气管插管的操作流程双人法

气管插管操作流程

（经口明视下插管法）只有呼吸道畅通(即开放气道)，才有可能进行有效的人工辅助通气。无论是抢救重度外伤还是内科危重病人，首要措施就是保持呼吸道畅通；尤其在心肺复苏的过程中，无论是基础生命支持（第一个ABCD）还是高级生命支持（第二个ABCD），排在第一位“A”的始终是开放气道。气管插管术是建立通畅呼吸道的简捷有效方法，除全身麻醉外，在许多危重病人的抢救中，为有效进行机械通气，清除气管内痰液或血液，防止呕吐窒息，解除呼吸道梗阻创造了先决条件。气管插管所建立的人工气道，成为病人身上最重要的一条“生命线”。根据CPR’2005国际指南，气管插管术是建立人工气道的“金标准”、但不是唯一的，还有其他方法可以临时代替，如无创性氧气面罩、口咽管、喉罩通气道、紧急环甲膜穿刺、气管切开等；然而气管插管仍旧是唯一最可靠的方法。一、气管插管的适应症各种全麻手术；呼吸功能不全，需接人工呼吸机；心跳呼吸停止，需高级生命支持。预防和处理误吸或呼吸道梗阻，如腹内压增高、频发呕吐、颈部肿瘤、压迫气管、极度肥胖等；急性喉炎；贰喉头水肿；壹在心肺复苏时没有绝对禁忌症。肆升主动脉瘤；叁二、相对禁忌症三、气管插管的优缺点1保持呼吸道通畅，防止误吸；2保证人工气道密闭不漏气，便于人工呼吸机的控制与辅助呼吸模式管理，顺利并有效地行正压通气；3降低呼吸阻力，减少呼吸作功。（一）优点需要专业的解剖、生理学知识和专门的培训；气管导管存在折屈不通、插管过深或导管脱出的危险；插管可引起较多的并发症，如因操作不当即刻引起的并发症、导管存留期间的并发症，以及拔管后即刻或延迟性发生的并发症等020301（二）缺点0102（一）经口或经鼻插管法：弯型喉镜导管盲探明视直型喉镜2.盲探手指探触纤支镜引导逆行引导经口插管方法简单快速，而经鼻的耐受性较好。（二）明视或盲探插管法：四、气管插管方法学分类五、有关的解剖学知识1、喉头喉头位于颈4~5椎体前面，为气管的入口，起调节和维持呼吸及胸腔内压力作用，也是发音的主要器官；由9块软骨及其附连的韧带和9条肌肉组成。喉头的重要结构包括会厌、声门裂和环甲膜三部分：会厌——位于喉头上方的半月形软骨盖，覆盖气管入口，平时处于半开合状态以便随时呼吸，但正好遮挡住其下方声门裂的视线，直视下无法窥见。吞咽时会厌盖住气管入口防止呛水。声门裂——左右声带之间的裂隙，为气管开口的标志；借助喉镜抬起会厌后，即可在明视下显露，声门裂暴露得越好则插管越顺利。声门裂的前2/3由膜性真声带构成，后1/3由杓状软骨声带突构成。环甲膜——甲状软骨前下缘与环状软骨之间的膜状韧带，结构十分薄弱。其重要解剖意义在于，如果病人因异物卡喉或喉头水肿造成严重窒息，来不及气管插管或无法气管插管时，可立即实施紧急环甲膜穿刺或切开术，马上缓解呼吸困难，取得立竿见影的神奇效果。相当于颈7~胸5椎体前面，全长约为10~14cm，上连环状软骨、下止隆突；前壁由16~20个气管软骨环组成，后壁为肌肉层，迷走神经支配气管遇刺激后易发生剧烈呛咳(尤其隆突受到刺激)，支气管痉挛或迷走心脏反射而致心搏骤停。2、气管表1.气管各部位的长度和内径（cm）右支气管总长2cm，与气管构成20~25°角，内径较粗，易误入01左支气管总长5cm，与气管构成40~50°角，异物相对不易进入023、左右支气管口轴线——去枕平卧，头低位01（直角）咽轴线——头部抬高（抵消）02（锐角）喉轴线——头部后仰（必须）03三轴线平行得越好，则插管越顺利。044、上呼吸道三轴线如图：（第一标志）（第二标志）02门齿舌悬雍垂会厌声门裂015、气管插管的解剖标志直型喉镜：放在会厌的下方挑会厌，暴露声门裂时势必损伤到会厌，因此现已淘汰。弯型喉镜：放在会厌的上方抬会厌，暴露声门裂时不会损伤到会厌；喉镜六、气管插管的必备器械气管导管：（二）气管导管：①Portey导管聚氯乙烯制成、特殊无毒★固化套囊、不透X光②Parol导管塑胶化的聚氯乙烯制成③Murphy导管有侧孔④Tovell导管内含螺旋金属丝⑤支气管导管仅用于肺手术时单肺通气⑥气管切开导管银制（无套囊）聚氯乙烯（带有套囊）表2.成人气管插管的实用数据(mm)管径与深度男女平均导管管径（内径）导管管号（英制）插管深度(距门齿)7.5~9.532~40#180~2306.5~8.028~34#160~2108.0±134±4#200±20七、经口明视下的

