案例分析1人感染高致病性禽流感疫情52

卫生部疾控局现场流行病学案例与分析编写组20061212学习目的背景第一局部病例的发现与报告教学建议：阅读与讨论为主，时间40～60分钟。主要从疾病预防控制中心介入时点着手，让学员了解事件发生的过程。简述现行的有关工作规定。教员在讲课组织学员讨论时，要注意本文引用的相关规定随着工作进展可能会有所变化。

病例的发现与报告2005年10月16日，湖南省湘潭市妇幼保健院接诊一例“重症肺炎〞病例。贺某〔姐〕女，12岁，汉族，湖南湘潭湘潭县射埠镇湾塘村和平组人，初中一年级学生。10月8日：无明显诱因开始出现发热、咽痛，10月12日：到镇中心卫生院一门诊点就诊(体温39℃)10月13日：入住镇中心卫生院体温40.4℃；WBC：5.8×109/L，N：0.62，L：0.38，拟诊“重症肺炎〞，予抗感染等住院治疗两天，体温下降至37.2℃。贺某根本情况10月15日：出现腹痛、腹泻，大便呈黑褐色稀便，4～5次/天，精神反响差，气促明显，中心卫生院建议转上级医院进一步治疗10月16日：因病情进一步加重，于上午9时入住湖南省湘潭市妇幼保健院。入院诊断：重症肺炎并ARDS，中枢神经系统感染，消化道出血，败血症？感染性休克〔早期〕。问题1：湖南省湘潭市妇幼保健院要对该病例〔贺某〕进行报告吗？为什么？参考答案

医院应组织本院专家进行会诊，假设不能明确诊断，那么应以“不明原因肺炎〞进行网络直报，同时报告属地的县区CDC。?全国不明原因肺炎病例监测实施方案?〔卫办疾控发［２００４］９３号〕“不明原因肺炎病例〞病例定义同时具备以下4条不能作出明确诊断的肺炎病例：〔1〕发热〔≥38℃〕；〔2〕具有肺炎或急性呼吸窘迫综合征〔ARDS〕的影像学特征；〔3〕发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；〔4〕经抗生素标准治疗3-5天，病情无明显改善。贺某根本符合病例定义“经抗生素标准治疗3～5天〞尚不十清楚确抗感染治疗史明确病例的病情出现明显进行性加重向镇中心卫生院门诊点、镇中心卫生院调查，查处方或诊疗记录可能需要进一步“标准治疗〞后再观察不明原因肺炎病例定义可能发生变化贺某死亡10月16日12时：贺某转往湖南省儿童医院10月17日8时：贺某死亡。问题2湖南省儿童医院要对该病例〔贺某〕的死亡进行报告吗？参考答案

不明原因肺炎死亡病例SARS预警病例禽流感预警病例接诊的医疗机构应及时向属地县区CDC进行报告医生发现不明原因肺炎→院内专家会诊→不能明确诊断→网络直报〔同时报告〕乡镇及以下医疗机构发现不明原因肺炎病例应转诊省儿童医院将贺某的情况进网络直报不明原因肺炎死亡病例死亡病例贺某之弟贺某某入院10月17日18时：湘潭市妇幼保健院收治贺某之弟贺某某。贺某某：9岁，湘潭县某小学三年级学生。10月10日：发热、轻咳，镇中心卫生院一门诊点就诊，服药两天病症好转〔具体不详〕，未再继续治疗。10月15日：再次出现发热、咳嗽，继续在该门诊点治疗。10月17日：病症不见好转〔但无呕吐、腹痛和腹泻等〕，因其姐已病故，患儿家长直接将其送往湘潭市妇幼保健院进行救治。弟：贺某某－支气管肺炎T39℃，R24次/分，P108次/分，血常规WBC：4.6×109/L，N：0.48，L：0.44。支原体抗体IgM阴性以头孢他定、阿奇霉素、鱼腥草抗感染，补液等治疗，体温仍持续39℃以上。胸片示右肺尖区、左锁骨下区见片状模糊阴影，双下肺少许斑点影。诊断：支气管肺炎。

