手术安全核查制度

第一章

手术安全核查制度CONTENTS

01定义02基本要求03释义01.定义第二节指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。定义02.基本要求第二节医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程。手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。手术安全核查表应当纳入病历。基本要求03.释义第二节一、手术的定义手术是医疗机构及其医务人员以诊断、治疗疾病为目的，在人体局部开展的多种医学操作，包括去除病变组织、修复损伤、重建形态或功能、移植细胞组织或器官、植入医疗器械等。二、手术安全核查的重要性避免不必要的损害：手术治疗的目标是治疗疾病，但应尽量避免对患者造成不必要的伤害。保障基本要求的实现：手术过程中有“正确的患者、正确的麻醉、正确的手术部位、正确的手术方式”这四个基本要求。手术安全核查是确保这些要求得以实现的必要手段。降低手术差错概率：医疗机构通过建立并落实手术安全核查制度，从系统层面有效降低手术过程中出现差错的概率，这对于保障医疗质量和患者的安全有着极其重要的意义。 1.手术安全核查的意义是什么?一、患者身份标识与手术标记身份标识：所有手术患者都要配戴带有身份识别信息的标识。这是确保手术对象正确的基础措施，有助于医护人员在各个环节准确辨认患者。手术标记：同时要按照医疗机构的要求做好手术标记，这有助于明确手术部位，避免手术部位错误的严重事故。二、手术关键要素确认患者、麻醉、手术部位和方式确认：必须确认“正确的患者、正确的麻醉、正确的手术部位和正确的手术方式”。这是手术安全核查的核心内容，任何一个环节出错都可能导致严重的医疗事故，直接威胁患者的生命安全和身体健康。2.国家有关规定中对手术安全核查过程和内容的关键点是什么?三、用药和输血确认重要性：确认用药和输血是手术安全核查不可或缺的部分。手术中的药物使用和输血操作都具有一定的风险，错误的用药或输血可能引发过敏反应、感染等诸多严重并发症。四、手术用物确认必要性：对手术用物进行确认也非常关键。手术用物包括各种医疗器械、敷料等，确保手术用物的准确性可以避免手术过程中因物品缺失或错误而影响手术进程，降低手术风险。2.国家有关规定中对手术安全核查过程和内容的关键点是什么?一、依据国家规定与结合实际医疗机构建立手术安全核查标准化流程时，首先要依据国家有关规定，这为流程制定提供了基本的框架和标准。同时，要充分结合本机构的实际情况，因为不同医疗机构在设备、人员、科室设置等方面存在差异，需要因地制宜地制定适合自身的流程。3.医疗机构如何建立手术安全核查标准化流程?二、明确各环节要点明确手术安全核查各个环节的信息核对重点，包括患者身份信息、手术相关信息（如手术部位、手术方式）、麻醉信息、用药输血情况、手术用物等方面的核对要点，确保每一个关键信息都不被遗漏。核对方法：规定详细的核对方法，比如如何核对患者身份（是通过腕带、询问患者还是其他方式）、如何确认手术部位标记正确等，使医护人员在操作时有明确的指导。记录形式：确定统一的记录形式，无论是纸质记录还是电子记录，都要保证记录内容清晰、准确、完整，能够追溯手术安全核查的过程和结果，便于后续的查询和分析。3.医疗机构如何建立手术安全核查标准化流程?三、规范工作衔接程序重要性：明确工作衔接程序，规范不同医护人员（如手术室护士、麻醉师、手术医生等）在手术安全核查过程中的职责和交接流程，保证各个环节之间的衔接顺畅、无漏洞，避免因沟通不畅或职责不清导致的核查失误。四、形成规范文件并全员执行流程固定：将上述覆盖手术全过程的信息核对操作流程以机构内规范文件的形式固定下来，使其具有权威性和稳定性。全员执行：要求机构内所有相关人员严格遵照执行，确保手术安全核查标准化流程在整个医疗机构内得到有效落实，从而保障手术安全，提高医疗质量。3.医疗机构如何建立手术安全核查标准化流程?一、制度与流程的重要性医疗机构建立手术部位识别标示相关制度与流程是手术安全核查的关键内容，对于保障手术准确性和患者安全意义重大。二、手术标记的范围与规范特殊手术标记：对于涉及双侧、多重结构（如手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（如脊柱）的手术，要对手术侧或部位进行规范统一的标记，避免手术部位混淆。住院手术标记建议：建议对所有住院手术都实施手术标记。同时，医疗机构要对手术标记方法、标记颜色、标记实施者以及患者参与方式等有统一且明确的规定，确保标记的准确性和一致性。4.如何建立手术部位识别标示制度与工作流程?三、监督与持续改进监督管理：医疗管理部门和护理管理部门需要定期、不定期地对手术患者在送达术前准备室或手术室前是否完成手术标记进行监督与管理。