困境儿童家庭监护评估通知书、家庭监护评估指标、评估报告

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家庭监护评估通知书您好！根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国未成年人保护法》等相关规定，（民局或民政局委托的评估机构）将对您进行家庭监护状况评估。请您收到此通知书之日起3个工作日与（评估机构或评估小组）共同确定开展评估的时间，并提供评估机构或评估小组要求的相关材料。家庭监护评估不收取任何费用。评估机构或评估小组：联系人：联系电话：年月日

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困境儿童家庭监护评估指标表B.1宁夏回族自治区困境儿童家庭监护评估指标困境儿童姓名: 性别: 联系电话: 身份证号:困境儿童监护人姓名: 性别:联系电话：身份证号:地址: 市 县(开发区) 乡镇(街道) 村居评估类别评估维度一级指标儿童基本情况基本信息姓名、性别、年龄、民族、身份证、居住地址、救助情况、家庭人口情况就学情况特殊教育学校普校阶段（幼儿园、学前班、小学、初中、高中／中专／技校学龄前未入园学龄未入学辍学健康状况（可多选）健康外伤(烫伤、骨折等)残障（请填写）_______________目前患病（请填写）_________其他（请填写）_______________同住人员（可多选）父亲 母亲 爷爷/外公 奶奶/外婆 继父/继母 保姆 哥哥姐姐 其他亲戚 独自居住没有亲属关系的其他人心理状况心理疾病症状确诊心理疾患行为表现行为是否正常；是否有行为偏差或攻击性行为道德品行状况是否爱党爱国；是否遵守社会公德；是否对人友善、富有同情心遵守日常生活规则和行为规范情况是否遵守日常生活规则和行为规范同伴关系情况是否有好朋友；与朋友关系怎样休闲娱乐是否有游戏娱乐时间；每天体育活动时间；体育活动时间是否与未成年人成长的标准相符享受的福利情况最低生活保障残疾津贴大病临时救助困境儿童津贴教育补贴住房补贴社会人士提供的救助亲朋好友提供的救助监护人情况父亲状况死亡¨失踪¨重病__________¨重残_________服刑____________失联死亡被撤销监护资格被执行其他限制人身自由的措施母亲状况死亡¨失踪¨重病_________¨重残___________服刑___________失联死亡被撤销监护资格被执行其他限制人身自由的措施其他法定监护人爷爷/外公 奶奶/外婆 哥哥姐姐近亲属状况有近亲属正在监护没有监护能力没有监护意愿没有有近亲属经济状况职业情况；工作收入、不动产及资产(将资产扣除负债后，再除以家庭人口)；经济稳定度；金钱管理能力(用钱习惯、收支平衡状况)婚姻状况未婚已婚离婚（说明离婚原因）丧偶再婚身体健康情况是否残疾（类型、程度）；是否有重大疾病、慢性病；或有其它患有医学上认为不应当监护儿童的疾病心理健康情况认知、情绪、行为是否适合继续监护儿童品行道德情况是否遵守社会公德具有良的个人品行；是否参加公益活动和帮助过有需要的人；遵纪守法情况是否遵守国家法律、法规和相关制度的情况；有无酗酒、吸毒、赌博、嫖娟、滥用药物等情况；有无家庭暴力、虐待儿童、遗弃儿童、不赡养老人等行为社会信用情况是否因欠债、不履行协议或法律文书等被列入失信被执行人名单儿童保护忽视是否经常一个人在家；父母（监护人）在家一直玩手机或电脑；父母（监护人）不做饭；是否愿意和儿童交流；是否了解、关心儿童情况虐待在家庭中监护人是否有强奸，猥亵，讲性笑话，生殖器暴露等行为；监护人是否制作、贩卖或展示涉及儿童的色情物品；是否有其他性虐待儿童的行为（请说明）暴力头上、脸上，嘴唇和四肢是否有伤疤、淤血或浮肿；儿童和父母（监护人）接触时的表现是否正常；儿童是否愿意回家或呆在家里；儿童有没有极端行为表现，如攻击性行为或自动退缩有没有自残行为；有没有自述被父母（监护人）伤害。