支气管哮喘诊断和鉴别诊断

支气管哮喘诊断与鉴别诊断

第一节概述这种慢性炎症导致:支气管哮喘(哮喘)定义是由多种细胞和细胞组份参与的气道慢性炎症性疾患气道高反应性的增加通常出现广泛多变的可逆性气流受限并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状常在夜间和(或)清晨发作、加剧多数患者可自行缓解或经治疗缓解支气管哮喘防治指南中华结核和呼吸杂志2003年3月第26卷第3期01速效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素快速缓解用药02全球哮喘防治创议(GINA2002年)吸入型糖皮质激素吸入长效2激动剂口服长效2激动剂抗白三烯药物甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法长期控制用药哮喘的药物治疗12二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入皮质激素沙美特罗(Salmeterol)福莫特罗(Formoterol)吸入长效2激动剂推荐的每日控制用药吸入激素使用剂量换算表(成人)药物二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松低剂量中剂量200–500µg200–400µg100–250µg高剂量500–1000µg400–800µg250–500µg>1000µg>800µg>500µg应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。全球哮喘防治创议(GINA2002年)支气管哮喘诊断标准（3-1）

病史：反复发作性喘息、呼吸困难，胸闷或咳嗽，

多与接触变应原、病毒性上呼吸道感染、冷空气、

运动等有关。

体征：发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气期

为主的哮鸣音，呼气相延长。

可逆性：上述症状可经治疗缓解或自行缓解。支气管哮喘诊断标准（3-3）排除可引起喘息、胸闷和咳嗽的其他疾病-----鉴别诊断0102症状不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下一项阳性：

支气管舒张试验阳性最大呼气流量(PEF)日内变异率≥20％

支气管激发试验或运动激发试验阳性支气管哮喘诊断标准（3-2）支气管舒张试验(气道阻塞可逆性测定)

定义：

适应证

试验方法

（4）计算方法

结果判断：

阳性：改善率≥15%且绝对值>200ml

临床意义气道反应性测定方法(支气管激发试验)乙酰甲胆碱、组织胺(1)药物：01AHR是哮喘的共同特征99％～100％

注意：假阳性：

长期吸烟

病毒性上呼吸道感染

COPD(2)意义-----辅助诊断02（1）、测定方法：

（2）、计算方法：

PEF昼夜波动率=

{(日内最高-日内最低)/[1/2(同日内最高+最低)]}×100%

（3）、意义

了解病情昼夜变化情况，评价病情最大呼气流量（PEF）昼夜波动率

(日内变异率)AB可以诊断为支气管哮喘符合1～4条或4、5条者,咳嗽变异型哮喘CVA的诊断标准反复发作的顽固性咳嗽有过敏性疾病史或家族过敏史;支气扩张剂和糖皮质激素治疗有效;支气管舒张试验阳性;支气管激发试验阳性。除外其它引起咳嗽的疾病和原因具备第①项,加上第②～⑥中的任何2项[其中第④或第⑤是必备项],即可诊断。慢性持续期(ｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔ)急性发作期(ｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎ)缓解期新分期第三节支气管哮喘鉴别诊断Peoplewhoseemtohaveasthmabutwhodonotrespondafteroneortworoundsoftreatmentmaynothaveasthma.DIAGNOSTICCHALLENGES•Localizedobstructionofairways•Laryngealdysfunction•Gastroesophagealreflux•Chronicbronchitis•Pulmonaryemphysema•CysticfibrosisConsiderthefollowingalternativediagnoses:APracticalGuideforPublicHealthOfficialsandHealthCareProfessionals

(GINA2002年)Asthmaattacksmaybedifficulttodiagnose.Forexample,acuteshortnessofbreath,chesttightnessandwheezingcanalsobecausedbycroupbronchitisheartattacksvocalcorddysfunctionPOCKETGUIDEGINA2002DIAGNOSTICCHALLENGES支气管哮喘：常见其他疾病：常见不常见-----误诊误治喘息心原性哮喘

