烧伤讲稿护理

烧伤病人的护理主要内容：1概述2病理生理3临床表现和诊断4现场急救及治疗5护理一、概述烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致、始于皮肤、由表及里的一种损伤。二、病理生理根据烧伤的病理生理反应及其病程演化过程，大致可分为三期，各期常互相重叠，分期的目的是便于临床处理和护理。（一）急性渗出期（休克期）烧伤后48小时内，最大的危险是低血容量性休克，临床称之为休克期。（二）感染期严重烧伤所致的全身应激性反应，对致病菌的易感性增加，早期即可并发全身感染。烧伤后皮肤生理屏障损坏，创面成为致病菌的培养基，感染的威胁将持续至创面完全愈合。（三）修复期烧伤早期组织出现炎症反应的同时修复开始。浅度烧伤多能自行修复；深II°烧伤靠残存上皮岛融合修复；Ⅲ°烧伤只能依赖植皮修复。烧伤面积01、手掌法02伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1％，五指自然分开的手掌面积约为1.25％.03三、临床表现和诊断中国新九分法3、3（头、面、颈）6、7（双上肢）7、13、21（双臀部、下肢）13（躯干），(会阴)头面颈部面积（％）=9+（12-年龄）01双下肢（含臀部）体表面积（％）=46-（12-年龄）02双上肢体表面积（％）=2×903躯干体表面积（％）=3×9（含会阴1％）04小儿烧伤面积新九分法双上肢18%躯干前后27%头面颈部9%双下肢46%（会阴1%）合计100%（臀部5%）03020101通常采用三度四分法，02°、浅Ⅱ°为浅度烧伤，深Ⅱ°和Ⅲ°则为深度烧伤。（二）烧伤深度Ⅰ°烧伤又称红斑烧伤，仅伤及表皮层，生发层存在。表现为皮肤灼红，痛觉过敏，干燥无水泡，3-7天愈合，脱屑后初期有色素加深，后渐消退、不留痕迹。Io烧伤浅Ⅱ°烧伤伤及表皮的生发层和真皮的浅层，有大小不一的水泡，泡壁较薄、内含黄色澄清液体、基底潮红湿润，疼痛剧烈，水肿明显。2周左右愈合，有色素沉着、无瘢痕。深Ⅱ°烧伤伤及真皮层，可有水泡，泡壁较厚、基底苍白和潮红相间、稍湿，痛觉迟钝，有拔毛痛。3-4周愈合，留有瘢痕。Ⅲ°烧伤伤及皮肤全层，可达皮下、肌肉和骨骼。创面无水泡，痛觉消失，无弹性，干燥如皮革样或蜡白、焦黄、甚至炭化成焦痂，痂下水肿。”三度四分法1烧伤严重程度2主要依据烧伤面积和烧伤深度加以综合性评估，以利伤员分类治疗和评价疗效。轻度烧伤01°面积＜9％。中度烧伤02°面积为10％~29％或Ⅲ°面积不足10％。03重度烧伤总烧伤面积达30％~49％或Ⅲ°面积达10％~19％，或虽然面积不足上述百分数，但病人已并发休克、吸入性损伤或合并较重的复合伤。特重烧伤总烧伤面积＞50％或Ⅲ°面积＞20％或已有严重并发症。01小儿烧伤严重程度划分：02轻度烧伤03总面积＜5％04中度烧伤05总面积5％~15％或Ⅲ°面积不足5％。重度烧伤总面积16％~25％或Ⅲ°面积为5％~10％。若总面积不足15％，有下列情形者仍为重度烧伤范围：全身情况严重或已有休克。有严重创伤或合并有化学药物中者。重度吸入性损伤者（4）婴儿头面部烧伤面积超过5％者。特重度烧伤总面积＞25％，Ⅲ°面积＞10％吸入性损伤01既往称之为呼吸道烧伤。致病原因不仅是热力本身，还包括热力作用（燃烧）时产生的含有损害性化学物质的烟雾。02吸入性损伤的诊断依据是：燃烧现场相对封闭；呼吸道刺激症状，咳出炭末样痰，声哑，呼吸困难，可闻孝鸣音；口鼻周围甚或面颈部有深度烧伤，鼻毛烧焦，口鼻有黑色分泌物。四现场急救及治疗现场急救01.迅速脱离热源，灭火，救人。02.有条件者可用大量流动冷水冲淋，手足部烧伤剧烈疼痛时可持续冷敷。