问题3：鉴于上述情况，你认为该医院〔接诊医生〕应该开展哪些工作？参考答案两天之内，收治来自同一家庭的两例不明原因肺炎病例即使不是不明原因肺炎病例，但具有聚集性感染性应引起医院的高度重视立即向本院感染科〔预防保健科〕报告对病例进行隔离治疗医务人员采取个人防护措施询问可能的流行病学史〔因病例来自农村，应注意询问是否有野生动物接触史？家中是否养殖鸡鸭？是否有病死禽等〕组织本院专家会诊、排查并采集相关标本送检如本院专家会诊仍不能明确诊断立即报告辖区内CDC、卫生局以不明原因肺炎进行网络直报湘潭市妇幼保健院向所在地岳塘区CDC报告〔10月18日11时〕该院16日、17日，先后收治两例分别为“重症肺炎〞和“支气管肺炎〞的贺家姐弟患者〔贺某、贺某某〕姐弟俩为湘潭县某村人贺某〔姐姐〕转入湖南省儿童医院后于17日8时死亡患者家中所养的鸡、鸭在两患者发病前出现死亡无法排除不明原因肺炎。问题4：岳塘区CDC接到报告，需了解哪些情况，开展哪些工作？参考答案了解医院内专家开展会诊的情况假设已会诊：立即赶赴医院核实病例诊断情况开展流行病学个案调查患者发病前的外出史接触发热病人禽鸟和其他动物的有关情况了解是否有其他肺炎病例参考答案向上级CDC〔湘潭市CDC〕报告请求上级CDC协调湘潭县CDC对患者居住地家禽养殖及病死情况进行调查报告本级卫生局，申请卫生局组织县级专家组进行会诊；指导医院网络直报对病例进行隔离医护人员个人防护标本采集密切接触者的判定与观察调查及报告18日12时，岳塘区疾病预防控制中心报告湘潭市疾病预防控制中心，湘潭市疾病预防控制中心立即报告湘潭市卫生局，并与湘潭县疾病预防控制中心联系，并部署病家现场调查工作。湘潭市卫生局立即向湘潭市畜牧局通报情况。调查及报告18日12时，湘潭县疾病预防控制中心接到湘潭市疾病预防控制中心应急办关于两患者情况的后，湘潭县卫生局、县疾病预防控制中心立即派应急机动队员赶赴患者居住地进行调查。调查及报告图1病例发现、报告流程图

湘潭市妇保院岳塘区CDC湘潭市CDC湘潭市卫生局湖南省CDC湘潭市畜牧局湖南省卫生厅省重大动物疫病指挥部不明原因肺炎病例直报网络湖南省儿童医院湘潭县CDC第二局部现场流行病学调查

教学建议：讨论为主，时间100～150分钟。重点是引导学员针对此类事件，掌握调查的目的，提出内容和方法设计调查方案，并做出流行病学分析和推论。当晚19时左右，湖南省CDC专业人员分两组分别赶赴湘潭现场和省儿童医院分别会同湘潭市CDC、湘潭县CDC、岳塘区CDC、长沙市CDC、雨花区CDC专业人员再次开展流行病学调查问题5此时可以对病例做出什么诊断？疾病预防控制中心专业人员应开展哪些工作？参考答案：诊断人禽流感医学观察病例人禽流感预警病例SARS预警病例人禽流感医学观察病例?人禽流感诊疗方案〔2005版修订版〕?接触史＋流感样病症＝人禽流感医学观察病例医学观察病例根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人禽流感的诊断。1、流行病学接触史〔1〕发病前1周内曾到过疫点。〔2〕有病死禽接触史。〔3〕与被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接触。〔4〕与禽流感患者有密切接触。〔5〕实验室从事有关禽流感病毒研究。

