现代产科服务及管理模式

现代产科服务及管理模式路易斯安纳大学医学博士美国妇产科学院院士加州旧金山大学临床教授加州太平洋医疗中心妇产科主代兼国际医疗部主任中国妇幼保健协会理事

490PostStreet,Suite1112,SanFrancisco,CA94102Tel:(415)781-5300Fax:(415)781-5406Email:yuandafanmd@加州太平洋中心妇幼分院中国妇幼协会和加州太平洋医学中心结盟（9/12/2011）中国妇幼协会旧金山培训中心80位医疗人员完成培训（产科，新生儿科，麻醉科，护理）提高医疗服务品质增加效率减少浪费增加经营利润增加病人来源管理原则150年历史1/3全市住院病患1/2全市新生儿~6000/年1200医师（妇产科102）（99%满意度）•连续5年获得全美前三名病患安全及优质服务奖（95%满意度）连续多年获得最佳生产中心奖加州太平洋医疗中心CPMC2010出生新生儿<37weeks:新生儿<2500grams:新生儿<1500grams:足月新生儿5分钟Apgars<7:新生儿进入重症监护病房:死胎数:新生儿死亡数:早产率:低出生体重率:极低出生体重率:低Apgar评分率:新生儿重症监护病房住院率:死胎率: 新生儿死亡率：5684659034368251610.1%8.3%21.6%0.5%6.5%0.4% 0.2%Fan,Y(DelMD)统计数据(2012)总分娩量: 346分娩孕妇: 340初产妇百分比: 51%剖宫产: 68(21%)初次剖宫产: 40(8.8%)会阴切开率： 2(1.2%)收入病人1194m投资-11m其它95m净收入1278m开支工资及福利624m药品及器材315m其它216m净开支1145m利润1278–1145=113mCPMC2010收入团队分工与合作特有文化每个成员都负有管理的责任最好的流程及规范先决条件Preconception-PrenatalCare-Triage-Labor&Delivery-PostPartum-HomeCareTotalobpatientcareisjustlikeafish:fromheadtotaileverypartisimportantandcannotbeseparatedLandscapeofpatientcareLandscapeofpatientcareAsafishcannotthriveoutofwater,sopatientcarecannotbesuccessfulwithoutasupportivecultureCulturePhysiciansNursesOthersupportingdepartmentsAdministrationLandscapeofpatientcareHighqualitycarecannotsurvivewithoutarobust,supportivecultureasabackbone孕检及生产流程初次产科检查

