急性肾功能衰竭课件

急性肾功能衰竭

(AcuteRenalFailure)

概念急性肾功能衰竭(ARF)是各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境出现严重紊乱的临床综合症。临床上主要表现为氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并常伴有少尿或无尿。ARF的原因与分类

根据发病原因可ARF分为:一、肾前性ARF是由于肾脏血液灌流量急剧减少所致早期无肾实质的器质性损害但若肾缺血持续过久就会引起肾脏器质性损害，从而导致肾性急性肾功能衰竭。入球小动脉收缩肾小球滤过率↓肾缺血肾小球有效滤过压↓少尿二、肾性ARF肾脏本身的器质性病变所引起的较为常见的是肾缺血及肾毒物引起的急性肾小管坏死所致的ARF。肾缺血、肾毒物肾血液灌流量↓入球小动脉收缩肾小球有效滤过压↓肾小球滤过率↓少尿肾小管上皮细胞受损重吸收钠↓刺激致密斑肾素血管紧张素↑肾小管上皮细胞坏死尿外渗间质水肿管型形成梗阻单击此处添加小标题在许多病理条件下，肾缺血与肾毒物经常同时或相继发生作用。单击此处添加小标题一般认为肾缺血时再加上肾毒物的作用，最易引起ARF。单击此处添加小标题肾缺血也常伴有毒性代谢产物的堆积。在临床上分为少尿型和非少尿型两大类。少尿型较为常见，患者突然出现少尿甚至无尿。非少尿型患者尿量并不减少，甚至可以增多，但氮质血症逐日加重，此型约占20%。三、肾后性ARF从肾盂到尿道口任何部位的尿路梗阻，都有可能引起肾后性急性肾功能衰竭。在肾后性急性肾功能衰竭的早期并无肾实质的器质性损害。及时解除梗阻。可使肾脏泌尿功能迅速恢复。因此对这类病人，应及早明确诊断，并给予适当的处理。THANKYOU病理生理改变缺血：肾缺血引起氧输送不能满足细胞代谢需要时，则可引起肾衰竭。缺血性肾衰分为：前驱期维持期缓解期肾小管损伤：各种毒素可引起近曲小管损伤，使之丧失重吸收、分泌和浓缩尿液的功能。继发血管收缩和肾小管堵塞。单击此处添加正文。单击此处添加正文。血红蛋白尿和肌红蛋白尿：血流动力学不稳、细胞膜损伤导致凝血和炎症反应、肾小管内色素沉着以及内皮源性血管松弛因子的失活等。间质性肾炎：免疫性间质性肾炎可导致肾小管功能异常和嗜酸粒细胞尿。临床表现

急性肾功能衰竭按其病程演变可分为少尿期，多尿期及恢复期三个阶段。一、少尿期

属病情危急阶段，持续时间3天到数周不等，一般7—14天，此期间由于水、电解质、酸碱平衡紊乱，氮质代谢产物潴留可有以下症状。PARTONE少尿:24h尿量少于400ml者称为少尿，少于100ml者称为无尿。PART01尿液性质亦有改变，除有蛋白质、红白细胞、坏死的上皮细胞和管型外，尿比重常固定在1.010左右，尿中含钠量增加，常超过40mmol/L。PARTONE2.水中毒:主要由于分解代谢加强，使内生水增多以及大量补液和摄入水量过多，产生水潴留而引起代谢与功能上的障碍。添加标题急性肾功能衰竭中约有一半病人出现高01添加标题可出现急性肺水肿、肺水肿和心功能不03添加标题血压，可能与体液过多有关；严重者02添加标题全。04代谢性酸中毒及尿毒症:主要为代谢产物潴留的结果。电解质紊乱:可在少尿期出现，包括有以下各项：高钾血症——少尿使钾潴留，更因感染及组织分解代谢亢进而增剧，是ARF少尿期发生死亡的主要原因之一。（2）低钠血症高镁血症——在重症时可出现，一般少见，可导致肌力软弱及轻度昏迷。第一章节二、多尿期在少尿后期，尿量渐增，排尿超过600～800ml/天即可认为是多尿期开始，当每日尿量超过1500ml/天正式进入多尿期。PARTONE患者症状开始好转，血尿素氮及肌酐开始下降，水肿好转。其他代谢紊乱也逐渐恢复，此时钾、钠、水从尿中大量排出，可出现低钾、低钠及脱水，应及时补充，多尿期持续数天至2周，尿量逐渐恢复正常。恢复期多尿期后即进入恢复期此时水、电解质均已恢复正常，血尿素氮已不高，但肾小管浓缩功能需经数月才能复原。少数病人可留下永久性功能损害。诊断