2、诊断标准〔1〕医学观察病例有流行病学接触史，1周内出现流感样临床表现者。对于被诊断为医学观察病例者，医疗机构应当及时报告当地疾病预防控制机构，并对其进行7天医学观察。医学观察病例人禽流感预警病例：全国不明原因监测方案：符合以下情况之一的不明原因肺炎病例可定为人禽流感预警病例：接触禽类人员〔饲养、贩卖、屠宰、加工禽类的人员、兽医、以及捕杀、处理病、死禽及进行疫点消毒的人员等〕中发生的不明原因肺炎病例；SARS预警病例全国不明原因肺炎监测方案不明原因肺炎死亡病例疾控中心应开展的工作到达湘潭现场应开展工作到医院应开展的工作到达湘潭现场应开展工作听取当地卫生部门情况的介绍；向当地市、县卫生专业人员、患者曾到过的医疗机构了解两患者就诊、治疗情况；同时向所在地镇中心卫生院和卫生所，了解当地在该患者发病前7天内就诊的发热病例、流感样病例、肺炎病例、不明原因肺炎病例以及因病死亡等情况；调查、了解患者家中及所在村、周围村镇根本情况，近期〔3－6月〕禽类动物养殖、免疫、发病死亡以及村民暴露等情况；指导参与捕杀家禽的人员做好个人防护和消毒；指导市、县CDC确定病死禽和两患者密切接触者，并实施医学观察，即每日测量体温1次和询问有无咳嗽、咽痛等病症发生。分析湘潭县不明原因肺炎监测数据，主动开展不明原因肺炎病例搜索；疫点〔病家、医疗就诊点等〕终末消毒。到达湘潭现场应开展工作到医院应开展的工作了解患者病情，并收集前期医院采集的两患者所有标本并现场采集相应标本；通过其父母、诊治医生对患者贺某某及其姐姐进行流行病学个案调查；指导医院做好医院内感染控制工作，医护人员做好个人防护。指导医院判断医务人员密切接触者并做好医学观察。流行病学调查根本情况两病例入住省儿童医院后根本情况首例患者贺×(姐)于10月16日13时转入省儿童医院入院查体：T36℃，P120bpm，R48bpm，Bp100/52mmHg。首例患者贺×(姐)一般差，急危重面容，面色苍白，皮肤发绀10月17日血常规：白细胞1.97×109/L，淋巴细胞0.356×109/L，血小板153×109/L胸片可见双肺弥漫高密度实变影，呈“白肺〞样改变。贺某死前8小时胸片患者贺××(弟)于10月18日晚22时入住省儿童医院入院时体查：发热〔40℃〕，P136bpm，R30bpm，Bp100/53mmHg。咳嗽少痰，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，可闻小水泡音患者贺××(弟)白细胞4.16×109/L，中性粒细胞0.40，淋巴细胞0.56，血小板95×109/L胸片可见双肺门附近肺野及左上肺段斑片影，余肺纹理模糊可见网状改变。X胸片改变19日较18日仍然加重省儿童医院专家会诊意见为“人禽流感医学观察病例〞，雨花区CDC专家诊断意见为“不明原因肺炎，疑似人禽流感〞。

问题6对于“不明原因肺炎，疑似人禽流感〞诊断意见，流调人员应从哪几方面进行调查？参考答案发病前暴露史发热病人接触史禽鸟类接触史发病后接触史〔密切接触者判定〕患者居住地家禽养殖

〔种类、数量、免疫〕及病死情况根本信息湘潭县位于湖南省中部偏东，湘江下游西岸，全县总面积2,512平方公里，其中有耕地96万亩，山地252万亩，全县辖22个乡镇，757个行政村，38个居委会总人口114万，其中农业人口103万。两患者居住地湘潭县某村共计397户，村民1,514人，78户饲养家禽，原存笼鸡723只、鸭453只。两患者所居住的自然村为一相对独立的自然村，共有村民24户，115人；两患者居住地该自然村有15户村民饲养家禽，存笼鸡293只、鸭384只。除一户为集中养殖外，其余14户均为散养。据当地村民反映，9月16日起，两患者所居住自然村的鸡、鸭陆续出现零星死亡，10月上旬到达发病死亡顶峰。截止10月18日，该自然村共有13户村民饲养的家禽发病，共发病死亡545只，其中鸡182只、鸭363只。除该自然村外，其他地方未出现家禽异常死亡现象。患者家庭和可能暴露情况两患者为姐弟关系家中共4口人，父母亲均为农民，以务农为主，父亲有时到当地砖厂打短工。贺×就读的中学与其弟贺××就读的小学相距很近，距离病例家约1公里。两人通常自带午饭中午在学校用餐，晚上回家吃晚饭和住宿。患者家为一两层楼房，独居，卫生条件一般.饮用水为压把井水，离住房约5米；家中饲养22只鸡、5只鸭，其鸡舍、鸭舍及厕所设在一楼同一房间，日常鸡鸭喂养和鸡舍、鸭舍清扫由其母亲负责，两个患者有时帮助喂食，不排除有接触鸡、鸭的可能。病家养殖户