28周前每4周查一次每2周查一次至36周每周查一次直至分娩临产及出现紧急情况时住院常规验血产前诊断中心

产前糖尿病管理中心超声检查国产专家协助高孕产妇孕妇学及提供服务

及支持课程门诊复查及复诊GBS-β溶血性链球菌产前→入院筛查→入院→出院

↓↓↓↓一般验血阵痛待产 产后遗传性疾病筛检早产 生产 或超音波 流血 产后 紧急情况糖尿病筛检任何急诊 其它必需

已控制高危询问，产前监护 任何高危住院住院情况GBS筛检引产

孕妇学校，医院参观计划剖宫

↓

↓↓

↓门诊部

→入院及床位

→医院→

门诊部

管制中心

抽血站遍布全市，门诊与医疗隔离，减少人潮0101020304门诊，检验，手术，预约制（电话，电脑，手机）电脑连线，检验报告即时传送到相关部门一条龙服务设计020304产前检查早孕期(常规血液检查)血型(A,B,ABorO);Rh血型(+/-);风疹病毒检测;血糖;肝炎;HIV;STDChina6%3完整的产前筛查程序，减少缺陷儿的发生1USA3%2产前筛查21-三体综合征13-三体综合征腹壁裂18-三体综合征神经管畸形Smith-Lemli-Opitz综合征不能保证100%检出（数千隐性遗传性疾病仍无法验出）加州医疗中心产前筛查流程1….91011121314151617181920……….......40weeks早孕期验血查21三体综合征(II)颈透明带(III)中孕期验血查21三体综合征根据孕妇的孕周，医生要选择适合的筛查方法12345筛查的时机早孕期抽血(I)孕10周至13+6周之间检测： PAPP-A:PregnancyAssociated PlasmaProteinAhCG:HumanChorionic Gonadotropin妊娠11＋２——14＋２周超声检测胎儿颈厚度有助于筛查21-三体综合征及18-三体综合征颈部透明带检查（II）AFP:Alpha-fetoprotein妊娠15至20周检测uE3:UnconjugatedEstriolhCG:HumanChorionicGonadotropinInhibin:DimericInhibin-A(DIA)孕中期验血(III)01四联标记物筛查:只在孕中期进行(III)03全面检测:结合NT检查及早孕、中孕期血清学检测(I)+(II)+(III)02血清学筛查:结合早孕及中孕期血清学检测(I)+(III)提供三种筛查方法加州医疗中心产前筛查流程所有的筛查结果02产前诊断中心遗传咨询诊断性检查绒毛活检(10-14wks)超声检查(18wks后)羊膜腔穿刺(18wks后)01产前筛查流程检查的结果比较检出率缺陷四项血清标记物血清检测整合检测(III)(I+III)(I+II+III)21-三体80859018-三体677981无脑儿979797脊柱裂808080腹壁裂858585SLOS60606001有些孕妇会直接进行诊断性检查而不再做筛查02有家族遗传性染色体疾病03伴侣有家族遗传性染色体疾病04正在应用某些药物05孕前糖尿病06其它高危妊娠07高龄产妇直接进行诊断性检查母血游离无氧核酸成分（cell-freefetalDNAinmaternalblood)及高端DNA分析1高龄产妇2个人或家族有染色体异常病史3超音波检验异常可能有染色体倍数失常者4血液筛检异常者5创新检验技术造成母婴非常复杂的病情及影响可能引发产妇未来糖尿病的发生（50%）筛查管理团队合作，严格控制孕期，产程，产后血糖及胎儿成长妊娠期糖尿病215特殊族群-东亚，南亚，西班牙，美国土著，太平洋群岛，非裔肥胖BMI〉25有过先天不正常胎或死胎者4有过巨胎者〉4000g3前次妊娠糖尿病或耐糖不健全6孕前使用降糖药物者高风险因素0124-28孕周低风险群02孕初就作筛查如孕初筛查阴性24-29周重复筛查高风险群何时筛查方法不统一最常用的是75mgOGTT（92/180/153）如何筛查DiagnosisofHyperglycemicDisordersinPregnancyScreenallwomenforundiagnosedhyperglycemiaasfollows:<12weeksGAObtainA1cwithprenatallabsA1c≥6.5Type2DM

A1c5.7to6.4GDM12-23⁶⁄₇weeksGA24-28weeksGADiagnoseGDMifoneormorevaluesequalorexceedthefollowing:

FPG92mg/dL;1hr180mg/dL;2hr153mg/dLIfentrytocare)in2ndtri,and/orwithriskfactors*(pg.2