插管方法与步骤

（双人法）一旦病人有前述的气管插管适应症，即应及时实施气管插管术操作。由医生与护士两人配合，其中一人负责操作（简称术者、为主角A），而另一个人则从旁协助（简称助手、为配角B），2人共同完成气管插管。（训练和考核均要求医生与护士互为AB角色）临床实施气管插管术操作，一定是先处理病人、稳定病情，给予开放气道和人工呼吸正压给氧以后，再去做插管的物品准备；一边抢救病人、一边物品准备。这才是切合临床实际和规范要求的，而不是先去做插管前物品准备，置危重病人于一旁不顾。因此，双人法的气管插管步骤为：（一）插管前处理病人摆放体位：医生护士在接触患者之前，必须戴好无菌手套、手术帽和口罩，加强自我保护。评估现场环境安全后，术者首先站立于病人的头顶部，两脚一前一后蹲弓步，给病人摆放“去枕平卧位”，简单方便，不用采取传统的“经典式”或“修正式”体位。开放气道：01术者用“抬颏推额法”或“双手托下颌法”使病人头部尽量往后仰，打开口腔检查并且清除口腔内异物，同时畅通气道、显露喉结，以便镜片和气管尽量处在一条平行线上；插管过程中应保持患者头后仰的体位稳定，始终无回位（助手需从旁协助）。02加压给氧：术者使用复苏球囊--面罩加压法手动给氧，采用“E-C”手法固定氧气面罩、位置恰当，有效通气（见模拟肺膨胀）两次后，将球囊交予助手；由助手接着继续给病人100%纯氧有效通气2~3分钟，力争血氧饱和度保持在95%以上，直至插管时才暂停人工通气。（二）插管前物品准备在助手继续人工通气抢救病人的同时，由术者去做插管前的物品准备工作（考核要求独立完成，助手不得在旁边提醒）。整个准备过程限时2分钟内完成，要求无菌观念，不能污染气管导管和吸痰管。物品准备的顺序依次为：（摆放有序、不能颠倒）在病人头部两边铺上2块无菌治疗巾；1选择成人规格的气管导管（要求导管内径至少为7.5mm）；2用10ml注射器检查充气套囊是否漏气（考核时套囊会人为设置细小破口）；3在导管内放入导引钢丝并塑型，确认导丝距导管开口至少有1.0cm距离；4在导管前端和套囊的五个面均匀涂抹润滑剂（使用消毒的液体石蜡油）；5正确丈量镜片长度，选择一个大小合适的弯形喉镜片，检查喉镜光源亮灯后随手关闭，放置于左手边备用；一个带翼牙垫；⑧两条固定胶布；吸引器连接吸痰管放置于床旁备用；最后术者在胸前挂好听诊器。必要时还可准备插管钳、喷雾器和纤支镜等（考核时不需要准备）。（三）在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂物品准备完成后即开始气管插管，由术者全程做插管操作，助手在旁边协助。强调在解剖标志的引导下进行气管插管，关键是借助于喉镜充分暴露病人的声门裂。物品准备完成后，术者重新站回患者的头顶部，两脚一前一后蹲弓步，身体尽量往下沉，保持视线与病人喉轴线平行，打开喉镜并且亮灯（从听到“喀嚓”声开始操作计时）；与此同时，助手移开氧气面罩、暂停球囊通气。02打开喉镜：01术者用右手拇指与食指交叉拨开病人上下牙齿及口唇，左手正确手势握持喉镜柄，从右侧口角把镜片垂直送入病人口腔内，左手尾指顺势将病人下嘴唇推开，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤。保护口唇：010201No.3喉镜居中：喉镜从右侧口角进入口腔后，术者应将喉镜向左移动、推开舌体，以避免舌头阻挡视线，使喉镜位于口腔正中线上，保持居中位、不得偏斜，方能保证充分暴露声门。