病家位置图病例家中厕所、洗澡间和鸡〔鸭〕笼布局制作图患者家10月6日早晨发现2只鸡死亡，之后鸡鸭陆续死亡，最多一天达6～7只，至18日仅剩下1只鸡和1只鸭。19日下午，当地畜牧兽医部门将剩下的鸡、鸭带走处理。病死的鸡鸭均腌制熏烤并屡次食用病死鸡鸭的加工、处理全部由其父母负责，两个患者没有参与，只是食用了煮熟后的鸡鸭患者国庆放假期间〔亦即病家死亡鸡鸭时期〕一直在家生活两患者在10月8日至住院治疗前一直上学其他情况走访患者所在自然村其他村民，未发现有类似病例〔流感样病例、肺炎病例〕通过对患者所在村卫生室、所在镇卫生院医疗点以及镇中心卫生院的调查，近段时间〔2周内〕均无类似病例。两患者所在的中学和小学师生亦出现类似病例，学校自国庆节学生返校后均未组织外出活动。问题7禽流感密切接触者如何判定？其处理原那么是什么？参考答案-1判定标准1.1禽流感病〔死〕禽的密切接触者1.2人禽流感病例的密切接触者1.4在没有防护措施的条件下，对可能被禽流感病毒污染的物品进行采样、处理标本、检测等实验室操作或者违反生物平安操作规程的工作人员。1.3现场流行病调查人员根据调查情况确定的其他密切接触者。禽流感病〔死〕禽的密切接触者(1)在病〔死〕禽所在地〔禽场、禽散养户、野禽栖息地、宠物市场和饲养户及有关屠宰、经营单位等〕直接从事饲养、观察研究、捕捉、装运、贩卖、宰杀、加工病〔死〕禽的人员及在这些场所内生活、工作过的其他相关人员，在农贸市场内特指那些直接从事贩卖、宰杀活禽或病〔死〕禽的人员及在贩卖、宰杀场所生活或工作的其他相关人员。(2)从事捕杀、处理〔如处置禽尸体和环境清洁、消毒等〕工作，但未按相应标准采取防护措施的人员。(3)直接接触病〔死〕禽及其排泄物、分泌物等的相关人员。人禽流感病例的密切接触者与出现病症后的人禽流感疑似病例或确诊病例共同生活居住护理的人员直接接触过病例呼吸道分泌物排泄物体液病死禽密切接触者与发病后患者接触过的亲友；患者发病后至住院隔离治疗前所接触的同班同学、老师治疗、护理患者而未按相应标准采取防护措施的医护人员密切接触者的调查及追踪密切接触者的调查及追踪对密切接触者处理原那么密切接触者的医学观察由当地卫生行政部门组织实施。根据密切接触者数量、接触程度等可采取集中医学观察或自我医学观察的措施。观察期限暂定为7天〔自最后接触病死禽类及人禽流感患者计算起〕。医学观察开始前，根据确定的观察期限判断实际观察时间。处理措施处理措施不限制医学观察对象的活动但病〔死〕禽密切接触者须在疫区范围〔疫点周围半径3公里〕内活动。被观察对象如需离开疫区，必须得到当地政府的同意前方能离开疫区。每日对密切接触者测试2次体温结果录入到“中国流感/人禽流感监测信息系统〞处理措施按照密切接触者判定标准和处理原那么，确认如下192名密切接触者自10月20日开始实施医学观察：41名病死禽暴露人员患者的10名亲属贺×的39名同班同学、7名任课教师、镇中心卫生院10名医护人员、19名省儿童医院的医护人员贺××的39名同班同学、4名任课教师、15名省儿童医院的医护人员；先后接触过贺×、贺××的2名镇中心卫生院医护人员、6名湘潭市妇幼保健院医护人员。第三局部

实验室标本采集及检测

教学建议：讨论和讲解，时间50～70分钟。重点是让学员掌握采样的根本要点和实验室结果判定原那么。省CDC赴省儿童医院的专业人员19日晚采集了患者贺××的咽拭子标本和血标本其母亲的咽拭子标本另一组省CDC赴湘潭的专业人员收集湘潭市妇幼保健院还保存的一份贺×16日的血标本18日湘潭市CDC所采的患者贺××的咽拭子标本血标本。10月19～20日，湖南省CDC快速诊断试剂〔金标法〕和实时荧光定量PCR、RT-PCR、ELISA等方法对上述标本进行了禽流感、流感相关检测21日凌晨检测结果全部为阴性国家CDC采用快速诊断试剂〔金标法〕和实时荧光定量PCR、RT-PCR、MDD等方法对咽拭子标本进行了禽流感、流感相关检测，27日检测结果均为阴性采用血凝抑制试验、微量中和试验对血清标本进行检测，结果显示两患者的血清中H3抗体阳性〔1：160、1：320和1：320〕，其它结果均阴性问题8根据上述检测结果，是否可以排除禽流感，确定为H3流感病毒感染？为什么？参考答案不能排除。检测虽为阴性，但也不能作为排除人禽流感的依据。最可能的也是最主要的原因是：由于病例发现、报告迟，咽拭子标本采集时间太晚，最早咽拭子标本都是在发病后第8天才采集的，而咽、鼻拭子或含漱液一般在发病后1～3天采集阳性检出率高。其次，标本采集质量〔采集部位、力度、所用的棉签为竹棒棉签〕等也是可能原因、实验室检测方法的敏感性等。不能确定该次发病为H3流感病毒感染引起。没有双份血清抗体滴度的四倍增高。禽流感病例的排除对具有流行病学史，但咽拭子等相关实验室检测结果阴性的不明原因肺炎病例，须采集病例急性期和恢复期双份血清进行抗体检测，双份血清H5N1禽流感病毒抗体〔中和抗体〕滴度没有4倍以上升高，方可考虑排除人感染高致病性禽流感病例。无明确流行病学史的不明原因肺炎对无明确流行病学史，又不能明确做出其它类型肺炎(如衣原体、支原体，立克次体，军团菌、呼吸道合胞病毒等引起的肺炎)诊断的不明原因肺炎病例，也不能轻易排除人感染高致病性禽流感等急性呼吸道传染病，要进一步进行检测和医学观察。对疑心是法定传染病的不明原因肺炎死亡病例要依法进行尸体解剖查验。问题9“人禽流感〞病例实验室检测标本的种类、采集要求和检测方法分别有哪些？参考答案-1采集标本的种类咽、鼻、肛拭子或含漱液呼吸道抽取物、气管分泌物〔适合于重症病例，不受时间限制〕血清死亡病例的尸检肺组织参考答案-2标本采集时间根据病人病情变化咽、鼻拭子或含漱液在发病后1～3天采集为排除病例，1周内连续采集急性期血清在发病后7天内采集，恢复期血清在发病后2-4周采集尸检标本尸检时采集参考答案-3检测方法抗原检测：ELISA、IFA(免疫荧光法)、金标法核酸检测：RT－PCR、Real－TimePCR抗体检测：微量中和、血凝抑制〔HI〕病毒别离：MDCK细胞鉴定：基因序列测定、红细胞凝集试验〔HA〕、红细胞凝集抑制〔HI〕试验问题10假设传染病病人或疑似病人死亡，死者家属不同意进行尸体解剖，卫生部门可否对尸体进行解剖？参考答案卫生部第43号令?传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验规定?