喘息型慢性支气管炎

支气管肺癌

变态反应性肺浸润

其它第三节支气管哮喘鉴别诊断其他01变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）02支气管内膜结核（EBTB）03弥漫性泛细支气管炎（DPB）04、声带功能障碍（VCD）05其他06５、其他肉牙肿性肺部疾病Churg-strauss综合征复发性多软骨炎气胸高通气综合征肺栓塞气道异物囊性肺纤维化，cysticfibrosis,CF不动纤毛综合征immotileciliasyndrom等变态反应性支气管肺曲菌病01AllergicBronchcopulmonaryAspergullosis（ABPA)02支气管哮喘鉴别诊断(一)是机体对寄生于支气管内的烟曲菌(Af)发生以变态反应为主的一种非感染性的炎症性肺部疾病病名长但有助于了解病机、病变部位、致敏原为嗜酸粒细胞肺炎的一种如为其他真菌（mycoses）引起则称为变态反应性支气管肺真菌病（ABPM）近年来发病率有增高趋势变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA)01.变应原来自生长在支气管官腔分泌物中的真菌，并不断脱离抗原（菌丝）进入组织02.发病与环境关系小，而与宿主有重要关系与曲菌引起的变应性哮喘区别ABPA哮喘史Af抗原皮内试验即刻反应阳性血清总lgE水平升高（>1000μg/L）Af沉淀抗体阳性影像学检查发现肺部浸润影在出现肺部浸润影时，外周血嗜酸细胞计数升高IgE-Af,IgG-Af水平升高中心性支气管扩张ABPA诊断标准ABPA诊断标准logo满足其中7项诊断标准（必须包括第7项）则可确诊满足其中6项诊断标准则诊断为ABPA的可能性很大为区别有无进展至中心性支气管扩张阶段，分两型：ABPA-血清阳性型(ABPA-S)：符合第1～7项诊断标准ABPA-中心性支气管扩张型(ABPA-CB)：符合全部8项曲菌抗原皮肤试验呈速发型阳性反应01曲菌抗原皮试可出现Arthus现象02曲菌抗原特异性沉淀抗体测定结果呈阳性03咳出棕褐色硬性痰块04（内含少量嗜酸性粒细胞和熏烟色曲菌丝）05多次痰培养或镜检发现熏烟色曲菌06肺部可出现游走性或固定性浸润影07中心性支气管扩张08大多具有哮喘症状，其与支气管哮喘的鉴别要点ABPA与哮喘鉴别支气管内膜结核支气管哮喘鉴别诊断(二)支气管扩张剂效不佳局限性喘鸣音支气管反应性不高?病原学、影像学、纤维支气管镜结核毒血症状支气管舒张试验(一)010203040506EBTB特点：与支气管哮喘鉴别弥漫性泛细支气管炎（DPB）010102DiffusePanbronchiolitis02支气管哮喘鉴别诊断(三)DPB与支气管哮喘鉴别表（2-1）

DPB支气管哮喘性别既往史气急咳痰哮喘紫绀杵状指捻发音男：女=5：1鼻窦炎、鼻息肉必有必有常有常有常有常有男：女=1：1过敏史发作时有可有发作时有少见无无

DPB支气管哮喘肺部病灶通气功能障碍PaO2↓PaCO2↑病变部位肺部感染药物疗效预后小结节影轻度限制+重度阻塞经常性呼吸性细支气管后期常伴有绿脓杆菌感染平喘差，红霉素效好不定发作时阻塞性仅见于重度发作时各级气道重度发作时有平喘好好DPB与支气管哮喘鉴别表（2-2）01声带功能障碍