侵害是否有轻蔑、批评、威胁、嘲笑等语言对未成年人造成情绪或精神伤害；是否有其他行为对未成年人造成精神伤害家庭环境与关系居住条件儿童是否有固定住所；儿童是否有自己的房间；儿童是否有独立的床铺；居住地区是否有教育机构、卫生医疗机构及公共服务设施；房间日照如何；房间灯光照明如何；是否有书桌安全保护水电煤是否安全；家庭日常危险品是否摆放安全；家具等用品是否有保护套（未成年人年龄8岁以下）家庭卫生家庭饮用水情况；厨房、浴室是否干净；儿童房间、书桌和床铺是否整洁家庭氛围家庭成员之间亲密、尊重、理解；家庭成员之间疏离、隔阂、不交流；家庭成员之间冲突、猜忌、破裂未成年人监护人与配偶关系正向互动、关系温暖、信任和支持，或愿意修复关系关系平淡，仅能提供有限的支持紧张、冲突、难有情感交流或实质支持核心家庭与亲属关系来往频繁、对家庭是友善的，能经济支持亲属对家庭是友善的，但不能提供经济支持，或亲属对家庭不友善，但能提供部分支持亲属对家庭既不友善也不能提供经济支持亲子关系亲子之间有正向互动，能彼此支持，关系温暖、信任与支持；关系平淡、疏离；紧张、冲突、没有情感交流监护意愿对未成年人监护的认识程度是否充分了解未成年人监护的内容、特点和注意事项等对家长角色的认识程度是否充分意识到自己的家长角色，明确自已的家长定位对养育权利义务认识程度能否从未成年人利益优先的角度出发认识子女养育问题；是否对养育子女的权利义务充分掌握监护知识了解未成年人成长阶段与特点是否了解未成年人不同年龄段的身体、心理、智力、社会性发展特点了解未成年人成长的需求是否了解不同未成年人成长的生存、学习、娱乐、社会交往等需求了解家庭教育的法律职责是否了解家庭教育的权利、义务、内容和方式等了解与监护未成年人相关的法律政策是否掌握《民法典》、《未成年人保护法》等法律条文中关于监护未成年人的相关内容；是否掌握当地相关政策文件中关于监护未成年人的内容监护人生活照料能力饮食营养是否按时、按量提供三餐；是否注意儿童的营养搭配合适衣着是否为儿童提供适合季节的服装；个人卫生是否及时带儿童修剪头发；是否能保障儿童的脸、身体、衣服等干净整洁；是否帮助儿童形成良好的卫生习惯健康照顾儿童生病是否能够及时就医；是否遵医嘱照顾儿童、监督服药等监护人社会交往能力与朋友交往能力是否有朋友；遇到困难是否会向朋友求助并得到朋友的帮忙与同事交往能力与同事关系是否紧密或疏离或冲突；是否与同事交心；有困难是否愿意和能找同事帮忙和支持与邻居建立关系的能力与邻里是否来往；是否发生过争吵；平时看到邻居有困难是否愿意帮忙；家里有急事是否会找邻居帮忙与社区建立关系的能力平时是否与村居委有联系；有事是否找村居委帮忙；监护人资源获取能力获得邻里、村居委支持的能力是否经常获得邻里、村居委的关心和支持（物质、生活照料）获得社区内其他资源支持的能力是否经常获得社区内其他资源的支持（物质、生活照料）获得相关政策支持的能力能否通过政策得到物质支持、生活照料支持、保护未成年人基本权益支持，解决生活困难

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家庭监护评估报告表C.1家庭监护评估报告家庭监护评估报告评估单位地址评估时间法定代表人(负责人