第五条、第六条的规定第五条医疗机构为了查找传染病病因，对在医疗机构死亡的传染病人或疑似传染病病人，经所在地设区的市级卫生行政部门批准，进行尸体解剖查验，并告知死者家属，做好记录。第六条疾病预防控制机构接到有关部门通知，对在医疗机构外死亡、具有传染病特征的病人尸体应当采取消毒隔离措施；需要查找传染病病因的，经所在地设区的市级卫生行政部门批准，进行尸体解剖查验，并告知死者家属，做好记录。〕，可以对尸体进行解剖。此后，当地CDC又采集了病例贺××10月26日、27日和11月1日、8日的血清标本，连同11月3～8日所采集的251名密切接触者、其他相关人员的血清标本送国家CDC进一步检测。国家CDC采用微量中和试验对弟弟贺XX10月18日的血清和11月1日的血清进行H5抗体检测，结果分别为＜1：20和1：160，抗体水平呈四倍以上增高。参考答案局部种类标本〔咽拭子标本〕失去了最正确的采集时间；死亡病例〔贺×〕未能采集尸解标本；失去最正确咽拭子标本采集时间后，未采集呼吸道抽取物标本。问题12根据上述情况，讨论贺家姐弟的诊断？

人禽流感诊疗方案〔2005年修订版〕1.流行病学接触史〔1〕发病前1周内曾到过疫点。〔2〕有病〔死〕禽接触史。〔3〕与被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接触。

〔4〕与禽流感患者有密切接触。

〔5〕实验室从事有关禽流感病毒研究。人禽流感诊疗方案〔2005年修订版〔1〕医学观察病例

流行病学接触史＋1周内出现流感样表现〔2〕疑似病例

医学观察病例＋甲型流感病毒M1或NP抗原检测阳性或编码它们的核酸检测阳性者。〔3〕临床诊断病例

疑似病例＋有共同接触史的人被确诊〔4〕确诊病例

别离出特定病毒，或特异抗原或核酸检查阳性，或抗体滴度4倍或以上升高

流行病学史不详的情况下，有特定的实验室检查阳性证据者，可以诊断确诊病例。WHO关于人禽流感的病例定义

2006年8月29日意义1．国家和国际卫生当局对H5N1病毒感染病例的报告和分类。2．为便于交流而对语言进行标准化。3．不同时间和地区资料的可比性。WHO关于人禽流感的病例定义

2006年8月29日H5N1病例定义的适用范围该病例定义适用于当前流行预警阶段国家应正式向WHO通报临床诊断和确诊病例该病例定义并非出于对病人疾病情况的全面描述，而是对病例报告进行标准化。临床治疗等不根据本病例定义WHO关于人禽流感的病例定义