病史通过询问病史以确定是属于肾前性、肾性或肾后性ARF。了解挤压伤、烧伤、大出血及大手术等的严重程度和当时的具体情况。有无严重感染史。有无肾小球肾炎、肾盂肾炎和尿路梗阻病史。单击此处添加小标题有无严重水、电解质、酸碱平衡紊乱及严重低血压等病史。单击此处添加小标题有无少尿、无尿及尿毒症的各种症状。单击此处添加小标题发病前是否使用过对肾脏有损害的药物及毒物史。体格检查要做全面的体检，特别要注意血压、心音、心律、呼吸、神志、体重的改变。并应观察水肿、贫血的程度，肺部有无湿罗音，腹部检查要注意膀胱的充盈情况等。辅助检查尿液检查尿少、尿量≤17ml/h或＜400ml/d，尿比重低，＜1.014甚至固定在1.010左右，尿呈酸性，尿蛋白定性＋~+++，尿沉渣镜检可见粗大颗粒管型，少数红、白细胞。氮质血症除有明确的致病因素，突然少尿或无尿，若无少尿，血肌酐每日升高88.4~176.8mmol/L（1~2mg/dl）、尿素氮升高3.6~10.7mmol/L（10~30mg/dl）外，下述实验室检验具有诊断及鉴别诊断价值血液检查红细胞及血红蛋白均下降，白细胞增多，血小板减少。血中钾、镁、磷增高，血钠正常或略降低，血钙降低，二氧化碳结合力亦降低。THANKYOU鉴别诊断：与慢肾衰鉴别：慢肾衰多有慢性肾病史，有多尿或夜尿增多症状；慢性病容、贫血或合并心血管、骨病或神经病变；B超示双肾缩小、结构紊乱。与肾前性氮质血症性少尿鉴别：通过补液实验与尿液检查可以鉴别。与肾后性氮质血症鉴别：有导致尿路梗阻的原发病史；梗塞发生后尿量突然减少，梗塞一旦解除，尿量突然增加；B超检查或肾盂造影、同位素肾图及CT核磁共振等检查。治疗

一、少尿期的治疗：早期可试用血管扩张药物如罂粟碱30－40mg，2次/d，肌注：或酚妥拉明10－20mg，如无效，可用速尿800－1000mg加入5％葡萄糖250ml内静滴，有时可达到增加尿量的目的。在血容量不足情况下，该法慎用。保持液体平衡一般采用“量出为入”的原则，每日进水量为一天液体总排出量加400ml；具体每日进水量计算式为：不可见失水量（900ml）－内生水（500）＋可见的失水量（尿、呕吐物、创面分泌物、胃肠或胆道引流量等）体温每升高1摄氏度，成人酌加入水量60－80ml/d。饮食与营养：每日热量应＞6277焦耳，其中蛋白质为20－40g/d，以牛奶、蛋类、鱼或瘦肉为佳，葡萄糖不应＜150g/d，据病情给予适量脂肪，防止酮症发生，重症可给全静脉营养疗法。注意钾平衡：重在防止钾过多要严格限制食物及药品中钾的摄入彻底清创，防止感染。如已出现高钾血症应及时处理；可用10％葡萄糖酸钙10ml，缓慢静注，以拮抗钾离子对心肌及其它组织的毒性作用25％葡萄糖液300ml加普通胰岛素15IU，静滴，以促进糖原合成，使钾离子转入细胞内。钠型离子交换树脂20－30g加入25％山梨醇100－200ml作高位保留灌肠，1g钠型树脂约可交换钾0.85mmol纠正酸中毒，促使细胞外钾向细胞内转移。重症高钾血症应及时作透析疗法。此外，对其它电解质紊乱亦应作相应处理。正酸中毒，根据血气、酸碱测定结果，可按一般公式计算补给碱性药物。HCO3-需要量=（24-HCO3-测得值）×体重×0.4积极控制感染；急性肾衰患者易并发肺部、尿路或其它感染，应选用针对性强，效力高而肾脏无毒性的抗菌素。7.血液净化疗法：是救治ARF的主要措施，可选用血液透析、腹膜透析、血液滤过或连续性动静脉血液滤过，疗效可靠。血液净化法指征：为急性肺水肿；高钾血症，血钾达6.5mmol/L以上；无尿或少尿达4天以上；二氧化碳结合力在15mmol/L以下，血尿素氮、28.56mmol/L(80mg/dl）或每日上升、10.7mmol/L(30mg/dl）无尿或少尿2日以上，而伴有下列情况之一者；持续呕吐，体液过多，出现奔马律或中心静脉压持续高于正常；烦燥或嗜睡；血肌酐＞707.2umol(8mg/dl）及心电图提示高钾图形者。腹膜透析适应症：非高分解代谢型ARF心血管功能异常建立血管通路有困难全身肝素化有禁忌禁忌症01有腹部手术史02腹腔有粘连0