持续改进：根据监督结果提出持续改进的措施，并确保这些措施能够得到有效落实，不断完善手术部位识别标示制度与工作流程，降低手术部位错误的风险。4.如何建立手术部位识别标示制度与工作流程?一、明确核查人员职责三方职责明确：医疗机构要明确手术团队中术者、麻醉医师、手术室护士三方核查人员的职责，保证手术安全核查表中的每个安全步骤都能被执行。协调人职责：确定各环节三方核查人员中负责发起安全核查的协调人，由协调人按核查表项目逐一提问，三方人员口头回答各自相关内容并共同确认。协调人可以由麻醉医师全程担任，也可根据机构实际情况另行规定。5.医疗机构如何执行手术安全核查表?二、明确三个时段执行内容麻醉实施前：此阶段安全核查的关键在于确认手术患者身份、手术部位、术式名称以及术前准备是否完成。这是手术开始前的重要把关环节，确保手术对象和手术内容的准确性。切开皮肤前：重点是确保三方核查人员从各自专业角度对关键问题再次沟通、进行风险预警并做好相应准备。这个阶段是手术即将开始的关键时刻，需要各方再次确认手术细节，为手术安全保驾护航。患者离开手术室前：主要确保手术物品清点准确、标本处置得当以及术后注意事项明确。这是手术结束后的重要环节，保证手术过程完整且患者后续护理有明确指引。5.医疗机构如何执行手术安全核查表?三、其他注意事项口头确认原则：手术安全核查强调口头确认核查表的所有项目，不能只把核查表当作书面文件，要防止核查流于形式，真正发挥核查表的作用。认真沟通原则：避免核查内容不完整或核查人员缺席，手术团队成员要高度负责，认真问答、充分沟通手术安全问题，不能简单或草率对待。抗菌药物核查：注意预防性抗菌药物给药时间等信息的核查，要按照《抗菌药物临床应用指导原则》等文件要求执行，降低手术部位感染风险。特殊情况处理：对于不足三方参与的手术或有创操作，根据实际参与人员情况进行核查并签字，确保安全核查工作不遗漏。5.医疗机构如何执行手术安全核查表?一、遵循国际建议世界卫生组织推荐使用手术安全核查表时提出，各地可根据自身情况适当修订，但要保留其原则和精髓。这为医疗机构本土化手术安全核查表提供了指导方向。二、坚持修订原则项目只增不减：各医疗机构在修订手术安全核查表时，要保证手术安全核查项目只增加、不减少。这可以确保在适应本机构特点的同时，不会遗漏任何关键的安全核查内容，进一步提高手术安全性。规范要求就高不就低：对于规范要求，要选择更高的标准。这样能使手术安全核查工作更加严格、细致，符合高质量医疗服务的要求。6.医疗机构手术安全核查表如何实现本土化?三、注意避免问题医疗机构在实现手术安全核查表本土化过程中，要防止核查表内容过于复杂。如果内容过于繁杂，可能会导致医护人员在实际操作中遇到困难，影响核查表的有效执行，甚至可能因为执行难度大而出现形式化的问题，无法真正保障手术安全。因此，在本土化过程中要在保证安全的前提下，注重核查表的可操作性。6.医疗机构手术安全核查表如何实现本土化?一、纳入质量安全考核手术安全核查制度的执行情况要纳入医疗机构医疗质量安全考核体系进行有效管理。这意味着将其作为评估医疗机构医疗质量的重要指标之一，与医疗机构的整体质量安全管理挂钩。二、强调核查内涵与落实内涵落实：执行手术安全核查应着重于内涵，强调落实。不能仅仅走形式，而要真正通过核查工作保障手术患者的安全。重点在于通过每一个核查环节和交流过程，发现并排除可能影响手术安全的因素。7.如何对手术安全核查制度的执行情况进行有效管理?三、建立考核与管理监测方法考核内容：医疗机构在日常质量安全管理中，要将手术安全核查情况列为考核内容。监测方法：建立可靠的管理监测方法，比如利用信息化手段获取相应的质控数据。通过这些数据可以清晰地了解手术安全核查制度的执行情况，包括核查的完整性、及时性、准确性等，进而为改进和激励工作落实提供依据。7.如何对手术安全核查制度的执行情况进行有效管理?一、住院患者根据2010年版《手术安全核查制度》要求，住院患者的《手术安全核查表》应归入病历进行保管。这样做可以保证手术安全核查的记录与患者的病历资料完整统一，方便后续查阅、分析患者手术过程中的安全相关信息，为医疗质量评估、医疗纠纷处理等提供依据。二、非住院患者对于非住院患者，《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。这一规定确保了在一定时间内，非住院患者手术安全核查的记录有妥善的保存之处，以便在需要回溯手术情况时（如出现术后短期并发症等情况）可以获取相关信息。8.如何将手术安全核查表纳入病历?一、背景与依据阴道分娩操作特殊，为保障产妇和新生儿安全，国家卫生健康委2020年发布《进一步加强产科专业医疗质量安全管理的通知》（国卫办医函〔2020〕626号），要求加强产房分娩安全核查工作。二、核查时间节