喉镜必须居中，否则将导致声门裂暴露得不好。此时不再需要保护口唇，术者应及时将右手移至病人前额，用虎口往下压额头，始终保持头后仰状态。No.2No.1STEP1STEP2STEP3以解剖标志为引导深入喉镜：喉镜在口腔居中即见到悬雍垂（第一标志），继续沿中线缓慢推进；待喉镜尖端过悬雍垂后，喉镜暂不深入，在原位上翘喉镜。翘起喉镜待转弯绕过舌根部以后，即可见到会厌(第二标志)，喉镜始终在会厌的上方向前深入，直至喉镜尖端抵达会厌盲腔根部。030201上提喉镜暴露声门裂：待喉镜尖端抵达会厌根部后，即可向前上方用力提喉镜(沿45°角的合力），此时决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙(可下压喉结)。用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起，暴露其下方的声门，立马见到左、右声带及其之间的裂隙。上提喉镜的三个前提条件：只有同时满足下列三个条件，才能做“上提喉镜”的动作——喉镜必须居中；喉镜必须在会厌的上方；喉镜尖端必须抵达会厌根部。深入喉镜和暴露声门裂的整个动作，要求一气呵成、一步到位，喉镜在病人口腔内不能有来回进退、左右移动和反复寻找等重复操作动作，或者以病人的牙齿为支点去撬门牙（插管模型会发出“卡嗒”的报警声）。（四）直视下插管并调整深度直视下插入气管导管：右手以握毛笔手式持气管导管(握持部位在导管的中后1/3段交界处），斜口端朝左对准声门裂，沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管；轻柔旋转导管，使其顺利地一次通过声门裂进入气管内。拨出管芯后再前进到位：待导管通过声门裂1cm后，拨出管芯再前进，不允许带着管芯插到位。准确的插管深度为：成人再送入5cm（小孩2~3cm），即声门裂下6cm；此时导管套囊已完全通过声门裂，而导管顶端与气管隆突至少有2cm距离（最好做床旁X光胸片证实）。调整并确认导管刻度距门齿为21~23cm。套囊充气后捏皮球通气：插管深度到位后，术者立即用注射器给导管套囊充气5~10ml（捏压小气囊膨胀适中）；随即下达口头医嘱“通气”，由助手将复苏球囊连接气管导管，开始第一次捏皮球有效人工通气（此刻即停止操作计时），单纯插管操作过程限时20秒钟内完成。12（五）确定导管是否在气管内?!尽管是在明视下插入的导管，为确保万无一失，仍必须采用两种方法确定导管是否在气管内——出气法：按压病人双侧胸部，听和看导管开口是否有温热气流呼出；进气法：挤压复苏球囊，观察两侧胸廓是否均匀抬起，同时听诊上腹部无气过水声而双肺呼吸音均匀一致具体到考核，助手在捏皮球通气时（至少鼓四次气），由术者观察病人双侧胸廓是否均匀起伏，用听诊器检查上腹部有无气过水声，并将听诊器移至左右肺尖及肺底部听诊双肺呼吸音是否清晰、对称（要求共听5个点），由此判断插管位置正确无误。退出喉镜：确定导管在气管内以后，方才允许从患者口腔内退出喉镜；必须先放入牙垫、然后再退出喉镜，顺序不能颠倒；牙垫的舌面应朝前，两片固定翼置于牙齿与口唇之间、不可压迫病人嘴唇。喉镜退出随即将患者头后仰的姿势改为头平仰位。（六）确定后妥善固定导管胶布固定：术者用两条胶布以“八字法”交叉将牙垫和气管导管固定于面颊部，为了防止松脱，第一条胶布应先将导管与牙垫分开各缠绕一圈，然后再捆绑固定到一起。在未完成胶布固定以前，始终有人用一只手握持固定住导管。胶布固定要求牢固、美观并且长短适宜，不能粘住患者嘴唇。12及时吸痰：01气管插管成功以后，应随时气管内吸痰、湿化和护理，始终保持人工气道畅通；吸痰和湿化的方法要正确，注意无菌操作。02（七）保持呼吸道畅通准备呼吸机：助手继续用复苏球囊人工正压通气，而术者准备人工呼吸机。正确方法是先用复苏球囊手动捏皮球，而不要急于接人工呼吸机；待使用复苏球囊抑制掉病人自主呼吸，并调节好呼吸机参数试运行无误以后，再过渡到人工呼吸机进行机械通气。