胃癌腹腔热灌注

—CCCHP在Ⅲ期胃癌围手术期的应用河南省肿瘤医院普外科花亚伟如何提高胃癌的“根治”性

进展期胃癌(AdvancedGastricCancer,AGC)完全切除肿瘤及转移区域淋巴结后，局部复发率仍高达50％以上，术后5年生存率也仅为10～49％。01季加孚.胃癌外科治疗研究现状与发展趋势；医学研究．20083702治疗现况胃癌的多学科综合治疗腹腔灌注手术化疗免疫介入放射治疗………01切除原发肿瘤02切除受侵器官07AJCC09切除原发肿瘤08外科根治手术：04杀灭腹腔脱落癌细胞06EMSO03彻底清除区域淋巴结05NCCN胃癌根治性概念的变化胃癌根治概念需要进一步完善手术解决的问题原发肿瘤切除受侵器官清除区域淋巴结根治手术后需要解决的问题

术中牵拉、挤压等操作使已经侵犯浆膜层的胃癌(T3、T4)细胞脱落。切除转移淋巴结时，因切断淋巴管而引起存活的癌细胞溢出。出血导致癌细胞污染腹腔。腹膜损伤等原因提供了适合“种子”种植的土壤。胃癌术后复发因素研究EGC的总体复发率：1.5～13.7%血行转移为多见淋巴转移其次腹膜播散较少AGC的总体复发率：50～70％腹膜播散多见（60-79%）淋巴转移其次血行转移为少见胃癌术后复发因素研究腹膜播散的主要形式腹膜癌结节（或腹膜种植）

(Peritonealcarcinomatosis)

游离癌细胞

(Exfoliatedtumorcells,orisolatedtumorcells)细胞学涂片癌标志物免疫组化方法RT-PCR方法AnnSurg;2002,235:449-506189patientswithgastriccarcinomaduringlaparotomyPeritoneallavagecytology(CY)CEA/GAPDHmRNAratioswerequantifiedusingaRT-PCR腹腔内游离癌细胞

对预后有没有意义？依据？

6th3.8×105cells/100ml

8th2.8cells/100ml9th0cells/100ml10th0cells/100ml对无浆膜侵犯胃癌切除后

-腹腔冲洗对游离癌细胞的清除是困难、有限的ClinCancerRes2003；9：678–85切除后每次以生理盐水1L，共10次冲洗部位：上腹腔，胃左血管根部，肝固有动脉周围细胞学检测水平，9次生理盐水冲洗后以后才能转阴进展期胃癌、22例CY（+）/663例无肉眼腹膜播散；均根治性切除手术

全腹腔大量冲洗开腹后冲洗，每次1L，共12次-------Cytology

关腹前冲洗，每次1L，共12次-------RT-PCRforCEAGastricCancer2002;5:168–72关腹前，在RT-PCR检测水平，第9次（9L水）转阴性对有浆膜侵犯胃癌切除后

-腹腔冲洗对游离癌细胞的清除更是困难、有限的腹腔游离癌细胞阳性率与T及侵出面积密切相关;低分化腺癌或弥漫浸润性癌腹腔游离癌细胞的检出率明显上升。(%)1007550250T1T2T3T4<10cm210-20cm2

>20cm2

17.7%75%22%24%72%手术过程进入血管的癌细胞癌灶肿瘤进展切端阳性癌细胞进入淋巴管的癌细胞癌细胞手术挤压癌细胞脱落癌细胞腹腔灌注化疗概况JeungHC,RhaSY,JangWI,NohSH,ChungHC.Treatmentofadvancedgastriccancerbypalliativegastrectomy,cytoreductivetherapyandpostoperativeintraperitonealchemotherapy.BrJSurg2002;89:460–466GlehenO,MohamedF,GillyFN.Peritonealcarcinomatosisfromdigestivetractcancer:newmanagementbycytoreductivesurgeryandintraperitonealchemohyperthermia.LancetOncol2004;5:219–228为提高进展期胃癌(AdvancedGastricCancer,AGC)的治疗效果，腹腔内化疗（intraperitonealperfusionchemotherapy，IPC）越来越受到重视；由于其具有显著的药代动力学优势，可达到预防与阻止淋巴结转移、远处转移、减少或杀死腹腔脱落癌细胞的作用；从而延长患者生存期，改善其生活质量，提高治疗效果。该方法已成为多模式治疗的重要组成部分。1988年Fujimoto

在腹腔化疗(

IPC，intraperitonealchemotherapy，)

的基础上，

利用热疗能增加抗癌药疗效的热动力效应，综合性地把热疗和化疗相结合，

首次利用腹腔热灌注化疗

(IHPC，intraperitonealchemohyperthermia

)

技术治疗腹腔内恶性肿瘤，

为腹腔恶性肿瘤的治疗提供了新途径。1我科采用的是循环热灌注化疗（CoelomContinuedCirculatoryHyperthermiaPerfusion，CCCHP），它是指通过循环灌注液的温度来控制腹腔的恒温。它非常类似北方的暖气供暖，室内的温度通过循环水的温度来调节。2持续恒温循环热灌注化疗机理1.热能能够在组织、细胞、分子等各个水平对肿瘤产生影响[*]。尤其是高温（42℃～43℃）引起的细胞损伤。肿瘤组织对热较正常组织敏感，加热对癌细胞有直接的毒性杀伤作用，42℃以上温度维持50～60min对恶性肿瘤有明显的灭活效果；2.提高局部肿瘤组织的药物浓度，高浓度的化疗药能克服肿瘤细胞的耐药性，从而更好地发挥抗癌作用；3.加热能提高肿瘤细胞对某些化疗药物的敏感性，同时细胞的渗透性增强，肿瘤细胞微环境和药代动力学的改变，强化了抗癌药的作用。

