电子病历管理细则

电子病历管理细则一、前言

为加强电子病历的管理，保障患者隐私及医疗安全，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国病历管理规定》及相关法律法规，特制定本《电子病历管理细则》。本细则适用于我院所有电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存及启封等工作，旨在确保病历信息的完整性、准确性和及时性。

二、病历保存管理

1.电子病历应采用可靠的存储设备和技术进行保存，确保病历数据的安全、稳定和长期可用。

2.医院应建立健全病历备份制度，定期对电子病历进行备份，防止数据丢失。备份数据应存储在安全、防火、防盗的场所。

3.医院应制定病历存储期限规定，根据患者病情、年龄、病种等因素，合理确定电子病历的保存期限。保存期限不得低于法定要求。

4.医院应建立病历存储设备维护制度，定期检查存储设备运行状况，发现问题及时处理，确保病历数据安全。

5.医院应建立病历存储安全监控体系，对病历数据进行实时监控，防止非法访问、篡改和泄露。

6.医院应对病历存储人员进行培训，确保其具备相应的专业技能和保密意识。

7.医院应制定应急预案，应对病历存储设备故障、数据丢失等突发情况，确保病历数据的快速恢复。

8.医院应定期对病历保存管理工作进行评估，发现问题及时整改，持续优化病历保存管理流程。

三、病历书写

1.病历书写基本要求

a.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。

b.病历内容应清晰、规范，字迹清楚，不得随意涂改。

c.病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。

d.病历书写应遵循国家病历书写规范和标准。

2.病历书写责任

a.主治医师负责患者病历的书写和审核。

b.执业医师、实习医师、进修医师等参与病历书写的相关人员，应经过培训并取得相应资格。

c.病历书写人员应对所书写病历的真实性、准确性负责。

3.病历书写内容

a.病历应包括患者基本信息、就诊记录、检查检验结果、诊断、治疗经过、病情变化、转归等内容。

b.特殊检查、治疗及手术应详细记录，并征得患者或法定代理人同意。

4.病历书写时间

a.病历书写应在诊疗活动结束后及时完成，不得拖延。

b.病历修改应在规定时间内完成，并注明修改时间、修改人员及修改原因。

四、病历归档管理

1.归档流程

a.病历书写完成后，应由主治医师审核无误，并在病历归档前签署确认。

b.病历归档应遵循分类、整理、编目、装订、上架等流程。

2.归档要求

a.病历归档应确保病历资料的完整性，不得遗漏。

b.病历归档应按照规定的时间、顺序和方式，便于查阅和检索。

3.归档保管

a.病历归档后应由专人负责保管，确保病历安全、保密。

b.病历保管场所应具备防火、防盗、防潮、防虫等条件。

4.归档检查

a.医院应定期对病历归档情况进行检查，发现问题及时整改。

b.对已归档病历的查阅、借阅、复制等操作，应严格遵循相关规定，确保病历资料的安全和完整。

5.归档期限

a.病历归档期限应遵守国家相关规定，确保病历在规定时间内得到妥善保管。

b.归档期限到期后，经审批可进行销毁或转存。转存病历应继续遵守相关保密要求。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

a.院内人员查阅病历，需具备相应的工作职责和权限，且需经过患者隐私保护培训。

b.院外人员查阅病历，需提供合法的身份证明及查阅目的，并经患者或法定代理人同意。

c.查阅病历的人员应遵守患者隐私保护规定，不得泄露患者信息。

2.查阅流程

a.院内人员需通过医院电子病历系统提交查阅申请，经上级医师或科室负责人审批同意后，方可查阅。

b.院外人员需向医院档案管理部门提出书面申请，经审批同意后，由专人陪同查阅。

3.查阅规定

a.查阅病历应在规定的时间和场所进行，不得携带病历外出。

b.查阅病历时，应保持病历原貌，不得随意折叠、涂写、撕毁或损坏病历资料。

c.查阅病历后，应及时归还原位，确保病历资料的安全和完整。

4.查阅记录

a.查阅病历应记录查阅人员、查阅时间、查阅目的等信息，并由查阅人签名确认。

b.查阅记录应作为病历的一部分，纳入病历管理。

5.异常情况处理

a.如发现病历查阅过程中有违规行为，应立即制止，并报告相关部门。

b.如病历资料在查阅过程中发生丢失、损坏，应立即报告并按医院规定处理。

6.患者本人及法定代理人查阅

a.患者本人或法定代理人有权查阅患者病历，医院应提供便利。

b.患者查阅病历时，医院应安排专人解释病历内容，确保患者或法定代理人正确理解。

7.法律责任

a.任何单位和个人不得非法查阅、复制、泄露患者病历资料。

b.违反病历查阅管理规定的，应承担相应法律责任。

六、病历复制管理

1.复制权限

a.院内人员因工作需要复制病历，需经科室负责人或上级医师审批。

b.院外人员需复制病历，应向医院档案管理部门提出书面申请，并经患者或法定代理人同意。

c.复制病历应严格遵守患者隐私保护规定，不得用于非法用途。

2.复制流程

a.申请人需填写病历复制申请表，明确复制目的和范围。

b.经审批同意后，由专人负责病历的复制工作。

c.复制完成后，应进行核对，确保复制的病历资料完整、准确。

3.复制规定

a.病历复制应采用医院指定的设备和材料，确保复制质量。

b.复制的病历应清晰可辨，不得有遗漏、误印等情况。

c.复制的病历资料需加盖医院病历专用章，以示证明。

4.复制记录

a.病历复制过程中，应详细记录复制时间、复制人员、审批人、复制数量等信息。

b.复制记录应作为病历的一部分，纳入病历管理。

5.复制费用

a.院内人员因工作需要复制病历，免收复制费用。

b.院外人员复制病历，按照国家和医院相关规定收取合理费用。

6.法律责任

a.未经许可，严禁私自复制、泄露患者病历资料。

b.违反病历复制管理规定的，将依法追究相关人员法律责任。

7.病历归还

a.复制完成的病历资料，应在规定时间内归还医院档案管理部门。

b.归还时，应核对病历资料，确保无损坏、无遗漏。如有损坏，应按医院规定予以赔偿。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

a.发生医疗事故或医疗纠纷时，相关病历资料应立即封存。

b.患者死亡或出院后，若涉及法律诉讼，相关病历资料应予以封存。

c.法律、法规规定的其他需要封存的情形。

2.封存流程

a.封存病历应由科室负责人或指定专人负责。

b.封存时，应在病历资料袋外标注封存日期、封存原因、封存人等信息。

c.封存病历应放入专门的封存袋，并由封存人、患者或法定代理人签字确认。

3.启封条件

a.封存病历资料需经患者或法定代理人同意，或依法定程序进行。

b.启封病历应由封存人或指定专人负责，并记录启封时间、启封原因等信息。

4.启封流程

a.启封病历应在患者或法定代理人、封存人等在场的情况下进行。

b.启封时，应核对病历资料，确保资料完整、无篡改。

c.启封后，应将病历资料恢复原状，并继续按照相关规定进行管理。

八、病历质量管理

1.质量标准

a.病历书写应规范、真实、准确、完整，符合国家病历书写规范。

b.病历资料应及时归档，分类清晰，便于查阅。

c.病历保存、复制、封存等环节应符合相关规定，确保病历安全。

2.质量监控

a.医院应设立病历质量管理小组，定期对病历质量进行监督检查。

b.病历质量管理小组应制定病历质量检查标准，对病历各环节进行评估。

3.整改措施

a.对病历质量管理中发现的问题，应及时反馈给相关科室和人员，并制定整改措施。

b.整改措施