2006年8月29日分类需调查人员〔Personunderinvestigation待查病例〕疑似H5N1病例临床诊断病例定义1临床诊断病例定义2确诊H5N1病例疑似H5N1病例－WHO不明原因发热〔>38℃〕、咳嗽、呼吸短促或呼吸困难。7天内曾：亲密接触〔1米以内〕一个疑似、临床诊断的或确诊的H5N1病例上月内暴露于H5N1污染的环境；上月内疫区内食用生的或不熟的禽类产品；亲密接触确诊H5N1感染的其他动物〔如猫或猪〕；处理疑似携带H5N1的样本〔动物或人〕。临床诊断H5N1病例〔通报WHO〕疑似病例＋以下之一胸部X线照片显示急性肺炎证据加上有呼吸衰竭证据〔低血氧，严重呼吸窘迫〕，或者诊断为流感A型感染的阳性实验室证据，但作为H5N1诊断实验室证据缺乏。死于不明原因急性呼吸系统疾病，并且从流行病学方面在时间、地点上与暴露于临床诊断或确诊的H5N1病例有关。确诊H5N1病例〔WHO〕疑似或临床诊断病例+以下阳性结果之一者a．别离出H5N1病毒；b．通过使用两种不同的PCR目的基因,H5PCR阳性；c．H5N1中和抗体滴度增高四倍以上。恢复期中和抗体必须也在1：80以上；d．病症出现后超过14天采集的一次血清标本H5N1微量中和抗体滴度为1:80以上，并且使用不同的血清学检测均出现阳性结果，例如马红细胞凝集抑制实验滴度为1:160以上，或者H5特异性蛋白印迹实验阳性。问题13请分析病例可能的感染来源？参考答案-1目前的感染途径可能的传播途径为呼吸道、密切接触或其他〔如处于被病毒污染的环境〕，目前尚无明确证据说明可通过食用禽类引起发病。家禽－人病死禽－人健康禽－人环境-人人－人其他，如禽鸟感染其他动物〔猪等〕，其他动物再感染人参考答案-2问题14请用适宜的表现方式，表达患者家中家禽发病死亡和病例发病、就诊等情况姐早晨入住市妇幼保健院，中午转省儿童医院，并采血样检测结果阴性姐就诊镇中心卫生院门诊点弟发热，当晚就诊镇中心卫生院门诊点，病情好转市妇幼保健院报告接诊姐弟患者；采弟血样，H5抗体<1：20晚捕杀家禽姐入住镇中心卫生院农业部公布动物疫情姐出现黑便，18时出院弟又发热，再度就诊卫生院门诊点弟18时住市妇幼保健院弟22时转省儿童医院姐8时死亡10月6日11月1日，采集弟血样，H5抗体1：160,呈四倍以上增长。患者家鸡开始死亡姐发热7891011121314151617181920212223242526272829第四局部预防控制教学建议：阅读为主，时间40～50分钟。重点是使学员了解控制措施并对控制措施做出讨论性评估。湖南省采取的预防控制措施情况湘潭县及时启动了发热病人监测工作迅速启动全县医疗机构发热门诊，组织专业人员对发热门诊的建设情况进行督查，提出指导意见，同时要求各单位严格按照?发热门诊建设标准?的要求完善各项制度。确定湘潭县人民医院、湘潭县中医院、湘潭县妇幼保健院；重点乡镇卫生院、及辖区内的村医疗机构为监测点，按照规定的程序进行发热监测，监测半径为30公里，覆盖人群数为28万。第六局部总结修订诊断标准:诊断标准中增加了“临床诊断病例〞及其判定标准即被诊断为疑似病例，但无法进一步取得临床检验资料或实验证据，而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例，并能够排除其他诊断者。这是新增的条目。修订版对确诊病例的判定标准进行了修订，使其与WHO发布的人禽流感确诊病例判断标准一致，即四种实验室检查中的一项结果阳性即可判断为确诊病例。谢谢!备用PPT中国人禽流感监测(截至2006-08-24)卫生部追溯诊断2003年一患者为人感染高致病性禽流感确诊病例2006年6月22日，新英格兰医学杂志发表文章，对2003年11月底的一个不明原因发热、肺炎病例标本进行回忆性研究，提示此病例可能感染禽流感病毒患者史某某，男，24岁，解放军某部士官血浆标本、胸腔积液标本和穿刺肺组织标本检测的结果H5N1核酸检测均为阳性穿刺肺组织中别离出H5N1病毒H5N1暴发省份H5N1暴发地市H5N1暴发县区省份起数湖北11广东9安徽5湖南5云南5江西3广西2陕西2甘肃1河南1吉林1上海1天津1西藏1新疆1浙江1合计5011955532111111211ChinaCDC数据来源：农业部ChinaCDC省份：16起数：50动物种类：家禽ChinaCDCH5N1暴发省份H5N1暴发地市H5N1暴发县区省份：13起数：32动物种类：留鸟、家禽、鹌鹑等省份起数新疆11湖北3辽宁4内蒙古3安徽2湖南2江西1宁夏1青海1山西1四川1西藏1云南1合计32数据来源：农业部ChinaCDCChinaCDC〔截至2006年08月24日〕H5N1暴发省份H5N1暴发地市H5N1暴发县区省份：8起数：13动物种类：留鸟、家禽、鹌鹑/、雏鸭等数据来源：农业部ChinaCDC省份起数贵州1山西2安徽1青海3西藏2新疆2宁夏1湖南1合计13Deadcases(14)SurvivalCases(7)ConfirmedpoultryH5N1outbreak(45〕Sickordeadpoultryaffectedarea

