血液净化进展

血液净化方法的进展

血液净化技术发展迅速,已成为一门跨学科专业血液透析血液滤过血液透析滤过血浆置换血液灌流免疫吸附等

腹膜透析从广义上讲，也应包括在血液净化疗法之内01血液净化方法的进展02基本原理是:弥散溶质通过半透膜,从高浓度溶液向低浓度溶液运动,称透析,血液透析包括溶质的移动和水的移动0201血液透析血管通路透析液水处理设备透析器透析机血液透析设备EDCBAF短时血液净化：50年代初和60年代未使用两个1.4－1.8m²Kolff-Travenol蟠管型透析器，血流量200－300ml/min，治疗急性和慢性肾衰，每次4－5小时。Manji等使血流量达400ml/min，3小时尿素清除率250ml/min，相当于标准透析6小时的溶质清除率率，从而首次证明高血流量可以在短时间内获得满意的溶质清除率。1短时血液净化2短时血液净化3短时血液净化4透析时间从开始每周18－24小时缩短到每周12－15小时。现已经证明完全有可能减少到每周6－9小时，用大面积透析器和高血流量可以提高尿素清除率。短时血液净化短时血液净化的基本要求是高效溶质清除率和水的超滤率基本设备要有定容超滤人工肾机和高渗透性透析器和滤过器短时血液净化的技术和设备短时血液净化优点给患者带来方便。使用碳酸氢盐缓冲剂、准确控制超滤和改善透析膜生物相容性等，提高了透析效果改善了生存质量。使用透析模型和个体化透析，使患者达到充分透析。短时血液净化的评价短时血液净化缺点01患者适当限制盐和水，因短时透析超出大量水容易导致低血压。02高血流量易产生泵前负压增高，增加某些潜在危险。03总是高血流量，影响血管通道的功能和寿命。04设备复杂和昂贵，操作繁琐。05对水和浓缩透析液质量要求高。06要求操作者有熟练的技术。07短时血液净化的评价高通量透析短时高效血液净化疗法中的一种,但不同于高效透析。通过高血流量（300－500ml/min）和高透析液流量（800-1000ml/min）来达到对溶质的高效清除率和对水的高超滤率，从而使治疗时间缩短至3小时左右。0102高通量透析需要配备精确的定容超滤人工肾,以免超滤过度导致低血压要使用高超滤系数透析器，而且对某些小分子量蛋白质（如β2－MG）有特殊的清除或吸附作用高通量透析高通量透析血液滤过模仿正常人肾小球滤过及肾小管重吸收原理，以对流的方式清除血液中的中小分子毒素及水分已有10年发展历史，临床应用最大优点是对中分子物质清除率高和心血管功能稳定01血液滤过02A进行血液滤过须具备：B血液滤过机C滤过器：如聚丙烯腈和聚甲基丙烯酸甲酯对β2－MG可能有吸附作用。D置换液血液透析(HD)与血液滤过(HF)的主要区别HD:依靠溶质通过半透膜,从高浓度溶液向低浓度溶液运动,基本原理是弥散，对肌酐、尿素氮等小分子有较好清除率，对中分子物质的清除较差HF：以对流的方式清除血液中的中小分子毒素及水分（与滤过器膜孔大小、多孔性等有关）血液透析滤过通过弥散高效清除小分子物质和通过对流高效清除中分子物质,综合血液透析及血液滤过的优点血液透析滤过需血流量（QB）250-350ml/min，透析液流量（QD）500ml/min，治疗时间3小时，置换液量10000ml。血液透析滤过12CAVH是利用动静脉压力差作为体外循环的驱动力，应用超滤作用清除体内过多水分，以对流的方式清除中、小分子溶质。Kramer等在1997年首次提出连续性动静脉血液滤过（continousarterio-venoushemofiltration，CAVH）。0201连续性肾脏替代治疗CAVH技术已衍生了一系列治疗方式连续性静脉—静脉血液滤过连续性动—静脉血液透析滤过连续性静脉—静脉血液透析滤过连续性动—静脉血液透析连续性静脉—静脉血液透析连续性静脉—静脉血液透析缓慢连续性超滤等目前将这些方式统称为连续性肾脏替代治疗（CRRT）。CRRT名称中英文对照血泵01肝素泵滤出液透析液02CRRT示意图CVVHD补液泵01前稀释后稀释02血泵03肝素泵滤出液04CRRT示意图CVVHF肝素泵输液血泵滤出液透析液CRRT示意图CVVHDFCRRT技术无辅助循环泵的CRRT心脏作为动力泵，动脉穿刺或置管建立体外循环CAVH、CAVHD、CAVHDF血流量低50~100ml/min溶质清除率低，尿素氮清除<20L/d，GFR<15ml/min无需特殊设备，操作简单，耐受性好0102单泵辅助循环的CRRT1血泵作为动力泵2动脉穿刺或深静脉置管建立体外循环3CA(V)VH、CA(V)VHD、CA(V)VHDF4血流量100~500ml/min5溶质清除率高，尿素氮清除可达60L/d以上，GFR可高达50ml/min以上6透析液、置换液、脱水速度均无监控，容易造成机体液体平衡紊乱7CRRT技术HVHF静脉置管建立体外循环，>13.5F血流量>200ml/min大大提高溶质清除率，尤其是炎症介质置换液流量3~6L/h，24h置换液总量>75L需CRRT专用机器，费用昂贵010203040506CRRT技术2纠正水电解质混乱3确保营养支持1清除体内代谢废物、毒物5清除细胞因子、炎症介质？4促进肾功能恢复CRRT的临床应用目标血流动力学稳定：休克、低心排、心血管不稳定患者持续、缓慢、大量清除溶质、水等1总清除量大，更好的溶液控制能力，更好的累积溶质清除性，代谢控制良好，改善营养支持失衡综合症发生率低减少炎症介质、细胞因子的产生2膜生物相容性好，溶液无菌、无致热原3IHD可能诱导细胞因子产生有利于保存残余肾功能对流可清除中、大分子物质，尤其是炎症介质4CRRT的优点经常需要持续抗凝乳酸盐置换液对器官功能衰竭患者不利有益物质丢失：营养物质、药物费用昂贵尚未证实CRRT可提高患者的预后CRRT的缺点与血管通路的有关即刻并发症1与血管通路有关的长期并发症2与透析处方有关的并发症3与技术有关的并发症4CRRT的并发症肾脏疾病伴心血管不稳定的ARF伴高分解代谢的ARF伴脑水肿的ARF伴上述情况的CRF非肾脏疾病系统性炎症反应综合征急性呼吸窘迫综合征挤压综合征乳酸酸中毒急性坏死性胰腺炎心肺旁路慢性心力衰竭肝性脑病药物和毒物中毒CRRT的临床应用已发现CRRT能清除大量炎症介质和维持体液平衡1对SIRS,ARDS,MODS和急性坏死性胰腺等疾病的病理、生理产生影响2CRRT在非肾脏疾病中的应用CRRT在SIRS中的应用SIRS、MODS是ICU中发生ARF的最常见原因全身感染和中毒性休克感染创伤、SIRS、MODS是一动态连续体，启动扳机是感染或损伤，起点是SIRS，SIRS贯穿于始终，终点是MODS导致SIRS、MODS的最常见原因导致ICU患者的主要死亡原因中毒性休克的死亡率40~80%多数患者发展为难治性休克改善败血症和SIRS的预后清除心肌抑制因子改善血液动力学状态吸附D因子,阻止补体活化清除细胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8)CRRT在SIRS治疗中的应用清除炎症介质,改善预后01减轻肺水肿02补充碳酸氢盐,纠正酸中毒，减轻高碳酸血症03效果04体交换改善05机械通气缩短06CRRT在ARDS中的应用CRRT在心肺旁路中的应用改善术后肺氧交换减轻炎症反应白细胞计数下降补体活化产物下降减少其它炎症介质延迟释放效果CAVHD可改善血流动力学死亡率 CVVHD 62% IHD 71%血压CVVHD轻度上升

