室应指定专人负责病历的保存管理工作，确保病历资料的安全、完整。如有遗失、损坏、篡改等情况，应立即报告医务部门，并按照相关规定处理。

6.紧急封存病历：在发生医疗纠纷、患者死亡等特殊情况时，应立即启动紧急封存病历程序，由医务部门、质控部门、患者家属及有关人员共同见证，对病历进行封存，以确保病历资料的真实性和完整性。

7.病历解封：紧急封存病历需在符合规定条件的情况下，由医务部门、质控部门、患者家属及有关人员共同见证下进行解封，并做好相关记录。

三、病历书写

1.病历书写要求

a.真实性：病历内容必须客观、真实，反映患者的实际情况。

b.完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、病情变化及转归等内容。

c.及时性：病历书写应保持及时，不得拖延，确保病历资料能够准确反映患者病情及诊疗过程。

d.规范性：病历书写应遵循医学专业术语，字迹清晰，表述准确，不得使用模糊不清、有歧义的词语。

2.病历书写责任

a.初诊病历：由接诊医师负责书写，内容包括患者基本信息、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、初步诊断等。

b.住院病历：由管床医师负责书写，内容包括病程记录、查房记录、手术记录、会诊记录、出院记录等。

c.病历修改：如有错误或遗漏，应立即修改，修改处需注明修改时间、修改人员及修改原因。

四、病历归档管理

1.归档流程

a.住院病历：患者出院后，由管床医师负责整理病历，提交至病案室进行归档。

b.门诊病历：由接诊医师负责整理，提交至门诊病案室进行归档。

2.归档要求

a.病历资料应齐全、完整，不得有遗漏。

b.病历资料应按照规定顺序排列，便于查阅。

c.病历柜应保持清洁、整齐，防止病历受损。

3.归档责任

a.病案室负责病历的接收、审核、归档工作。

b.病案室应定期对病历归档情况进行检查，确保病历资料的安全、完整。

4.病历借阅与归还

a.借阅病历需经过审批，填写借阅申请表，注明借阅理由、借阅时间、归还时间等。

b.借阅病历应在规定时间内归还，不得私自转借、损毁、丢失病历资料。

c.归还病历时，病案室应检查病历完整性，确认无误后办理归还手续。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

a.医务人员：医务人员因诊疗需要可查阅相关患者的病历资料，但需遵循患者隐私保护原则。

b.患者本人：患者有权查阅和复制自己的病历资料，包括诊断、治疗、费用等信息。

c.患者家属：患者家属在患者同意或法律允许的情况下，可以查阅患者病历。

d.法定代理人：患者的法定代理人有权查阅患者病历，但需提供相关证明文件。

2.查阅流程

a.提交申请：查阅病历需向医务部门提交书面申请，注明查阅目的、查阅人信息等。

b.审批：医务部门对查阅申请进行审批，批准后通知病案室。

c.查阅：查阅人在指定的时间和地点进行病历查阅，病案室应提供必要的帮助。

d.记录：查阅完毕后，查阅人和病案室工作人员应在查阅记录上签字确认。

3.查阅规定

a.查阅病历时，应保持病历的整洁，不得折叠、涂改、损毁病历资料。

b.查阅人不得擅自拍照、复制病历资料，如需复制，需按照病历复制管理相关规定办理。

c.查阅人应保护患者隐私，不得泄露病历中的个人信息。

4.查阅时间

a.查阅病历应在正常工作时间内进行，特殊情况需在非工作时间查阅的，需提前申请并经批准。

b.病案室应确保病历在规定时间内可供查阅，不得无故拖延。

5.查阅监督

a.医务部门应定期对病历查阅情况进行监督，确保查阅程序的合规性。

b.如发现查阅过程中存在问题，应及时纠正，并追究相关人员责任。

六、病历复制管理

1.复制原则

a.保密性：病历复制应遵循保密原则，确保患者隐私不受侵犯。

b.合法性：病历复制应依法进行，需有明确的合法依据和正当理由。

c.审批性：病历复制需经过医务部门的审批，未经批准不得擅自复制病历资料。

2.复制范围

a.患者本人或其法定代理人有权复制患者的病历资料。

b.医务人员因医疗质量和学术研究需要，可复制相关病历资料。

c.法律诉讼、保险理赔等特殊情况，可根据相关法律规定复制病历资料。

3.复制流程

a.提交申请：申请人向医务部门提交书面申请，注明复制病历的目的、范围、数量等。

b.审批：医务部门对复制申请进行审批，批准后通知病案室。

c.复制：病案室按照审批内容进行病历资料的复制，并加盖病历复制专用章。

d.交付：复制完成后，病案室将病历资料副本交付给申请人，并办理相关手续。

4.复制规定

a.复制的病历资料副本应与原件保持一致，不得任意删减、修改。

b.复制病历资料时，应确保内容的清晰可辨，不得影响病历的阅读。

c.复制的病历资料应在医务人员的监督下进行，防止病历信息泄露。

5.复制费用

a.病历复制可根据实际情况收取一定费用，费用标准由医院制定并公示。

b.特殊情况下，如法律诉讼等，复制费用按照相关规定执行。

6.复制监管

a.医务部门应定期对病历复制情况进行检查，确保复制的合规性。

b.发现违规复制病历资料的行为，应立即制止，并根据医院规定和相关法律法规进行处理。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

a.发生医疗纠纷、患者死亡等特殊情况时，应立即对相关病历进行封存。

b.封存病历应由医务部门、质控部门、患者家属及有关人员共同见证。

c.封存病历需在封存清单上注明封存原因、封存时间、封存人员等信息。

2.封存流程

a.确认封存病历：医务部门根据实际情况确定需要封存的病历资料。

b.共同见证：在医务部门、质控部门、患者家属及有关人员的共同见证下进行封存。

c.加封标记：封存病历应加封医院专用封条，并在封条上注明封存日期、封存人员等信息。

d.封存保管：封存病历应由医务部门负责保管，确保封存病历的安全、完整。

3.启封条件

a.封存病历需在符合规定条件的情况下进行启封，如医疗纠纷调解、法律诉讼等。

b.启封病历应由医务部门、质控部门、患者家属及有关人员共同见证。

c.启封病历需在启封记录上注明启封原因、启封时间、启封人员等信息。

4.启封流程

a.提交申请：需要启封病历的部门或个人向医务部门提交书面申请，注明启封原因。

b.审批：医务部门对启封申请进行审批，批准后通知相关部门和人员。

c.启封：在医务部门、质控部门、患者家属及有关人员的共同见证下进行启封。

d.记录启封：在启封记录上签字确认，并存档备查。

八、病历质量管理

1.质量要求

a.病历内容应真实、完整、准确、及时，符合医疗质量和病案管理规范。

b.病历书写应规范，字迹清晰，不得使用模糊不清、有歧义的词语。

c.病历应及时归档，确保病历资料的安全、完整。

2.质量监督

a.医务部门应设立专门的质控小组，负责病历质量的监督、检查工作。

b.质控小组定期对病历进行检查，发现问题及时反馈给相关科室和医务人员，督促整改。

c.对病历质量存在的问题，应分析原因，制定改进措施，提高病历质量。

3.质量评价

a.医院应定期组织病历质量评价，对病