Obtain2hr75gmOGTTAlongwiththirdtrimesterlabs,testallwomenusinga2hr.75gmOGTTwhowerenotpreviouslydxwithDMorGDMRefertoSweetSuccessTimingTestDx血糖测量空腹（<95mg/dl)饭后一小时（<140mg/dl)饭后控制及运动超音波协助，如有巨胎倾向加紧血糖控制孕期血糖控制产程血糖控制目标70-110mg/dl空腹<100mg/dl01饭后一小时<150mg/dl02分娩后目标0102周后75mgOGTT然后每年一次测空腹血糖产后复检肥胖情绪及其它早产双胎高血压高危孕产妇专家会诊协助管理适时作精确诊断即时干与和有效的管理作到母婴平安为基准高危孕产妇早产根据CDC年度统计结果,2007年美国早产分娩数占12.7%较1990年增长25%其中60-70%是34-36w出生其中20%是32-33w出生其中15%是28-31W出生5%<28w出生3241宫缩？纤连蛋白阳性+宫颈〉3cm〉95%不会早产胎儿纤连蛋白?宫颈管长度？诊断010203诊断治疗产妇新生儿预防早产管理24-33周没有特殊情况尽力阻止早产周后只作有限度的阻止治疗原则抑制宫缩剂硫酸镁Nifedipine钙离子拮抗剂Indomethacin碘甲烷01紧急宫颈环扎02治疗松驰子宫肌肉128-34周使用--48小时左右2周前使用大约3-4天(使用时间延长,增加其副作用;使用48h后体内受体结合饱合,继续使用无效.)3硫酸镁潮红恶心，呕吐心悸昏睡肌肉无力便秘头痛肺水肿，心痛硫酸镁副作用钙离子拮抗剂(nifedipine)钙离子拮抗剂mg口服,间隔30分钟,重复2次之后每3-4小时一次（至多180mg/天)长效剂30-60mg/天羊水多早产者限用48小时首次100mg肛内，之后每小时50mg重复口服不超过8次限用小于30周先兆早产孕妇02030401碘甲烷(Indomethacin)类固醇24-34周–原则只用一次疗程GBS抗生素~72小时(等待培养结果）硫酸镁(31+6/7wks)12小时（防脑瘫）胎儿治疗宫颈环扎适用于孕13-17周有宫颈机能不全早产病史者黄体素（17Alpha-HydroxyprogesteroneCaproate)250mg每周肌注1次或Prometrium200mg每天肛塞适用于非宫颈机能不全早产病史者并非想象中的有效防止子宫锥切及10周后人流预防21双胎的发生率呈上升趋势，占活产新生儿的32.3/1000，较2004年上升2%，其中17%的双胎因服用促排卵药物所致孕妇年龄(15-35岁上升4倍)双胎1是最常见的妊娠并发症(12-22%)2孕产妇死因:排第二3胎儿/新生儿估测>50%发生早产或低出生体重4常用降血压药：Labetalol,Nifedipine,HydralazineHcl(5mgIV后g30min至多20mg) 高血压子痫前期（Preeclampsia)治疗HELLP降血压Mgs0４防止子痫，产前48小时及产后24小时住院观察，情况恶化立即引产或剖宫产高血压、尿蛋白及其它合并症状20%增长过少337%正常体重增长143%增长过多－增加巨大儿及剖宫率2孕期体重增长(U.S.A)IOM孕期体重增长指南体重分型BMI推荐增重(Kg)消瘦<19.812.5-18.0正常19.8-26.011.5-16.0超重26.0-29.07.0-11.5肥胖>29.0<6.8010203增加儿童心理疾病的发生增加小儿多动症