心脏骤停和心源性猝死

心脏骤停和心源性猝死首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心 陈明

概述

心脏骤停是指心脏泵血功能的突然停止。类型：致死性室性心律失常、室颤严重心动过缓、心室停搏无脉搏电活动（电－机械分离）心脏性猝死SCD是由各种心脏原因所引起的，以急性症状开始1小时内骤然意识丧失为前驱的自然死亡，即不论事前存在的心脏病已被诊断已否，死亡的特征涉及其发生的时间和方式是不可预料的、快速的，并起因于自然的病理生理过程而非人为或外伤因素造成者。Framingham前瞻性研究结果，以症状开始后1小时内死亡作为猝死定义，在年间的所有死亡者中，13%为猝死，并提示约50%冠心病患者的死亡为猝死。在美国，每年估计有30万SCD（总体发病率0.1-0.2%），这代表了50%以上所有心血管病引起的死亡。由于SCD与心脏性死亡都以冠心病为主，总的SCD的比例和冠心病猝死的比例相似。流行病学病因冠心病最常见心室肥厚心肌疾病与心力衰竭心脏炎症、浸润、肿瘤及退行性变先天性心脏病冠心病是最常见的SCD病因，预示因素包括：LVEF降低室性异位搏动非冠心病的冠状动脉结构异常冠脉先天性异常冠脉栓塞冠脉炎冠脉机械性阻塞冠脉痉挛心室肥厚左室肥厚是SCD独立危险因素，可见于高血压性心脏病及/或冠心病、瓣膜病、梗阻性或非梗阻性肥厚型心肌病、原发性肺动脉高压及某些先天性心脏病均可引起左心室及/或右心室肥厚,心室严重肥厚者易引起心律失常,甚至发生猝死。SCD危险随左室功能恶化而增加。01慢性心力衰竭经治疗后症状改善并不能改变病人的长期预后,血流动力学已达稳定的心衰病人突然死去并不少见。资料表明在心衰病人死亡中47%为猝死。机理可能是心律失常与射血分数低。01急性心力衰竭急性大块心肌梗塞,急性心肌炎，大块肺梗塞、心肌梗塞与感染性心内膜炎使乳头肌或腱索断裂,心房粘液瘤及人工瓣膜栓塞均可引起急性心力衰竭。01心肌疾病与心力衰竭右室发育不良常发生心律紊乱，特别是室性心动过速,但猝死少见。心脏淀粉样变也易引起猝死,可达30%,与心室肌及传导系统广泛受累有关。02急性心肌炎可引起传导系统功能障碍,造成房室传导阻滞，并可以引起致命性室性心律失常而猝死。01心脏炎症、浸润、肿瘤及退行性变主动脉狭窄及伴有右向左分流的Eisenmenger综合征常致猝死。01法鲁四联症、大血管转位及房室共同通道术后常出现致命性心律失常及猝死,故应严密观察。02先天性心脏病各种心脏结构异常加之某些功能性改变，可影响心肌的稳定性，诱发致命性心律失常：1致死性快速性心律失常、室颤2严重心动过缓、心室停搏3无脉搏电活动（电－机械分离）4【病理生理】01在心搏停止后，组织血流中断而无灌注，组织细胞缺氧,细胞功能障碍，细胞死亡。02脑组织对缺氧的耐受性最差，血流中断后8∽10分钟内，可致脑细胞的不可逆损伤。其次是心脏，再次是肝和肾，而骨骼肌、骨和软骨、结缔组织对缺氧的耐受性则较高。病理生理前驱症状终末事件的开始心脏骤停生物学死亡临床表现约半数病人可查到诱因或有前驱症状，如胸痛、心悸、气促、疲乏等非特异性症状亦可无前驱表现，瞬间发生心搏骤停前驱期终末事件开始心血管状态出现急剧变化可出现心率加快、室性异位搏动与室性心动过速15~45秒,瞳孔扩大。45秒~4分,瞳孔继续扩大,在1分45秒瞳孔最大,如果对光反射存在,还有抢救成活希望。4分钟内抢救半数可望成活。4~6分钟,抢救成活希望甚小,或者心脏可能复跳,但中枢神经发生不可逆损害。10~15秒,皮肤发绀,神志不清,抽搐。过程01心音消失、大动脉搏动扪不到03呼吸减慢呈叹息样直至停止02神志突然丧失、抽搐04瞳孔散大、固定【临床表现】生物学死亡从心脏骤停至发生生物学死亡时间的长短取决于原来病变性质，以及心脏骤停至复苏开始的时间01神志突然丧失、大动脉搏动消失02是诊断心脏骤停的最主要依据。【诊断】识别心脏骤停告急基础生命活动支持（BasicLifeSupportBLS）010302【治疗】立即进行心肺复苏（CPR）01.心跳呼吸骤停1分钟内----复苏成功率接近100%02.4分钟内----约50%03.4~6分钟开始----10%04.超过6分钟开始----约4%05.10分钟以上----几乎无存活的可能06.心肺复苏开始得越早，成功率越高心肺复苏流程图胸外心脏按压体位人工呼吸判断D除颤呼救1minA开放气道意识判断喊话：“喂！你怎么啦？”并拍其肩膀判断呼吸检查有无呼吸胸廓有无起伏有无气流呼出的声音面部感觉有无气流呼出3～5s检查大动脉搏动是否存在操作者跪于患（伤）者一侧，一手置于患者前额使头部保持后仰位，另一手以食指、中指尖置于喉结上，然后滑向颈肌（胸锁乳突肌）旁的凹陷处，触摸颈动脉。目击者在现场的呼救01使用电话呼救02拨打求救电话时应镇静地提供以下情况：03急诊发生的具体地点（街道、门牌等）04发生了什么事（昏迷？疼痛？外伤？）05你正在使用的电话号码06已经采取了什么措施07EMSS人员需要了解的其它情况08呼救和启动紧急救援系统徒手除颤

