军队医院感染管理质量考评细则(2022年版)

军队医院感染管理质量考评细则（2022年版）

一、医院感染组织管理［60分］

考评内容分值考评办法评分方法

1.成立医院感染管理委员会，院领导担任主任110查阅医院感染管理委员会文件.未成立委员会的扣10分,院领导未担任主

并根据实际情况及时调整.任的扣5分，不及时调整的扣3分

2.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医5查阅会议记录，每年至少2次.少1次会议扣2分

院感染管理方面的问题.无会议记录的扣2分

3.制定医院感染管理工作计划，并对计划的实施5查近2年年度工作计划及落实情况♦无工作计划的扣2分

进行考核和评价。重点计划未落实的扣2分

4.医院感染管理的规童制度健全，职责明确，并10查阅有关资料：制度、相关部门、人管理制度和职责少1项扣2分

根据国家、军队新发布法规及时更新.员职责（见备注），查看落实情况.未及时更新等项扣1分

人员与制度不相符的.扣2分

5,按规定设置医院感染管理科，配备专职人员.15查看感染管理科室及专职人员设置100床以上医院无感染管理科室扣10分

100张床位以上的医院有医院感染管理科.情况.专职人员配备不合标准的每少1人扣3分

每250张床位配冬至少1名专职人员.

6.医院感染管理专项经费投入充足.10查看消毒、隔离、防护设能和用品等。投入严重不足的扣5〜8分

7.应急保障能力建设，有突发感染事件应急预案，5查阅应急颈案与培训、演练方案和记无应急预案的扣3分，无培训演练方案和

定期组织培训和演练，应急物资储瞽齐全。录，现场查看应急物资储备地点.记录扣2分，无应急物资储备的，扣2分

1

二、医院感染管理科（或者专兼职人员）［80分］

考评内容分值考评办法评分方法

1.定期检查、指导临床科和相关单位防控工作，10查阅相关制度、检查考评记录。无检查制度扣5分，无检查记录扣5分

检查结果与医院顺量壕合考核挂钩.检查结果未与质量综合考核挂钩扣5分

10

2.全院综合性监测时间不少于2年，目标性监测》6查阅监测资料.未开展过综合性监测扣5分，未开展目标监

个月，发现问题有干预措施并W价。测扣3分，未开展现患率调查扣3分，发病

现愚率调查每年至少一次.感染发病率达标.率超标扣3分，监测方法不正确、无评价反

I类切口手术部位感染率＜0.5%.馈和干预措搐衽项扣2分，

3.有医院感染漏报率调查，调查样本应不少于年5查感染管理科资料和10份出院病无漏报调查的扣5分，漏报率超标扣2分

监测人数的1族，漏报率低于10%・历.调查样本不足的扣2分

4.消毒、灭菌效果监测：合格率达到100%.消毒10查阅感染管理科存档的汇总资料.项目每少1项扣5分

物品每季度检测，灭菌物品每月检测.血液透析现场问询专职人员监测方法。监测频率少1次扣2分

用水每月检测。使用中的化学消毒灭菌剂监测.监测方法错误的扣2分

紫外线日常监测、灯管照射强度监测和生物监合格率不达标的扣2分

测。每月重点科室空气、物表消毒效果监测，每

季重点科室医务人员手消毒效果监测.

5,定期进行监测资料的总结、分析和反馈，提出5查阅监测启结、报告和记录.无监测总结分析资料扣3分，无反馈或者改

改进措施并指导实施.向医院感染管理委员会进措施扣3分,未报告扣3分

或者领导报告.监测资料至少保存3年。号少1年监测资料扣2分

6.对传染病的医院感染控制提供指导，负责传染5查阅传染病防控相关资料.无传染病防控相关资料扣3分

病监测上报.问询上报人员上报流程.传染病上报流程不正确扣2分

7.有医院感染暴发报告和处置预案.发生流行和3查阅相关记录.无预案扣3分

暴发，按规定的时限和程序报告，并正确处理.现场问询.报告时限和程序回答不正确扣2分

8.对本医院的建造设计、重点科室建设的基本标5查阅近3年医院建造的改建、扩建审查意见中无医院感染管理委员会或者医

准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。和新建方案的审查意见.院感染管理科意见扣5分

9.指导医务人员做好职业卫生安全防护，建立健5壹阅相关制度、操作规程.无相关制度和操作规程，每项扣2分

全防护体系，有规章制度，明确职责，有操作规查近2年医院感染管理科或者预防无登记记录和追踪记录，每期扣2分

程，有职业接触原因分析和改进防范措施.