12（八）特别提示气管插管要求动作熟练、快速紧凑，时间在20秒钟内完成（不包括插管前的物品准备）。如果是参加比赛或操作考核，需要采用秒表计时，在20秒的基础上每提早或延迟1秒钟，将给予相应的加分或者减分（分值为0.5分/秒）,但必须设定计时加减分的上限与下限。其目的在于防止操作考核过分追求完成插管时间，或者插管不顺利时无谓地浪费时间。上限设为10秒，即使插管时间再提前也不继续加分（即最多加到5分封顶）；而下限设成60秒，如果超过此限度插管仍未成功则应停止操作，视为第一次插管失败，进行第二次插管和重新计时。如果气管插管失败或不顺利，应立即停止插管、退出喉镜和导管，不要再盲目地去乱捅；必须马上改为面罩给氧，一分钟后再次尝试；以免因插管时间过长，造成病人心搏骤停，或者喉头被捅水肿。第二次插管则重新开始计时计分，不受第一次插管时间延迟的影响。确定导管是否在气管内的动作，必须认认真真而不是装模作样地去作，这是为了对病人负责。如果是考试的话，自己察觉导管不在气管内，可以给第二次插管机会再试；但如果检查不认真，自己没有发现导管已误入食道，而浑然接上人工正压通气装置，则不可能给第二次插管机会，因为此时病人已经被你“吹”死了！插管成功以后，尽管当时已经确认并固定了导管，但为了减少难以察觉的移位，在救护车上和患者移动过程中，仍应随时确定气管导管的正确位置（成人一般为20±2cm）。新指南推荐，急救人员应该使用呼气末CO2浓度或食道检测器反复地确认插管位置，简单实用的方法为记住导管管身上的刻度、随时观察是否有移位。（九）操作流程图

去枕平卧托双下颌有心跳时体位——﹥开放气道———﹥面罩给氧———﹥保护口唇牙齿居中缓慢插入沿中线缓慢上翘进入口腔———﹥舌体———﹥悬雍垂———﹥

（第一标志）

防止喉镜过深上提喉镜压喉结轻柔旋转导管会厌———﹥暴露声门———﹥声门裂———﹥（第二标志）过声门裂6cm确认在气管内插入导管———﹥深度插到位———﹥固定导管八、拔管指征及注意事项自主呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射存在；双肺呼吸音正常，脱离吸氧后无缺氧现象。呼吸频率，成人14~20次/分，通气量恢复到正常水平；动脉血气分析保持正常。呼唤病人有反应，如睁眼、抬眉、张口、举手等。030201拔管前必须先吸净口腔及鼻咽腔内分泌物；更换吸痰管后，再吸净气管导管内及气管内分泌物，在气管内操作每次不超过10秒；拔管时应将吸痰管放入气管导管内并超出导管远端，然后保持负压边吸边拨，一同拨出；拔管后立即面罩给氧，观察呼吸，循环稳定后方可离开。附、深圳市急救医疗服务质量整体评估之技术操作考核双人法气管插管（经口明视术）现场操作考核的评分细则表（征求意见稿，依据全国急救技能大赛标准）受检单位：市/区属街道/民营医院操作得分：__________考核时间：201

年月日时分评判签名：受检医生（签名）：技术职称：受检护士（签名）：技术职称：考核前临时抽签决定医生与护士所分别扮演的AB角色——术者A：助手B：步骤评估要素分值评估指标与方法评分标准扣分1、上场前准备3分医生护士全程戴无菌手套、手术帽和口罩术者A首先上场大声请示报告，然后看表记录抢救时间术者A看天看地、评估报告：现场环境安全缺一样扣1分未报告扣1分未做动作扣1分2、术者A摆放体位2分术者A站立于患者头顶部，两腿一前一后蹲弓步给患者摆放“去枕平卧位”，动作轻柔、头部无撞击声动作错误扣1分有缺陷扣1分3、术者A用徒手开放气道2.5分用推额抬颏或平托双下颌法，使患者头后仰显露喉结患者头后仰的位置适当，体位保持稳定、始终无回位检查口腔有无异物（假定口腔无异物），如有则清除之动作错误扣1分有缺陷扣1分有缺陷扣0.5分4、球囊加压给氧2.5分术者A左手采用“E-C”手法固定氧气面罩、位置恰当术者A右手捏皮球，有效通气两次后将球囊交予助手B助手B继续捏复苏