(9)2005-2006年中国人禽流感病例

〔截至2006-08-24〕ChinaCDCDatasource：MoH,MoAChinaCDC13个省发生人间病例IndonesiaCase：60Deaths：46ChinaCase：21Deaths：142003-2006年全球人禽流感病例分布图〔截至2006-8-24〕ChinaCase：12Deaths：8IndonesiaCase：43Deaths：352006年全球人禽流感病例分布图〔截至2006-8-24〕全球人禽流感病例报告时间分布(N=243)

截至2006-8-24YearandmonthNumberofcasesDate截至2006-08-24中国人禽流感病例周发病曲线012345825822132711258221226923132710241428112511258221327102413271024AprAugMaySepDecJanFebMarAprMayJunJulAug040008000120001600020000Nov20052006JunJulOctNumberofCasesn=21

死亡病例存活病例

动物疫情4000800012000160002000020052006Numberof

DeadPoultry

012345825822132711258221226923132710241428112511258221327102413271024AprAugMaySepDecJanFebMarAprMayJunJulAug0NovJunJulOct

临床诊断病例〔不包括2003年追溯病例〕性别、年龄分布年龄(岁)男(%)女(%)合计(%)中位数（范围）27（6-62）26（8-41）26（6-62）年龄组6－142(25)3(23)5(24)15－292(25)6(46)8(38)30－493(38)4(31)7(33)50－621（12）01（5）合计8(38)13(62)21(100)城乡、职业分布职业城市(%)农村(%)合计(%)学生05（35.7）5（23.8）农民06（42.9）6（28.5）家禽人员03（21.4）3（14.2）城市工人2（28.5）02（9.5）厨师1（14.3）01（4.8）小商贩1（14.3）01（4.8）司机1（14.3）01（4.8）无业1（14.3）01（4.8）合计7(33.3)14(66.7)20(100)暴露因素〔一〕病例编号病例城乡职业病家家禽饲养发病前2周病死家禽正常禽暴露暴露方式确诊动物疫情免疫疫苗种类发病前2周去过活禽屠宰交易市场家中邻居或其它村乡1贺**农村小学生22只鸡5只鸭21只鸡4只鸭182只鸡363只鸭－暴露于病死禽污染的环境；食用病死禽有无－无2刘**农民3000多只鸡400多只鸡有,量不详－挑拣、处理死鸡，暴露于病死禽污染的环境有不详－无3周**农民12只鸡10只鸭8只鸡6只鸭鸡51只水禽60只－拔毛、食用，暴露于病死禽污染的环境无鸡免疫H5N28禽流感疫苗青岛易帮无4许**农民3只鸡2只鸡家禽100多只，以鸡为主－宰杀、拔毛、烹饪、食用病死禽无无－无暴露因素〔二〕病例编号病例城乡职业病家家禽饲养发病前2周病死家禽正常禽接触接触方式确诊动物疫情免疫疫苗种类发病前2周去过活禽屠宰交易市场家中邻居或其它村乡5唐**农村学生鸡29只鸭28只鸡27只、鸭25只鸡65只，鸭25只－喂养、拔毛、抱鸡、食用无