保健科登记、医务人员检验结果无朦因分析及改进措施，扣2分.

10.有完善的手卫生规章制度，定期对临床科室进*无制度扣3分

行指导和督查。5查阅感奥管理科资料.无督查记录扣2分

11.医院感染管理培训：感染管理科主任每年至少科主任和专职人员每人每项不达标扣1分

参加一次全军或者全国培训或者学术活动.专职7查阅培训记录资料.每人次考核成绩不合格扣1分

人员培训每年不少于15学时,有岗位培训证查阅学分证明、培训证书.未组织全院培训扣2分，培训人数少于80%

书（工作满1年的）.有全院教育培训考核方案抽考专职人员和各类人员基础知扣1分，无岗前培训扣2分，岗前培训学时

及实施记录.全院性培训每年至少次，在职

2识.不足扣2分，在职培训学时不足扣2分

培训，每人每年不少于4学时.岗前培训不少

T8

未参预抗00药物临床应用管理扣3分

12.专预抗菌药物临床应用的管理工作.药事管理5查阅相关记录.药事管理委员会中无感染管理人员扣2分

委员会中应有感染管理专职人员.

未进行证明审核3分

13.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相5抽查至少2种产品的相关证明。证件不全的，每种扣2分

关证明进行审核：对临床科室消毒药械使用情查制剂室配制消毒药剂相关证件.消毒剂、试纸用量与工作量严重不符扣2分

用噂杆贴把相导」

3

三、临床科室基本要求［50分］

考评内容分值考评办法评分方法

1.科室有感染管理防控小组，发现医院感染和传5查阅科室相关记录.无防控小组扣3分，不知报告途径扣1分

染病病例及时填卡、报告.现场查看及问询.医生不知诊断标准或者填报卡每人扣1

分

2.感染病人与非感染病人分开,同类感染痛人相5现场查看及提问.

对集中；特殊感染病人单间隔离，感染病人的医生护士不了解感染病人隔离基本原则的，

引流液、体液等消毒后排放，每日对物体表面每人扣1分

和地面进行消毒。现场直出隔离措施不符合规定的，扣2分

3.曾移植病房、器官移植病房、烧伤病房、血3现场查看.

液病房等病房设置及防控措施达到保护性隔离未达到保护性隔离要求的，扣厂3分

要求.骨M移植病房应为百级洁净病房.

5现场查看或者提问.

4.严格病区管理和基本操作，病人被服每周更换，

血液等污染后及时更换.不在病区内清点污染每项不合格扣2分

被服。病人出院、转科或者死亡后，床单位终

末消毒。病室定时通风换气，必要时空气消毒。

采用湿式方法进行保洁，保洁用具分区使用，

用后清洗消毒，干爆备用.探视管理符合规定

5.雾化器及面罩管路、氧气湿化瓶及管路、呼吸5现场查看.

机管路、负压吸引瓶、喉镜、开口器、舌钳、每项不合格扣2分

呼吸凄、气管插管导丝、便器等复用器械和用

品使用后消毒或者灭菌,方法正确.胃管、尿管、

引流袋按规定时间更换,有标识.

4

6,治疗室、换药室、注射室：分区明确，标志清5现场查看.每项不合格扣2分

楚.无菌物品、液体管理使用符合无菌原则，

不使用开启式储槽储存无菌物品，无菌干罐开

启后在规定时间内使用.碘酒、乙醇密封保存.

定期更换，容器定期灭菌.换药等操作符合无

幽操作规定.进入病室的治疗车应配有快速手

消毒剂.每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫.