（vocalcorddysfunction，VCD）02支气管哮喘鉴别诊断(四)一、VCD概况（3-1）过多长期应用系统性类固醇激素而引起副作用频繁急诊反复多次住院甚至施行了本不必要的气管插管、气管切开等是一种由于吸气时声带矛盾性内收而导致气道阻塞症状的非器质性呼吸系统疾患主要表现为喘鸣或喘息，常常来呼吸内科就诊易误诊为哮喘从而导致许多严重后果，如：早在十八世纪中叶DunglisonRD、FlintA和MackennizeM等描述了该病的临床表现，但直至1974年Patterson等才再次对其进行较详细报道。近年来，国外报道逐渐增多。一、VCD概况（3-2）、VCD概况（3-3）在怀疑为哮喘或COPD的成人患者中有2.5%为VCD在难治性哮喘中，后来诊断为VCD占10%并存:据Newman等报道，发病率：不明确，但有调查研究表明01诊断为VCD的95例患者中53例同时患有哮喘(56%）在难治性哮喘中，哮喘与VCD并存也达30%。性别：VCD可发生于各种年龄，尤好发于年轻女性。02二、病因心理：导致VCD的主要原因非心理方面因素：所有能引起哮喘发作的各种诱因如灰尘、吸烟、运动、上呼吸道感染等也可诱发VCD 有时吞咽困难。有时仅表现为慢性咳嗽主要症状：喘鸣、气促、咳嗽VCD症状常常因睡眠而缓解，但少数患者可因夜间发作而惊醒。也可感颈部疼痛、声音嘶哑、喉和胸部发紧症状：主要症状是由气道阻塞引起喘鸣可与气促并存、也可单独存在三、临床表现（2-1）发作时于吸气期或呼气期出现喘鸣或喘息01有时最响部位不在喉部和大气道附近，喘息也不具有高调的特点，这时极似哮喘。03声门产生的高调喘息音在全肺均可闻及而以喉部和大气道附近最响02无发作时无体征04体征三、临床表现（2-2）（一）血气分析：

尽管有上气道阻塞的表现，但PaO2、SaO2A-aDO2均正常

大多数PaCO2正常，也有报道存在高碳酸血症或低碳酸血症（二）X线检查：与哮喘不同，无通气过度四、辅助检查（6-1）四、辅助检查（6-2）肺功能检查：发作时表现为可变的胸腔外气道阻塞，吸气流速-容量环变得扁平，V50与VI50之比升高四、辅助检查（6-2）如果伴有呼气期声门关闭或同时伴有哮喘则可见呼气流速-容量环下降支凹向横轴。（三）肺功能检查（续）：流速-容量曲线是VCD的主要检查之一，即使在无症状时仍有23%异常肺功能检查（续）：四、辅助检查（6-2）四、辅助检查（6-2）VCD单独存在时FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF正常，伴哮喘时则下降。（三）肺功能检查（续）升FEV1FVCFVCFEV1正常 FEV1=4.0 FVC=5.0 %=80阻塞性 FEV1=1.3 FVC=3.1 %=42另外，肺功能检查结果的可变性也是VCD的特点肺功能检查（续）四、辅助检查（6-2）发作时声带矛盾性运动是诊断VCD的金标准。表现为吸气时因声带内收而使声门前2/3闭合而声门后部呈钻石状裂隙但这种特征性表现并不见于每个患者，因此无此征象不排除VCD的可能030102喉镜（2-1）四、辅助检查（6-3）1喉镜结合闪频观测仪（闪频喉镜）2不仅能观察声带运动，还可评价声带振动，在无症状时可观察到粘膜波动减弱、声带振幅降低等微细的改变，3这些结果提示VCD存在喉部持续的异常，只是在加重时才出现症状。辅助检查（6-4）01喉镜（2-2）声门异常活动还可表现为吸气期声门完全闭合吸气期和呼气期两期声门均内收（双相VCD）02这为诊断VCD提供了一条非侵入性方法也可显示声带矛盾性运动荧光透视法：CBA四、辅助检查（6-5）01由于VCD发病快、持续时间短，因此发作时往往来不及进行肺功能和喉镜检查，因此有学者提出对怀疑VCD者应进行激发试验02刺激物：