器官移植病人的麻醉

1第三十二章常见器官移植手术的麻醉

OrganTransplantation2教学大纲掌握：麻醉药选择的三个原则和麻醉管理要点熟悉：肾移植病人的病理生理特点、麻醉前评估和准备，掌握肾移植病人麻醉处理原则了解：原位肝移植手术麻醉前准备和麻醉处理要点3肾移植手术的麻醉前言1954年Murry开展了第一例肾移植(Kidneytransplantation)手术成功。现在全球每年施行肾移植超过3万例次，最长有功能存活已超过32年，是目前存活率最高和存活时间最长的一种器官移植适应症（Indication）：慢性肾功能衰竭、长期依赖透析治疗的患者456一、肾移植术病人的特点多为急、慢性肾炎患者，肾功能衰竭到不可逆的阶段或是单肾或双肾遭到意外的损伤病人多体弱，靠间断透析维持生存常合并有高血压、低蛋白血症、凝血障碍及贫血、尿毒症、电解质紊乱及酸碱平衡失调等7二、病理生理特点循环系统由于肾缺血、水钠潴留及肾素-血管紧张素系统活性增强，患者多有高血压(Hypertension)，可能并发尿毒症性心脏病（Uremiccardiacdisease），包括心肌病、左室肥大、冠状动脉供血不足、血管硬化、心律失常等，可能并发潜在性充血性心力衰竭（Potentialcongestiveheartfailure）及肺水肿（pulmonaryedema）82、血液系统由于骨髓受控制，红细胞生成减少，易溶解的畸形红细胞增多，出血倾向增多，患者多有贫血（Anemia）,程度与肾功能恶化相一致添加标题由于尿毒症使凝血功能发生障碍，肝病使凝血因子合成减少，透析时所用肝素影响，患者多有凝血障碍，出血时间延长添加标题9电解质及酸碱平衡的改变：常合并高K+（Hyperkalemia）、低Ca++（Hypocalcemia）、高Mg++（Hypermagnesemia）及代酸（metabolicacidemia）其它：胃肠功能紊乱；白细胞的生成及功能变化，易并发感染（Infection）；甲状旁腺分泌亢进，VitD代谢异常及代酸可使肾骨病形成，后者以儿童多见10（一）、麻醉前评估一般情况针对肾功能衰竭病人的合并症及其严重程度，采取相应的治疗措施年龄年龄以15～45岁手术效果好，老、幼的肾移植存活率较低其他并存疾病如合并有心血管、肺、脑、肝等疾病病人，肾移植的危险性倍增免疫抑制状态与感染为防止排斥反应，术前即应开始免疫抑制治疗，但由此易并发感染，且可直接影响肾移植术的实施三、麻醉前评估和准备#202211（二）、麻醉前准备1.详细了解患者的心、肺、肝、肾功能及电解质、凝血机制情况并尽可能予以纠正2.术前应使血钾降到正常范围，纠正水、电解质、酸碱平衡失调3.术前血红蛋白不应低于80g/L，严重贫血者应输去白细胞血，而不宜输全血，因为输全血后易使移植的肾发生超急排斥反应4.高血压患者应适当应用降压药，以改善心功能5.术前应用免疫抑制剂，以防排斥反应6.麻醉前用药可口服地西泮10mg，但不用阿托品麻醉前准备#202212三、麻醉处理原则可选择全麻或连续硬膜外阻滞，以保证无痛、肌肉松弛、血流动力学稳定为原则。肾脏移植手术的麻醉选择，国内大多数医院采用连续硬膜外阻滞，国外则采用全麻13麻醉药选择原则:药物的代谢和排泄不在肾或主要不依赖肾；无肾毒性；药物作用时间短静脉麻醉药首选异丙酚（2mg/kg）及芬太尼（3μg/kg），还可选依托咪酯、舒芬太尼、咪达唑仑等吸入麻醉药可用异氟烷、恩氟烷、氧化亚氮或氟烷，但禁用具有肾毒性的甲氧氟烷14肌松药非去极化肌松药，如罗库溴铵、维库溴铵作用时间短暂，药物作用消失快，对心血管的副作用小阿曲库铵的优点如果血清钾浓度正常，应用去极化肌松药琥珀胆碱（1.0～1.5mg/kg），有助于气管插管的顺利进行15局麻药可用利多卡因、布比卡因或罗哌卡因，均不加用肾上腺素，以防导致恶性高血压的发生术后镇痛药（Analgesics）：可肌注杜冷丁（Dolantin）、曲马多（Tramal）、强痛定（Fortanoryn），可以考虑使用PCEA，效果好，维持时间长，但要注意术后感染问题16麻醉选择原则：保证无痛，肌肉松弛、充分镇静、生命体征平稳，无并发症连续硬膜外麻醉（continuousepiduralanesthesia)硬膜外对全身影响较小，肌松良好，避免了肌松药的副作用，还可以避免因插管而引起的肺部感染。