7,使用中的消毒、灭菌剂的有效浓度监测符合规3现场查看，测试浓度.未监测扣3分，监潴不符合规定扣2分

定.紫外线灯日常监测符合规定。查阅监测记录，问询监测方法.浓度不符扣3分，监测方法错误扣2分

8.一次性无菌医疗用品存放、使用符合规定。3现场检查，查阅记录.重复使用扣3分，存放不符合规定扣2分

9.医务人员标准预防、职业卫生防护等知识掌握5现场提问“标准预防”概念、血源不能正确回答或者不会使用每人扣1分，

和落实情况.科室防护用品储各情况.性职业暴露的应急处理方法和报告防护不到位或者使用不正确每人扣1

程序.查看防护用品使用、储谷。分

10.手卫生；设施、设备齐备，重点科室安装非手8检查5~10处设施、设备■,无防护用品扣2分，防护用品不合格扣1分

触式水龙头开关（流动水）、洗手液（或者肥皂）核查一个季度洗手液与手消毒剂的洗手设施不符合规定每处扣2分

干手用品、手卫生标识。干手方法正确.配备领用情况.现场检查医务人员手卫未配备手消毒剂扣2分，洗手液与手消毒剂

速干手消哥剂.医务人员严格执行手卫生规范，生的操作,问询手卫生知识掌握情消耗量与需要量严重不符扣2分

依从性高，时机、方法正确。正确使用手套。

况。未按规范洗手（或者手消毒）或者不脱手套

接世多位扁人每人扣2分。

11.每季度对各类洁存病房的主要性能进行监测，3查阅相关监测、维护记录.一位医务人员不熟悉手卫生知识扣1分

并开展日常维护工作.达不到要求扣3分

12.医疗废物管理符合规定.详见第十八项.

5

四、门诊、急诊科［40分］

考评内容分值考评办法评分方法

1.达到临床科室基本要求.详见第三项.

2.急诊科、儿科门诊、感染性疾病科门诊（发然5现场查看或者问询.布局不符合要求的，每项扣2分

门诊）应与普通门诊分开，自成体系.

3.急诊科室应设单独出入口、强检分诊、诊查室、5现场查看或者问询.设置不符合要求的，每项扣2分

隔离诊查室、抢救室、治疗室、观察室等。

4.各诊室内应配备非手触式开关的流动水洗手设5现场查看或者问询.洗手设施不符合要求，扣3分

旅、洗手液和干手用品，或者配备速干手消毒洗手用品不符合要求，扣2分

剂.

5现场查看或者问询.不符合要求的，每项扣2分

5.急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等每日定时

消毒，遇得血液、体液污染时段及时消毒处理。

5现场查看或者问询.不符合要求的，每项扣2分

6.急色抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，

一用一消毒或者灭菌.

5现场查看或者问询.无预检分诊制度扣3分

7.建立预检分诊制度,发现传染病人或者疑似传就诊流程、区域不符合要求，每项扣2分

染病者，应到指定感染性疾病科门诊（发热门

消毒隔离和报告不符合要求，每项扣2分

*10

现场查看或者问询.布局和设置不符合要求的,每项扣2分

8.感染性疾病科门诊应设置独立的挂号收费室，肠道门诊未按翅定时间开诊扣2分

呼吸道（发热）疾病患者有单独候诊区、诊室、

治疗室、隔离观察室、检验室、放射室、药房

或者药柜、洗手间.三级医院还应设置处置室

6

五、感染性疾病科（传染科）［60分］

考评内容分值考评办法评分方法

1.达到临床科室基本要求.详见第三项.

2,建立各项规章制度、人员职责、工作流程和病10查阅相关资料，无相关资料每项扣3分

人就诊流程.

3.感染性疾病科病区设在相对独立区域，设单独10现场杳看。建造设计布局不符合要求扣5~8分

入、出口，病区有入、出院处理室，分为清洁无标识或者不明确扣2分

区、潜在污染区和污染区，设立两通道和三区

之间的缓冲间.各区之间界线清晰，标识明显.