捶击复律（Thumpversion）高度：20～30cm捶击部位：胸骨中点偏下捶击1次，触摸颈动脉，如无，立即进行按压注意：若患者未能立即恢复脉搏与呼吸，不应继续捶击应在有监护的条件下进行，以防室速捶击后转为室颤对频率极快的心动过速或意识未完全丧失的患者，不应施行捶击复律如处清醒状态——用力咳嗽——增加胸内压——终止室性心动过速——咳嗽复律（Cough－version）Airway畅通气道Breathing人工呼吸Circulation人工胸外按压应注意按压的频率、部位与人工呼吸的比例。一人做2∕30二人做2∕15主要措施：病人体位病人平卧在平地或硬板上。立即保持气道通畅,使用仰头－抬頦法,使病人的口腔轴与咽喉轴约成直线,既可防止舌根、会厌阻塞气道口又方便气管插管。操作者一般站在病人右侧,用左手置于病人前额上,用力向后压,同时右手手指放在病人下頜骨下缘,将頦部向上、前抬起,这样就完成了仰头－抬頦法,保持气道通畅。CPR手法口对口呼气，撑开病人的口,右手的拇指与食指捏紧病人的鼻孔,防止呼入的气逸出。抢救人员用自己的双唇包绕封住病人的口外部,形成不透气的密闭状态。然后以中等力量,约用1~1.5秒的速度呼入气体。应观察病人的胸腔是否被吹起。一般所需气体容量为800ml左右,不宜超过1200ml。因为如气体容量太大,呼气力太大,均易使部分气体吹入病人胃部,造成充气性胃扩张。胸外心脏按压

（Circulation，C）心泵学说（早期）心脏是个“泵”，按压时胸骨和脊柱挤压心脏使其射血胸泵学说（近年）按压时通过改变胸内压使血液流动，胸腔是“泵”，心腔是“管道”01抢救人员的两臂必须伸直,压力来自抢救人员的双肩向下压,肘关节不曲02每次将胸骨压下约3.5-4.5cm03按压一次后,放松压力,但抢救人员的手掌不离开病人胸骨部位04按压与放松的时间相等05每分钟按压100次。胸外按压注意点胸外心脏按压确定按压位置：食指、中指沿肋骨下缘向上摸至两侧肋缘与胸骨连接处的切迹，以食指、中指放于该切迹上，将另一手的掌根部放于横指旁，再将第一手叠放再另一手的手背上，两手手指交叉扣起，手指离开胸壁。颜面、口唇、皮肤色泽转红润贰能触到颈动脉或股动脉搏动壹自主呼吸恢复肆散大的瞳孔缩小叁有效按压的判断标准骨折气胸和血气胸心脏破裂脾脏破裂DCAB胸外按压的并发症具体措施:除颤复律和（或）起搏一旦诊断室颤应尽早直流电除颤首次用200J，其后用最大能量（360J），可多次除颤。气管插管呼吸机的使用或气囊维持通气高级复苏（ALS）建立静脉通道、药物使用肾上腺素1mgiv首次心肺复苏首选药利多卡因50～100mgiv普鲁卡因胺、溴苄胺、胺碘酮阿托品2mgiv碳酸氢钠适当使用纳洛酮的应用01020304基础生命支持临时床边人工心脏起搏肾上腺素与异丙肾上腺素去除诱因缓慢性心律失常、心室停搏的处理后续生命维持（PLS）心肺复苏后的处理维持有效的循环和呼吸大脑对缺氧的耐受性很差临床上心肺复苏成功而脑死亡的例子屡见不鲜CPCR的最终目的是脑复苏复苏早期就应严密监测脑功能并采取积极的复苏措施脑复苏的研究未能取得根本性的突破脑复苏在CPCR中的地位01降低脑代谢——低温疗法：早期开始，足够低温32～3403预防及控制惊厥——止痉疗法：安定、巴比妥类05高压氧仓02降低颅内压——脱水疗法：高渗脱水剂、利尿剂、胶体脱水剂04防治血管痉挛——尼莫通脑复苏特异性措施01维持水和电解质平衡02防治肾功能衰竭及继发感染现代心肺复苏生命链

五个早期环节（5个E）及早到达早期除颤及早ALS及早药物复苏及早CPR0102030405060708胸外心脏按压方法学的发展机械胸外心脏按压主动放松按压法间断腹部按压CPR背心急症心肺转流高频CPR抗休克裤CPCR研究进展现代心肺复苏生命链五个早期环节构成现代心肺复苏生命链急救体系的最重要的框架，也是院前复苏、院内复苏的复合框架防治冠心病、防治其他疾病如：心脏瓣膜病、心肌肥厚和心力衰竭、电生理异常及传导系统的障碍。要提高心肺复苏的成功率，必须社会力量与医务人员相互配合，大量培训能进行CPR的人员。【预防】植入式心律转复器（ICD）1MorganStanleyDeanWitter.InvestorsGuidetoICDs.2000.体积小，可经皮胸部植入01经静脉植入电极，切口小02局部麻醉，病人有意识03住院时间短、并发症很少