、注意力不集中增加早产产前抑郁症B型溶血性链球菌年代新生儿死亡重大原因之一目前造成每年7500件新生儿严重感染事件，10-30%产妇带菌者，黑人及年青人偏高010203040506070809GBS带菌孕妇非带菌新生儿无症状带菌菌血症,肺炎,脑膜炎98%50%50%2%带菌新生儿母婴传播01症状出现在产后7天内0350-70%发生在足月新生儿，早产儿发生率更高05菌血症40%02垂直感染04死亡率6%0660%症状发生在出生后12小时内新生儿GBS疾病PhotocourtesyofDr.CarolBaker,BaylorCollegeofMedicine,Houston,TXPhotocourtesyofDr.CarolBakerBaylorCollegeofMedicine,Houston,TX产妇于35-37周作全面性阴道及肛周细菌培养－筛查B族链球菌产程中抗生素治疗可以减少80%感染率预防产程中治疗6周内细菌培养阳性者全面治疗37周内早产或胎膜早破者细菌培养结果不明者 如果：-T>38℃胎膜早破超过18小时者新生儿GBS感染病史者早期GBS尿菌者产程中治疗PenicillinG（青霉素）或Ampicillin（氨苄霉素）Penicillin过敏者头孢类抗生素(Cephalosporin)Clindomycin（氯林可霉素）,Erythromycin（红霉素)或Vancomycin（万古霉素）目标产前至少4小时Penicillin（青霉素）少见Clindomycin3-10%（氯林可霉素）Erythromycin10-30%（红霉素）GBS抗菌素衣着与在家无异ClassesforNewandExpectantParentsNewbornConnections图书馆商店课堂支持团体孕妇学校图书馆运动课程孕产妇用品店交谊所产前病历集中处01住院筛检及准备02择期剖宫产准备站03引产准备站04紧急情况评估，检查及后续治疗05床位控制06人员调配07产科住院调控中心logo简化病历电子连网任何住院必须经过调控中心筛检01如有BGS立即住院应用抗生素04不到活跃期不得住院，前活跃期打府非减痛回家等待02羊膜早破如果没有进入活跃期,回家等待,进入活跃期或24小时住院引产03入院筛查及准备每天最多安排五次00-10:00,12:00,14:00,17:00术前30分钟给抗生素术前两个小时到达，点滴验血ABO，RH，及抗体筛查或特殊情况备血术前准备及签同意书择期剖宫产准备站周后1糖尿病39周2有适当医疗指征3验血ABORH及抗体筛查4胎位确定5签同意书6引产准备站早产症状01阴道流血02发烧及其症状03确定羊膜早破04紧急情况评估床位管制五个房间胎音监护及基本设备一名接待员二名护理人员二名值班产科大夫家庭式的产房自然发动01010203040506走动，随意活动，变换体位伴侣、亲友陪产，持续支持避免干预–不备皮，不禁食，不灌肠,不做肛查避免仰卧位分娩保证母婴接触0203040506家庭式、温馨、安全感的医院分娩指南产房：开放式24h接受访客医护人员不需戴帽子口罩换拖鞋访客不限人数、不换衣帽鞋空气流通，适度台面、地面消毒衣着分三区公众区-在家无异手术区及仪器消毒区-手术衣和帽子手术房内-手术衣，帽子，口罩1口罩，帽子，手术衣消耗额–2，737，500/年2清洁工–30人x50,000=1,500,000/年院感控制由资深的传染科医生领头及其它专业人士组成院感控制小组环境清洁-每个角落及層面的清洁-用ATP清洁测试器环境空气感染