4.不同种类传染病患者应分室安置.疑似患者应10现场查看。房人安置不符合要求的.每人扣2分

单独安置。同种疾病患者可安置于一室，每间床位设置不符合要求的，每项扣2分

病室床位数和床间距符合规定.

5.病室内应有良好的通风设施。各区应安装适量10通风设施不符合要求的，扣3分

的非手触式开关的流动水洗手池.水洗设施不符合要求的，每项扣3分

6.医务人员实行标准预防加额外预防措施，正确10现场查看和问询.不符合要求的，每项扣1~2分

使用个人防护用品。遵守手卫生规范。出病区

时应进行卫生通过.

7.严格限制探视，确需探视的人员应做好防护，10现场查看无制度扣3分

严格手卫生.探视人员防护不符合要求的，每人扣1分

六、产房、母婴同室病房及新生儿病室［80分］

考评内容分值考评办法评分方法

达到临床科室基本要求。惮见第三项.

（一）产房20

1.布局、流程合理，分区标志明确.4现场查看.布局不合理扣3分

2.分娩室内产床数量和使用面积符合规定，墙壁、4现场查看.产床设置不符合规定扣2分

天花板、地面表面光滑、便于清洁和消毒＜1室内环境不符合要求每项扣2分

3.刷手间水龙头采用非手触式.手刷、擦手毛巾4现场查看.洗手设施物品不符合要求的，年项扣2分

一人一用一灭菌，按外科手消毒法操作.洗手和手消毒方法不正确的，每人扣2分

4.根据标准预防的原则和疾病的传播途径，采取4现场查看隔离措施和诊疔用品配隔离指魔不符合要求扣2分

正确的的隔离措施.孕妇产前须做抗-HIV、抗务.未检测的，每人扣1分

-HCV.HBsAg,梅毒抗体等检测查看产房或者产科病历5份.

5.对患有或者疑似传染病的产妇的胎盘按医疔废4查阅记录，问询12名医务人员。无登记扣4分，登记不实的扪3分

物处置.回答不正确的，扣2分

（二）母要同室病房25

1.产妇床和婴儿床使用面积符合规定.3现场查看和问询.使用面枳不符合要求扣3分

2.母矍一方有感染性疾病时，应及时与正常母耍3现场查看和问询.不符合要求扣2~3分

隔离.产妇在传染病急性期.应暂停哺乳。

3.产妇嘀乳前应洗手、清洁乳头.3现场问询.不符合要求的，每人扣1分

8

4.哺乳用具、婴JL眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、6现场查看和问询.未按规定消毒的.号项扣3分

浴巾、治疗用品等，一要一用，能消毒的一用消毒方法不符合要求的，每项扣2分

一消毒.隔离要儿用具单独使用、清洗消毒.

5.医院感染暴发、流行时，严格执行隔离要求.2现场查看和问询.不符合要求扣2分

6.患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，2现场查看和问询.不符合要求扣2分

暂停与婴儿接触。

7.严格探视制度，探视者着清洁服装，洗手后方3现场查看和问询.不符合要求扣广3分

可接触婴儿.感染性疾扃流行期间，禁止探视.

8.母矍出院后，其床单位、保温箱等用品、用具3现场查看和问询.清洁消毒不符合要求扣「3分

应物底清洁、消毒。

（三）新生儿病室35

1.新生儿病室分区合理，医疔区包括普通病室、4现场查看布局、流程.布局、沆程不合理的，每项扣2分

隔禽病室和治疗室等.辅助区包括清洗消毒间、

接待室、配奶间、新生儿洗澡间（区）等.

2.新生儿病室床位面积符合规定.4现场查看.面积不符合要求扣2~4分

3,地面和物体表面进行清洁或者消毒。保持空气4现场查看或者问询.未清洁消毒的扣3分

清新与流通，有条件者可使用空气净化消毒未通风扣2分

设施设备.开展必要的环境卫生学监测。未开展环境卫生学监测扣2分

4,每一个房间内至少设置1套非手触式洗手设施、4现场查看洗手设施和物品不符合要求，每项扣2分

干手设施或者物品.