抢救生命伤员获救后反应迟钝，应怀疑合并颅脑损伤或已有休克，若心跳呼吸停止，应即刻就地实施心肺复苏。保持呼吸道通畅合并CO中毒者应移至通风处，并吸氧。4保护创面和保暖防止创面的二次污染和损伤，贴身衣物应剪开，不可撕脱，以防扯破被粘贴的创面皮肤。裸露的创面和体表，应立即用无菌敷料或干净床单覆盖包裹，避免创面受压，寒冷环境，注意保暖。其他救治简单而有效的处理严重复合伤纠正低血容量镇静止痛及稳定伤员情绪。尽快转送1防治休克2消灭创面3防治并发症严重烧伤治疗原则（二）治疗防治低血容量性休克烧伤休克（burnshock)的防治原则基本上同一般休克。补液疗法为主要措施。什么时候开始补液？越早越好：补液应在一切治疗开始之前进行。补充什么？胶体：全血、血浆、代血浆等。晶体：生理盐水、乳酸林格氏液等。补多少？1%TBSAKg体重1.5ml=？+生理需要量（2000ml)，如：50%TBSA60Kg1.5m=4500ml+2000ml=6500ml01怎么补？02烧伤后第1个24小时输液:03液量:1.5ml/1Kg/1％烧伤面积04另加水分2000ml05组成：胶体和晶体液体的比例（1:2）06速度:液量的1／2在伤后8小时内输入，07另1／2在后16小时均匀输入。烧伤后第2个24小时的输液：晶体液和胶体液为第1个24小时的一半，水分仍为2000ml。补液原则;先盐后糖

先晶后胶

先快后慢

见尿补钾215尿量:保持30－50ml／小时。脉搏:120次／分以下。病员安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖。4血细胞压积:50％以下。3血压：收缩压在12kPa以上。6口渴5、调节输液的临床的指标：(二)烧伤创面处理烧伤创面处理是贯串于整个治疗过程中的重要环节。一般处理原则为保护创面，预防和控制创面感染，并用各种方法消灭创面。暴露疗法的条件：01保暖（28℃－32℃）02环境清洁03无菌操作04暴露疗法优点：05创面干燥快06方便观察创面情况07换药简单，减少工作量081.暴露疗法包扎疗法适用于气候干燥地区，老人、小孩、神志不清楚或需转送患者。包扎治疗条件：全层敷料应有3-5厘米厚。超过创面边缘3-5厘米。敷料必须吸水性好。123．半暴露疗法半暴露是用单层的抗菌药液纱布或凡士林纱布粘附于创面，任其暴露变干，用以保护去痂后的Ⅱ度创面，固定所植皮片，保护供皮区，控制创面感染等。4.深度创面的处理方法切痂度烧伤焦痂（即坏死组织）中含有大量对机体有害物质。早期切痂是减少机体反应及消灭创面的有效方法。一般的焦痂切除多在创面水份吸收后进行，即伤后3-11天。早期切痂：可早至伤后休克期内进行。0102焦痂切除的时间：⑵削痂即在休克期后将深Ⅱ∘度坏死组织，用滚轴取皮刀削除，直至健康的真皮创面。01020304在细菌作用下，焦痂与深层肉芽之间有所松动，用剪刀将痂剪除，减少自动分离时间，争取早日植皮。(3)剥痂：当焦痂溶解时，用剪刀将软化焦痂分小块剪除。(4)蚕食脱痂：自体皮肤移植01异体皮肤移植02异种皮肤移植03人工皮的应用04三度烧伤创面复盖全身感染的防治01坚持严格的消毒隔离制度营养与支持疗法正确处理创面合理使用抗菌药物01护理评估受伤史直接或间接烧伤的原因、受伤时间、现场情况，已实施的急救措施、相关医疗文件等。12五护理休克期:01呼吸功能，血容量，受伤面积和深度02烧伤严重程度。03感染期：04创面和全身感染；消化道并发症05修复期：06营养状况运动功能。07（2）伤情评估心理和社会支持情况：认知程度，心理承受力，家属心理状态，经济状况等。