[*].HILDEBRANDTB,WUSTB.etal.Thecellularandmolecularbasisofhyperthermia.CirtRevOncolHematol.,2002,43(1):33-56腹腔热灌注化疗已被越来越多的医疗机构认可和推广：目前美国有12家、意大利有44家、西班牙有8家转诊中心开展腹腔热灌注化疗治疗；法国、意大利、荷兰已将腹腔热灌注化疗作为标准疗法；腹腔热灌注化疗也纳入英国国家保健系统的标准治疗方案；国外应用状况国外应用状况欧洲各国制订的胃肠道恶性肿瘤的治疗标准明确规定:胃肠道恶性肿瘤患者应首先应用腹腔镜腹腔探查进行临床分期，已穿破浆膜层可能有腹腔种植转移的进展期胃肠道恶性肿瘤患者应在根治性切除术后辅助腹腔热灌注化疗，合并腹膜种植转移或伴有恶性腹水的晚期胃肠道恶性肿瘤患者应首选腹腔热灌注化疗。

Extensiveintraoperativeperitoneallavageasastandardprophylacticstrategyforperitonealrecurrenceinpatientswithgastriccarcinoma.

METHODS:Atotalof88patientswithCY+/P-from1522patientswithadvancedgastriccanceratmulticenterswereenrolledinthisstudyandwererandomlyallocatedto3groups:surgeryalonegroup,surgeryplusintraperitonealchemotherapy(IPC)group,andsurgeryplusEIPLandIPC(EIPL-IPC)group.MulticenterStudy；RandomizedControlledTrial

日本学者Kuramoto.M在2009年进行了一个多中心及随机对照实验研究后提出：对于进展期胃癌将术中腹腔内灌洗+术中腹腔内化疗推荐作为标准性的预防腹腔内复发的方法。KuramotoM

，Japan.。AnnSurg.2009Aug;250(2):242-6IHPC治疗胃癌文献的Meta分析

治疗组比仅行根治术者3年生存的概率高1.42倍

3个国家12篇文献，共2307例，其中治疗组991例，对照组1316例根治术后行IHPC广医肿瘤医院、中山大学统计学教研室

进展期胃癌围手术期腹腔热关注化疗可以提高生存率，并不增加术后并发症的发生率和死亡率，临床应用安全有效。手术安全性及并发症灌注次数多少残留肿瘤大小化学性腹膜炎的影响腹腔粘连程度化疗药物的选择机体免疫状态影响围手术期CCCHP的问题12

BR-TRG-I型腹腔热灌注治疗系统（广州保瑞医疗技术有限公司）

SFDA检测报告：控温精度≤±0.16℃主要技术参数：国际先进2009年SFDA批准的三类设备根治性手术后以预防为目的：腹腔内化疗仅适用于Ⅲ、Ⅳ期(M0)病例(可以完全切除病灶);1仅限于杀死腹腔内游离的癌细胞和淋巴结内微转移癌灶(10mm以内，分组观察）；2癌性腹水或腹腔冲洗液癌细胞阳性者；3大体类型BorrmannⅢ、Ⅳ型者无法根治手术患者；4我院胃癌应用的适应证

技术方法：BR-TRG-I型腹腔热灌注治疗系统，控温精度≤±0.2℃我院的标准：（１）持续、恒温（43±0.2℃）、大容量（3-5L）、化疗或不化疗（氟尿嘧啶、卡铂、丝裂霉素等）、时间（1h)

（２）术中或术后多次进行（1-3次,7天之内）建立技术方法--CCCHP插管水流方向②④①③临床技术方法建立：

高温（43℃）大容量（3-5L）循环灌注60分钟我院开展情况No.1自2011年5月开展以来三个月共进行113例，其中胃癌73人，结直肠癌25人，卵巢癌8人，胰腺癌3人，乳腺癌腹腔转移1人，胆管癌1人，腹腔腺癌细胞并腹水1人（未查清原发灶）。No.2期胃癌50人共进行灌注79人次，7天内灌注两次15人，灌注三次7人。胃癌CCCHP组及单纯手术组资料项目CCCHP组（73例）单纯手术组（100例）病变部位胃窦癌2433胃体癌1826贲门或胃底癌3141TNM分期（术后）Ⅰ期28Ⅱ期1222ⅢA期1922ⅢB期3135Ⅳ期913手术方式D26278D3714姑息手术48组别CEACA724CA199例数均值（ng/ml）例数均值（ng/ml）例数均值（ng/ml）术前1922.21±8.22562.13±11.613118.35±30.6术后1714.26±5.52433.86±5.91331.96±4.9P<0.05<0.05<0.05Ⅲ期胃癌CCCHP组术前增高病人灌注后下降有统计学意义。CCCHP短期疗效分析——肿瘤标志物（术前增高者与术后比较）CCCHP短期疗效分析——脱落细胞学检查灌注前通过盐水冲洗腹腔瘤床区域，发现脱落细胞学阳性患者共30例；进行CCCHP1-3次后，末次检查脱落细胞学阴性23例；转阴率76.7%。组别例数腹腔液渗出量均数（ml）第一天第二天第三天CCCHP组501835331单纯手术组1001458449CCCHP组vs.单纯手术组腹腔液渗出量减少。CCCHP短期疗效分析——腹腔液渗出量（

前三天总量）CCCHP副反应分析——吻合口瘘组别例数吻合口瘘发生数比率文献报道CCCHP组506.00%（3）3.1-11%单纯手术组1005.00%（5）P>0.05Ⅲ期胃癌CCCHP组vs.单纯手术组的吻合口瘘发生率统计学差异无意义。CCCHP副反应分析——高热（>39℃）组别例数发生数比率CCCHP组50