球囊（频率1次/5秒）、持续通气有效有缺陷扣1分有缺陷扣1分有缺陷扣0.5分5、术者A做物品准备（限时2分钟完成）实际用时：分秒20分只能由术者A独立完成，物品准备的顺序依次为：从铺左右2块无菌治疗巾开始计时（）选择气管导管（ID＞7.5mm）、检查套囊是否完好（）放置管芯于导管内（）、导管塑型满意（）导管前端的五个面均匀涂抹液体石蜡油润滑（）正确丈量镜片长度（）、选择一个合适型号的镜片（）检查喉镜是否亮灯（）、随即关闭灯光置于左边备用牙垫（）、10ml注射器（）、撕好两条胶布（）吸痰管（）连接吸引器试运行正常（口述）至最后在胸前挂好听诊器（）并举手示意完毕（）准备动作轻柔无响声（）、物品放置井然有序（）管芯距离气管导管开口保持1cm、绝对不允许超出助手B提醒扣5分任何一项括符如有缺陷扣0.5分、顺序颠倒扣1分物品遗漏扣2分用物污染扣3分喉镜故障扣20分超时1秒扣0.2分管芯超出扣20分物品准备完毕以后，由评判发出口令，方才开始以下步骤的气管插管操作：（单纯插管操作分为100－30－5＝65分）6、术者A做插管操作（须先举手示意）1分助手移开氧气面罩、暂停球囊通气，协助维持患者头后仰术者A打开喉镜亮灯（从听到“咔嚓”声开始操作计时）未打开喉镜扣1分7、保护患者口唇1分术者A用右手的食指与拇指交叉，分开患者的上、下嘴唇未做动作扣1分8、左手握执喉镜2分术者A用左手握执喉镜镜柄中下部，握位正确、手法规范喉镜从患者右侧口角进入口腔、然后往左移动推开舌体右手不需再保护口唇、随即移至患者前额压住其额头其中任何一项如有缺陷扣0.5分、动作错误扣1分9、喉镜必须居中2分喉镜处于患者口腔的正中线上，保持居中位、不得偏斜如有偏斜扣2分10、看清楚悬雍垂4分术者A身体尽量往下沉、保持视线与患者喉轴线平行喉镜深入、过悬雍垂后在原位往上翘，无左右移动的动作移动一次扣2分11、看清楚会厌（第二解剖标志）8分在解剖标志引导下推进喉镜、仅一次即抵达会厌上舌根部喉镜进入过程中无反复进退、滑动或多次寻找等重复动作重复一次扣4分12、充分暴露声门裂9分沿着45º角用力往前上方提起喉镜，以充分暴露声门裂不能以门牙为支点去撬患者的上排牙齿（出现报警声）动作错误扣3分报警一次扣3分13、送入气管导管3分术者A用右手握持毛笔的方式送入气管导管、手法正确导管沿着喉镜片凹槽、一次即顺利通过声门裂进入气管内握法错误扣1分重复送管扣2分14、拨除导管内管芯4分随即下达口头医嘱“拨管芯”后，由助手B动手拨除管芯然后再继续前进导管插入气管深处、到达声门裂下6cm未下医嘱扣1分一次插到底扣3分15、确认导管置入深度2分报出导管刻度距门齿距离、标准21~23cm（查看证实）每误差1cm扣1分16、套囊充气（内固定）后开始捏皮球通气4分术者A往导管套囊内充气5～10ml、捏压小气囊膨胀适中下医嘱“通气”、助手才接上球囊（有效通气停止计时）在未完成外固定以前，始终有人用一只手握持固定住导管套囊未充气扣2分未听从医嘱扣1分未手持固定扣1分17、确认导管在气管内4分通气时由术者A检查并且大声报告：“双侧胸廓均匀抬起”将听诊器放在上腹部确定“无气过水声”、然后移至胸部听诊“双肺呼吸音清晰、对称一致”（可听左右肺尖部）报告确认：“导管在气管内、插管成功！”（需鼓4次气）其中任何一项如表述不清扣0.5分漏检或漏报扣1分18、放入牙垫、退出喉镜3分听诊确认插管成功以后，方才可以从患者口腔退出喉镜先放置牙垫于口腔内、然后再退出喉镜，顺序不能反牙垫的舌面朝前、固定翼不可压迫嘴唇（稍后查看证实）喉镜退出后马上关闭灯光、放置和关闭喉镜无撞击响声匆忙退喉镜扣2分顺序弄反扣1分放置错误扣1分失误一项扣0.5分19、及时将患者头复位2分退出喉镜以后，随即将患者头后仰的姿势改为头平仰位要求动作轻柔、头复位过程中无撞击响声未及时复位扣1分发出响声扣1分说明：20、外固定气管导管（两条胶布固定）3分第一条胶布先缠绕导管一圈后、再与牙垫缠绕固定于面颊第二