常压：病房，走廊

正压：手术室

负压房：感染房交叉感染（养成洗手的习惯）伤口及其它侵入口的感染（尿管，血管，肺管等等）（都有一定流程）遇到特殊感染立即找出原因及加以矫正感染病人有特殊照顾常规胎音监护，大部分持续，尤其第二产程胎音监护中央管制，每分每秒都有人监控CPMC2009Epid/spinalRate83.0%VagEpid(55%)充分作到无痛分娩照顾以及支持01按摩，三温暖但不作水中分娩02补充水份03活动04听觉05嗅觉06静脉止痛07硬膜外镇痛08疼痛控制人力分配（早30%，午35%，晚35%)后援人力库（半工）班次固定人员随班次调整工支（午加7%，晚加15%）人员工支弹性制产程病历表格式开全后等待时间初产妇~2hrs经产妇~1hr不做会阴切开不做腹部加压自由体位不做会阴按摩不留置尿管回归自然123456第二产程明显增加阴道裂伤/增加产后出血/延迟产后康复增加肛门失禁及性生活失调对新生儿没有保护作用会阴侧切简化产包一次性包多次性包简化产包大部分一次性使用

第二产程-五个成功秘诀第一耐心第二耐心第三耐心控制露头DCAB顺胎势儿旋娩转出及速控度制新生儿的脐带处理新生儿脐带可由父亲剪断面不需消毒、包纱布脐带夹上带有新生儿识别器产后一小时清洗干净尽量减少洗澡保护皮肤脐带脱落前海绵澡胎头吸引（6%）〈3次脱离产钳：（3%）只是帮助，不全程牵引01不查胎方位02顺势置入03近着冠时立即取下产钳04阴道助产阴道分娩可能需要抢救严重胎粪污染胎心监护显示严重异常临产时药物可能影响剖宫产时12新生儿科医生随时准备检查新生儿重症监护室NICU01.WHO－15%02.美国－初产妇18-19%总共25-27%剖宫产率C/SrateinChina(2008)成倍增加孕产妇的风险1增加近期术后并发症2增加远期术后并发症3不恰当的剖宫产对产妇的危害1造成大量社会资源浪费剖宫产较阴道分娩费用增加2３～４倍不恰当的剖宫产成倍增加孕产妇的风险增加近期术后并发症增加远期术后并发症增加医疗费用浪费社会资源不恰当的剖宫产对产妇的危害给医生费用（2500美元/例）剖宫产=阴道分娩分娩“打包”医院收费：阴道分娩30000美元/例（住院二天）剖宫产40000美元/例（住院四天）找出原因对症下药政策医疗降低剖宫率阴道产365/2=182（人次）x30,000=5,460,000010203剖宫产365/4=91（人次）x40,000=3,640,000住院365/1=365（人次）x3,000=1,095,000床位使用率3241给医生费用1100美元/例剖宫产=阴道分娩剖宫产15,000美元/例给医院打包费用阴道分娩10,000美元/例低收入政府补助项目政府补助 8%自费 1%私营保险 91%CPMC任何医院不容拒绝紧急病人贰对病人的照顾一是视同仁壹病人有权利选医生，医生也有权利选病人叁政府政策头盆不称及产程停滞（４０％）01胎儿窘迫（２０％）02胎位不正（２０％）03其它－子宫手术史、疱疹、前置胎盘、多胎、子痫前期、过度早产、产妇体力透支（１９％）04产妇要求（小于１％）05美国剖宫产主要原因头盆不称及产程停滞（20％）社会因素、择期、怕身材变化、怕痛、性生活失调、红包文化（30％）胎位不正（10％）胎儿窘迫（25％）其它－子宫手术史、疱疹、前置胎盘、多胎、GDM、高龄初产、近视（19％）中国剖宫产的主要原因臀位出现并发症,转胎失败,或已临产01双胎，第一胎臀位02前置胎盘03HIV阳性04HIV阳性并且丙型肝炎阳性05发生在临产后的疱疹感染06前次剖宫产史或瘢痕子宫07孕妇要求08计划性剖宫产指征应充分讨论比较剖宫产与阴道分娩利弊、下次妊娠及分娩的危险患者要求剖宫产应受到尊重但不推荐社会因素剖宫产对无合并症的低危臀位孕妇进行外倒转对无合并症的孕妇41周进行引产GDM孕妇39周无合并症者进行引产有合并症者及时引产产前教育及培训分娩镇痛、产程支持母婴监护异常时，由产科医生会诊后做手术决定降低剖宫产策略01无前列素药物禁忌03母亲及胎儿宫内情况良好，NST反应型02有阴道分娩条件04宫颈Bishop评分<6分用药前评价米索引产方法01宫颈不成熟时米索引产效果较好02经济、方便、副反应小、效果确切米索引产优点根据宫缩情况每4h用药一次（每天最多用4次）每次用药前内诊检查药片是否被吸收，重新评价宫颈成熟度用药后胎心监护2h，如有异常适当延长监护时间米索剂量25ug/次，放置于宫口或口服50mg/次米索用药注意事项有效规律的宫缩01Bishop评分>6分或以上（可静点缩宫素）02出现胎心异常03下列状况停止使用米索引