9

5.疑似感染的新生儿应及时进行病原学检测，并5现场查看和问询.未进行病原学检测的.扣2分

采取预防控制措其.患有感染性疾病、多重耐隔离不符合要求，每项扣2分

药菌感染的新生儿采取隔离措施并作标识.对

高危新生儿有保护性隔离措施.

6,人员进入工作区要换工作服、鞋.严格限制非5现场杳看和问询.未进行防护的，诲人次扣2分

工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室。不清廉隔离防护措施的，每人次扣1分

7.诊疗过程中实施标准预防、无菌操作技术和手5现场查看和问询.诊疗操作不符合要求.每项扣2分

卫生.操作以先早产儿后足月儿、先非感染性操作顺序不符合要求，每项扣2分

患儿后感染性患儿的顺序进行.

8.特殊或者不明原因感染患儿，实施单间隔离、4现场查看和问询.隔离不符合要求,每项扣2分

专人护理，并采取措施.新生儿物品优选一次

性的，重复使用的物品必须专人专用专消毒，

不得交叉使用.洗澡间设固定专用隔寓洗婴设

-瓯___________________________________

七、重症监护室（ICU）[80分]

考评内容分值考评办法评分方法

1.达到临床科室基本要求.详见第三项.

10布局不符合要求.每项扣&一分

2.布局流程合理，分为医疗区域、医疗辅助区域、现场查看和问询.环境和空气不符合要求，每项扣2分

污物处理区域和医务人员生活区域等相对独立

的区域.保持环境整洁，空气清新.

3.床位使用面积和床间跑符合规定；每一个病区5现场查看和问询.面积不符合要求，扣2分

最少设1个单间隔离病房.无隔离摘房的，扣3分

4.感染病人与非感染病人分开安置。易感病人有10查看病人安置、隔离措施与标识病人安置不符合要求扣3分

保护性隔离措施.感染患者实施相应隔寓措施，问询3~5名医务人员多重耐药莺隔离措施不当扣2分，

对多重耐药菌感染病人执行严格的接触隔离措筛检和隔离制度.回答不切当每人扣1分

施，隔离标识清晰.隔离措施不符合要求，每人扣3分

5.每床配备听诊器、手电筒等，用后及时消毒.5现场查看.配备不符合要求.每床扣1分

6,每床配备速干手消毒剂。5现场查看.配备不符合要求，每床扣1分

7,配备和正确使用隔离防护用品，按规定着装.10现场查看和问询.不掌握防护知识的.每人次扣2分

查看防护用品.防护用品使用不正确的，每人次扣1分

8.严格限制探视，确需探视的，应穿隔离衣、鞋5现场杳看和问询.探视不符合要求的,每人次扣2分

套，戴帽子和口罩，严格手卫生.

9.呼吸机相关肺炎预防控制措施：人工气道患者10查阅相应措施方案.患者体位不符合要求,每人扣1分

体位正确,吸痰严格无菌操作.重复使用的呼查阅病历医崛.操作不符合要求，每人扣2分

吸机管道、雾化器等用后及时高水平消毒，呼现场查看和问询操作要点.消毒方法不正确.每项扣2分

吸机管道每周更换，有明显分泌物污染及时更监测不符合要求，扣2分

换.危重病人定时口腔护理，定期评价是否报

机，呼吸机冷凝水及时消毒后倾倒。开展呼吸

机相关肺炎的监测、分析与反馈。

10查阅相应措施方案。操作不符合要求的,每项扣2分

10.留置导尿相关感染预防控制措施：正确固定

查阅病历医嘱.

导尿管，引流通修，无逆流，采用连续密闭引监潴不符合要求，扣2分

流.不常规使用抗菌药物膀胱冲洗,集尿袋低现场查看和问询操作要点,。

于膀胱水平，不接触地面.会阴部清洁干燥。

留置尿管超过7d进行细菌检测.浮现无法用药

物控制的泌尿道感染及早拔导尿管.开展留置

导尿相关感染的监测、分析与反馈.