康复状况01功能状态02心理和认知状况03预后判断04（4）治疗后评估STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1有窒息的危险与吸入性烧伤有关。皮肤完整性受损与烧伤有关。体液不足与烧伤后体液大量丢失关。疼痛与烧伤有关。有水电解质紊乱的危险与烧伤后体液大量丢失有关。（二）护理诊断／问题有感染的危险与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关。营养失调：低于机体需要量与烧伤后营养物大量消耗有关组织灌注量改变与烧伤后体液丢失、循环血容量不足有关。自理能力下降与烧伤后活动受限有关。01潜在并发症：创面大出血02有皮肤完整性继续受损的危险03与烧伤后长期卧床有关04知识缺乏缺乏疾病相关知识与05信息来源不足有关。06焦虑与担心疾病预后有关。07自我形象紊乱与烧伤后毁容肢残及08功能障碍有关。伤员烧伤创面干净、无分泌物，创面逐渐恢复或植皮后愈合。伤员体液平衡得以维持，生命体征稳定，尿量正常。伤员疼痛缓解，不影响休息和睡眠。伤员水电解质及酸碱得以维持平衡。伤员呼吸正常，无气促、发绀。（三）预期目标伤员平稳度过休克期和感染期，无全身感染并发。01伤员循环容量充足，组织灌注良好。02伤员体重维持相对稳定，处于正氮平衡状态。03伤员生活基本能够自理。伤员创面愈合良好，无大出血发生。04稳定，能逐渐适应外界环境。伤员敢于面对伤后的自我形象，情绪伤员能正确面对疾病，焦虑减轻。好配合治疗。伤员了解疾病相关知识，并能很伤员皮肤无继发性受损。EDCBAF保持呼吸道通畅；01吸氧，氧浓度一般不超过40％；02严格掌握并观察记录输液量及速度，少输库存血，防止急性肺水肿等；03严格呼吸道管理及无菌技术；按呼吸功能评估的各项要点进行监测。04（四）护理措施吸入性损伤的护理：休克期的护理严密观察病情变化。液体疗法：尿量保持在：成人30-50ML每小时，小儿20-30ML每小时，婴儿10-20ML每小时。3创面护理01包扎疗法的护理采用吸水性强的敷料，包扎压力均匀，达到要求的厚度和范围。抬高患肢，保持关节各部位的功能位，观察肢体的末梢血循环情况。保持敷料干燥。预防中暑。02控制室温于28-32℃，湿度于70%左右壹贰适当约束肢体防止无意抓伤叁用翻身床或定时翻身，避免创面因受压而加深肆环形焦痂者，应注意呼吸和肢体远端血供伍创面不应覆盖任何敷料和被单（2）暴露疗法的护理（3）半暴露创面护理主要护理是保持创面干燥，预防感染感染的护理严格消毒隔离制度，设置单人病房严密观察病情变化，以早期发现或处理烧伤创面感染灶和脓毒症做好口腔及创面护理，防止创面污染加强各种治疗性导管的护理，严格无菌原则1选择合理的抗生素。2加强营养，提高免疫力3心理护理康复期护理：加强营养及功能锻炼疼痛护理010203防火、灭火及自救等安全教育使用弹力敷料6-12月，防止瘢痕增生制定早期康复计划，加强功能锻炼0102038出院指导01坚持同位素治疗，抑制瘢痕增生02出院半年后，可做瘢痕修复术及畸形矫正术03予心理教育，鼓励病人面对新的生活，提高其自理性。酸烧伤（acidburn）01特点是酸性化学物质与皮肤接触后引起细胞脱水及蛋白质凝固变性，并伴有热力烧伤。酸烧伤很少有水泡产生，其创面干燥，边缘分界清楚，肿胀较轻。由于蛋白质凝固，除氢氟酸外，病变常不侵犯深层。02No.1氢氟酸烧伤No.2除酸烧伤特点外，还具有强烈腐蚀作用，可溶解脂肪和脱钙，造成较持久的局部组织坏死。重者溃疡长期不愈，如不及时处理，损害可达骨膜，引起骨质无菌性坏死。六化学烧伤碱烧伤碱性物质不仅能吸收组织水分，使细胞脱水而坏死，并产热加重