IHD平均下降4.2mmHg精确地控制容量,电解质和酸碱平衡01清除大量炎症介质,改善SIRS02有足够时间让肝组织再生03为肝移植创造条件04提高存活率?05CRRT在肝性脑病中的应用适应症：对利尿剂和血管扩张剂无反应者01超滤与速尿相比较,有效血容量的改变更为稳妥02精确地控制容量,电解质和酸碱平衡03纠正其它生化异常04延长等待心脏移植时间05CRRT在难治性心衰的应用01维持脑灌注03维持水电解质和酸碱平衡05重症ARF已首选CRRT02控制高分解代谢04为营养支持创造条件结语血浆置换是通过体外血液净化技术弃掉含有致病因子的全血浆，然后重新输入新鲜血浆1914年：抽血沉淀弃血浆其余成份回收1968年：间断性血浆分离机特点：连续性慢便宜损伤细胞易出血感染1974年：膜式血浆分离装置80年代：血浆成份分离装置（双重膜式滤过）02010304患者离心法血液膜分离吸附细胞成份血浆清除致病因子一、PE的治疗原理排出体内致病因子01不能或来不及用药物控制或排出的病源02（药物毒物毒素LDL）03清除血浆异常的免疫成份04抗原抗体补体CIC淋巴因子05毒性物质炎症介质06恢复血浆因子功能细胞免疫功能07网状内皮系统功能增加肿瘤对化疗敏感性08PE的治疗原理200多种疾病1ⅰ肾脏疾病：ⅱ系统性疾病：2肺出血肾炎综合征SLE3狼疮性肾炎结节性多动脉炎4紫癜性肾炎类风湿性关节炎5急进性肾炎韦格内肉芽肿6IgA肾病7肾移植前体内高抗体8术后加速性排斥9七、临床应用范围七、临床应用范围ⅲ血液系统：ⅴ消化系统：高粘稠综合征急性肝功能衰竭自家免疫性溶血贫血ⅵ内分泌系统：血栓性血小板减少性紫癜甲亢危象ⅳ神经系统：ⅶ中毒：重症肌无力百枯草毒蕈碱多发性硬化ⅷ其它格林巴利综合征牛皮癣