11.血管相关性感染颈防控制措施：严格无菌技10查阅相应措怖方案。操作不符合无菌要求的，每项扣2分

术摊作，按手术铺巾.及时评估仲脉导管插管查阅病历医事.未评估插管必要性扣2分

必要性.保持插管部位及三通清洁，定时消毒，现场查看和问询操作要点.未定时消毒，每项扣2分

有污染时及时更换覆贴.开展导管相关感染的监测不符合要求，扣2分

监测、分析与反馈.

八、手术室及手术部位感染昉控［90分］

考评内容分值考评办法评分方法

（一）普通手术室60

1.建立域章制度、工作流程、操作规范.7查阅资料.不符合要求的，每项扣2分

2.布局合理，分区明确、标识清晰。分别设有工5现场查看和问询.布局和分区不符合要求的，每项扣2分

作人员和患者出入通道，物流沽污分开，流向

合理.

3,设无菌手术间、普通手术间、隔离手术间,诲5现场查看.手术间和手术台设置不符合要求，姆项扣2

一手术间设置一张手术台.分

4.普通手术室环境应符国家标准.每月对空气、5现场查看和问询.环境不符合要求的，每项扣2分

物体表面进行消毒效果监测.查阅相关记录.监潴不符合要求的.每项扣2分

5.手卫生设施及操作符合外科手消毒的要求.定5查看手卫生设施，抽查2名医务人设施不符合要求扣3分，操作不规范每人

期对手术人员的手监测.员外科手消毒.查阅监测记录.次扣2分，未监测或者无记录,扣3分

6.正确使用防护用品.5现场查看和问询.不符合要求的，每项扣2分

7.每日手术前、连台手术之间、当天手术全部完5现场查看和问询.清洁消毒不符合要求的，每项扣2分

毕后，对手术间及时进行清洁消毒处理.

8.无菌手术器械、器具及物品达到规范要求.5现场查看2个手术包.不符合要求的,每项扣2分

9.接送病人平车保持清洁，铺单一人一换.3现场查看和问询.不符合要求的,每人次扣1分

10.严格控制进入手术室人员数量，无关人员不5现场查看.不符合要求扣2~5分

得进入.手术室门在手术中保持关闭.

lh手术前进行感染性疾病箫查，手术单注明感染5查阅手术通知单、手术登记本.不能提供手术单或者手术登记本扣5

情况.感染手术安排在隔离手术间，呼吸道传现场查看、提问至少2名医务人员.分一例未注明感染情况扣2分

染病手术安排在每日最后一台，手术间设隔离感染手术未在隔离手术间进行的扣5分

标识.诲台感染手术后进行手术间终末消毒.

1人回答不正确扣1分

12.介入导管室的导管及植入物使用登记记录齐5现场直看和问询.登记不全扣2分

全.一次性使用导管不得重复使用.可重复使一次性重复使用扣5分

用的导管，按照说明进行清洗与灭菌，达到规消毒灭窗不符合要求扣5分

定要求。

（二）洁净手术室15

1.达到普通手术室要求。

2.洁净手术部的建造布同、基本装备、净化空调5现场查看和问询.不符合要求，扣2~5分

系统和用房分级等应符合国家标准.

3.正确使用洁净手术部：净化空调系统在手术前5现场查看和问询.不符合要求，扣2%分

30分钟开启.连台手术间隔时间满足各等级用

房自净时间要求.手术中各区域的门保持关闭，

手术间按使用要求保持正压或者负压.静压差达

到规定要求后进行手术.

4,有工程廉检部门筑工验收和性能评定合格记5查阅相关监测、质量评价资料.未经第三方睑收和评定的，扣3分

录.定期对净化空调系统清洁和维护并记录.其他不符合要求的,每项扣2分

定期进行细苗浓度、含尘浓度、好压差等监测.

（三）手术部位医院感染的颈防和控制15

1.避免不必要的备皮，备皮在术前即刻进行，使3现场查看和问询-不符合要求，每项扣2分

用剪刀或者电动剪去除，不应用刮刀和脱毛剂.

2.术中对患者采取保温措施。