若阻滞平面较低，则对呼吸和心血管的抑制也较轻17连续硬膜外麻醉注意：①严格遵循无菌技术②穿刺置管应轻巧③最后一次透析应距手术时间至少24h④严格控制麻醉平面上界不宜超过T8⑤硬膜外麻醉下的补液较难掌握⑥一般宜置双管，以求阻滞完善18全身麻醉(GeneralAnesthesia)多采用静吸复合麻醉可提供满意无痛的手术条件、稳定良好的肌松效果和充分的供氧全身麻醉复合小剂量连续硬膜外麻醉（CombinedGeneralandsmalldosesofcontinuousepiduralanesthesia)腰麻联合硬膜外麻醉（CombinedSpinalandEpiduralanesthesia）19四、麻醉管理及监测（一）麻醉管理术中要求镇痛完全、肌松满意、呼吸循环功能稳定恰当输液：若24h尿量超过1000ml者术中输液可适当放松，对少尿或无尿患者应严格控制入量在肾动、静脉吻合时可酌情输入去白细胞血20术中应监测心电图，以便及时发现心律失常和心肌缺血等异常单击此处添加标题血浆白蛋白能增加胶体渗透压，对肾衰和水肿的病人有较好的疗效，可少量（200ml）应用单击此处添加标题术中尽可能不用血管活性药，必要时可用多巴胺等有舒张肾血管作用的升压药单击此处添加标题21术中特殊药物的应用：预防排斥反应：肾动脉吻合后快速静脉滴注甲基强的松龙1000～1500mg血管吻合完毕、开放循环时，快速静脉滴注甘露醇100～200ml；若移植肾排尿少时再给速尿40～80mg静脉滴注作好处理紧急意外的准备，如加压输血、急救复苏的措施和术后即刻透析的准备22术中监测应包括ECG、血压、SpO2、CVP及体温等，定时作血气分析和电解质测定，发现异常及时予以纠正术后监测保持周围环境消毒及空气灭菌加强抗感染及免疫抑制治疗，严格执行消毒隔离措施加强各项监测，及时诊断和防治排斥反应积极进行术后镇痛，防治呼吸系统并发症，促进早日康复23免疫抑制药的应用由于急性超排斥反应可发生于器官移植的任何过程，为防止这类反应，术前、术中及术后全程需采用免疫抑制治疗尽快恢复移植肾的功能，缩短初期无功能时间，术后早期应继续辅助呼吸，避免任何短暂的缺氧，移植肾早期如仍无功能，应及时施行透析治疗24原位肝移植术的麻醉肝移植术自1983年起正式作为治疗终末期肝脏疾病的新方法，其病例数仅次于肾移植术迄今我国已施行1000例以上，其中良性肝病移植后1年和3年的存活率已分别达85%和83%，达国际先进水平25供体、受体肝脏解剖示意图26一、肝移植术的适应证和禁忌证适应证肝硬变终末期肝功能衰竭；先天性淤胆疾病；硬化性胆道疾病等绝对禁忌证并存严重糖尿病感染；并存肺结核或肺感染；肾功能不全；严重呼吸系统疾病；心脏疾病等2728二、肝移植病人的特点多为晚期肝病，肝功能很差肝脏对缺血耐受很差，常温下缺血超过15min肝细胞的酶活性即耗竭病人常伴有肝功能不全、腹水、氧饱和度低、紫绀、低蛋白血症、电解质紊乱和凝血机制障碍等肝移植手术难度大、时间长、出血多对麻醉耐受差29三、麻醉前准备和麻醉方法麻醉前准备尽可能纠正凝血功能障碍、贫血、低蛋白血症及电解质紊乱等麻醉方法正确选择麻醉用药，尽量选择对肝无毒性反应及不在肝内降解的药物，麻醉方法以气管内插管静吸复合麻醉为佳术中监测（见下图）3031四、手术方式与麻醉管理要点手术方式及目前常用的移植术式：经典原位肝脏移植(VVB)逐渐被背驮式、经典非转或者改良式经典非转流术式所代替随着麻醉医生穿刺技术和医学材料的提高，从而提高VVB技术，使得VVB缺点得到改进，发挥VVB的优势，使VVB变得操作简单、安全、副作用少等可以肯定不是所有的肝脏移植都需要VVB背驼式的优点：背驼式肝移植是指保留受体下腔静脉的原位肝移植，利用供肝的肝中、肝左静脉共干和受体所保留的同名供干作端端吻合，而供肝的下腔静脉远端自行缝扎1这样受体在无肝期没有阻断下腔静脉，无肝期可明显缩短，由此而给病人带来的一系列病理生理变化可大为减轻，可大大提高肝移植的疗效233不同手术阶段的麻醉管理要点肝移植手术期间的麻醉处理可分为切肝期（病肝分离期）、无肝期、移植肝部分循环恢复期和循环完全恢复期等四个阶段：34切肝期切肝期从麻醉诱导开始，到钳夹门静脉、下腔静脉和肝动脉、阻断肝脏全部血流为止由于切除病肝时有丰富的侧支循环及粘连，分离病肝过程中容易发生出血和渗血，因此通常伴有连续不断的液体交换和失血此时需要快速补足血容量，预防低血容量休克及代谢性酸中毒的发生35无肝期01添加标题无肝期以阻断肝脏全部血流作为开始，而以开放这些大血管和再灌注供体肝为止添加标题当下腔静脉阻断后，应快速从上肢输入新鲜血，以维持血压正常04添加标题此阶段通常持续45～60min，该期特征表现为血流动力学和酸碱平衡的显著变化0203添加标题可能出现血压下降、低血糖；低血钙、酸血症、凝血功能障碍及低温、少尿等36移植肝部分循环恢复期即肝上下腔静及门静脉吻合完毕，移植肝的大部分血液与受体相通此期由于瘀血所致的胃肠道内大量酸性产物及肠道内毒性物质进入体循环，可能出现代谢性酸中毒、凝血障碍、体温下降、心律失常、高血钾及低血压等应严密观察生命体征的变化，以便及时处理37循环完全恢复期指全部血管吻合完毕，肝上下腔静脉开放，移植肝血循环完全建立此期由于下肢瘀