SLE神经损害免疫吸附是通过吸附除去内源性和外源性致病因子，净化血液，从而达到治疗的目的生物亲和吸附剂和物理化学亲和吸附剂。免疫吸附血浆分离出来（用膜式或离心式）第一吸附柱在柱内血浆中抗体（IgG）被吸附并结合在A蛋白上第二个吸附柱01两个柱工作状态自动转换，第二个柱开始吸附血浆，第一个柱进行再生，02A蛋白上的抗体遇酸后脱落，随即被缓冲冲走，进入吸附血浆袋内并弃掉。03免疫吸附尽管免疫吸附与血浆置换同是清除体内致病因子，但免疫吸附的临床效果明显优于血浆置换，而且不浪费血浆，没有传染肝炎及蛋白过敏反应等缺点。Extracorporeal体外Heparin-mediated肝素诱导Low-densityLipoprotein低密度脂蛋白Precipitation沉淀HELP系统为代表：肝素－LDL沉淀法基本原理LDL-Lp(a)-fibrinogen在PH5.12时，其表面带正电荷，与表面带负电荷的肝素结合沉淀。白蛋白、HDL、免疫球蛋白等不与肝素结合。通过全血分离器滤过，分离出血浆，与含有肝素100IU/ml，pH4.85的醋酸盐缓冲液0.3m不断混合，当pH达到5.12时，突然形成沉淀01通过0.4mm的高碳滤器去掉沉淀的LDL，LP（a）和纤维蛋白原02多余的肝素由阴离子置换柱在指定的pH下与肝素结合吸收。血浆缓冲液混合物最后由多碳透析，离心去掉多余的液体03恢复生理PH，与血细胞混合反回病人身体0401HELP系统于1984年推出，现已广泛应用02HELP-LDL-血浆提取，加上饮食、药物，可将LDL-胆固醇降低80%，对于曾被归类为难治性高胆固醇血症有显效。03现已明确，不论从长远还是近期来看，非生理性血管痉挛，脂质堆积，血栓破裂与血浆脂蛋白、纤维蛋白原都十分相关有效去除LDL、LP（a），纤维蛋白原；不去除HDL；不改变或修饰血浆脂蛋白；010203HELP血液灌流血液灌流是借助体外循环，将患者血液引入装有固定吸附剂的灌流器中，吸附清除外源性和内源性毒物一种血液净