有不详无6郭**农村贩运家禽鸡鸭量不详无养鸭场死鸭2000多只有贩运鸡鸭、清理粪便，周围养鸭场有病死禽有有不详是7周**城市工人无无无无无无无－是?8欧阳**农村小学生鸡5鸭5鸡5鸭49/10/11/12月均有死亡，数量种类不详－捕捉病禽、食用病禽无无－无9魏**农村乡镇家禽宰杀、农民鸡5鸭1鸡1118只（鸡47只鸭38只鹅33只）－从事家禽宰杀，曾宰杀、食用家中病死禽无有成都精华H5N2禽流感疫苗是暴露因素〔三〕病例编号病例城乡职业病家家禽饲养发病前2周病死家禽正常禽接触接触方式确诊动物疫情免疫疫苗种类发病前2周去过活禽屠宰交易市场家中邻居或其它村乡10林**农民开小食杂店无无距离1公里鸭场约30天前死亡30只小鸭，父母家有病死鸡宰杀2只活鸭宰杀两只活鸭，接触父母家病死禽无有不详无11曹*城镇卖杂货无无无无无无无－是12龙**农民无无68只鸡2只鸭有在另一村某家拔毛、清洗、食用家禽，次日该村、4日后该家有病死禽无有湖南亚华种业的鸡新城疫活疫苗无13有*农村，小学生鸡5只无邻乡(约15公里)外公家死亡1只鸡，其3个邻居家共病、死禽16只不详无直接接触病死禽证据，去过有病死禽的环境（外公家）无有不详无14王**农民鸡14只鸭3只鸡13只无－喂药有鸡免疫广东大华公司禽流感疫苗无暴露因素〔四〕病例编号病例城乡职业病家家禽饲养发病前2周病死家禽正常禽接触接触方式确诊动物疫情免疫疫苗种类发病前2周去过活禽屠宰交易市场家中邻居或其它村乡15劳**城市无业无无无－多次出入销售和宰杀活禽的农贸市场无不详不详是16李**食堂炊事员无无无有自2月21日至3月17日，每天至少一次到农贸市场买菜无不详不详是17赖**保安10只鸡无无有食用正常禽，在有正常禽的环境中生活过无无—否18孙*农村学生鸡11只，鹅10只病死鸡2只，病死鹅9只有－少量食用病死禽无不详不详否19江**货车司机无无无有食用正常禽，曾去有活禽买卖的市场买过一次菜无不详不详是暴露因素〔五〕病例编号病例城乡职业病家家禽饲养发病前2周病死家禽正常禽接触接触方式确诊动物疫情免疫疫苗种类发病前2周去过活禽屠宰交易市场家中邻居或其它村乡20李**农民鸡20只无无不详无无有成都精华H5N2禽流感疫苗无汇总14/20处于农村13/209/2011/20（10、12、13、21号病例均非发病前2周出现死亡）6/20－4/209/20－7/20暴露史小结项目农村城市有活禽市场暴露史15无活禽市场暴露史131（1例不详）家中有病死禽90邻居或邻村有病死禽40直接接触病死禽90间接接触病死禽40曾食用病死禽80医学观察医学观察对象分类病例的密切接触者病死禽的暴露者活禽市场共同暴露人群共计1862名密接进行医学观察，其中12人出现发热等临床表现，排除H5感染小结-1儿童、年轻女性居多潜伏期：4天(范围：1－5天)城市型和农村型病例并存农村型：病死禽或其污染环境的直接暴露城市型：发病前去过活禽宰杀交易市场家禽进入活禽市场前均有检疫和免疫小结－2儿童病例集中在农村，城市病例均为成人农村病例有高危职业人群〔养殖户、贩运、屠宰专业户〕，而城市病例均为普通人群城市病例发病1月前后暴露次数增加暴露始终存在，发病仅为极少数，宿主因素可能扮演了重要角色小结－3

－没有人传人湖南家庭聚集性病例潜伏期符合常见潜伏期存在共同暴露因素密接的医学观察防控建议20名病例均通过不明原因肺炎监测机制发现但监测发现的病例均为严重的肺炎病例是否有轻型病例？如何发现？控制动物中病毒的传播是防止人类感染关键：不仅是禽类发病和爆发，更重要的是H5N1病毒的非显性传播〔SilentSpread〕农村散养家禽和活禽市场农村：防止接触病死禽，尤其是儿童城市：活禽集中屠宰，取消活禽交易？H5N1在中国呈地方性流行集中在免疫空白地区和散养家禽病死禽及其污染的环境无病症但携带、排出病毒的水禽活禽宰杀、交易市场野生留鸟对人类病例感染、发病的意义尚不清楚我国人禽流感散发病例将不断出现，仍集中在农村地区发生在城市、感染来源不明的病例可能仍会出现共同暴露将导致家庭聚集性病例出现每发生一次人的感染，都将为病毒通过适应性突变或基因重配来提高其人际间传播能力创造时机特别说明共享资源，请君在推广、借用时注明来源、注明原作者。如同撰写论文之参考文献——“引自……〞、“原作者……〞“参考……〞等。如蒙借用、推广后，请，将时间地点、对象及数量告诉我们，让更多的人知道这套PPT的可用价值。案例与分析在应用中如有任何建议或有何问题，或需要进一步的参考资料，请与我们联络，当尽力满足。

姓名Email雷杰leijieatepi@罗会明hmluo@李群fyklq@李勤erqin@欧剑鸣ojmfj@刘伦光liulunguang@刘晓强Xiaoqiang_l@6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZrZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkTkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPePeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQe