肺癌早期诊断-李凡

肺癌早期(zǎoqī)诊断上海交通大学附属(fùshǔ)第一人民医院松江分院呼吸科李凡共五十八页发病(fābìng)趋势男性(nánxìng)女性共五十八页中国现状(xiànzhuàng)：2008年发病情况总体肺癌发病率居所有(suǒyǒu)恶性肿瘤之首。男性发病率居男性所有恶性肿瘤之首。女性发病率居女性所有恶性肿瘤之首，与乳腺癌基本持平。中华流行病学杂志.2012,33(4):3-5共五十八页五年发病(fābìng)情况占所有恶性肿瘤(èxìngzhǒngliú)5年患病数的第4位

中华流行病学杂志.2012,33(4):3-5共五十八页性别差异男性(nánxìng)肺癌5年患病数占所有恶性肿瘤5年患病数的15．1％，5年患病率为60．3／10万，第二位。女性肺癌5年患病数占所有恶性肿瘤5年患病数的6．5％，5年患病率为30．2／10万，第六位。中华流行病学(liúxínɡbìnɡxué)杂志.2012,33(4):3-5共五十八页发病(fābìng)与死亡趋势未来20年内肺癌的发病数和死亡数均将呈现上升(shàngshēng)趋势，每5年发病数和死亡数将各增加10万人左右。2015年发病数近65万，死亡数近56万。2030年发病数将超过95万，死亡数将超过85万。中华流行病学杂志.2012,33(4):3-5占据肿瘤发病率和死亡率第一位共五十八页松江(sōnɡjiānɡ)情况2002～2007年松江区新诊断肺癌共1801例,总发病率58.11/10万男性(nánxìng)占75.18％，松江区男性(nánxìng)发病第1位肿瘤女性占24.82％，女性发病第2位肿瘤20年来松江区男女性肺癌发病率呈上升趋势,且诊断病例晚期居多中国肿瘤;2011,

20(12)共五十八页肺癌早期(zǎoqī)诊断与早期(zǎoqī)肺癌早期(zǎoqī)肺癌的诊断：支气管黏膜原位癌和I期肺癌(含Ia期和Ib期肺癌)统称为早期(zǎoqī)肺癌肺癌的早期诊断：对中晚期肺癌的诊断手段和概念RespirMed，2006，100：2073-2084．Lancet，1998，351：1242-1245共五十八页不同分期肺癌预后(yùhòu)的差异MountainCF.Chest1986;89(suppl):225-233.共五十八页肺癌的早期(zǎoqī)诊断方法--有创伤性诊断纤维支气管镜（观察、刷检、活检、灌洗、荧光(yíngguāng)、超声）经胸壁穿刺活检（B超、X线或CT引导下）电视胸腔镜活检纵隔镜淋巴结活检开胸肺活检特点：敏感性低，特异性高，患者依从性差共五十八页肺癌的早期诊断(zhěnduàn)方法—无创伤性诊断痰液脱落细胞检查（痰检）血清肿瘤标志物检查（CEA,CA-125,NSE等）X线透视或摄片检查CT检查（平扫、增强(zēngqiáng)、多方位重建、仿真内腔镜）F-18脱氧葡萄糖PET/CT特点：敏感性高，特异性低，患者依从性佳共五十八页早期(zǎoqī)肺癌CT表现HRCT实性结节(jiéjié)单纯毛玻璃影GGO（非实性结节）混杂性结节（亚实性结节）共五十八页实性结节(jiéjié)solidnodules肺泡完全塌陷(tāxiàn),实质性肿块共五十八页单纯(dānchún)毛玻璃影PureGGO:AAH癌细胞匍匐(púfú)式生长单纯毛玻璃影共五十八页混杂(hùnzá)性结节(亚实性)MixedGGOonset2yrslater共五十八页低剂量螺旋(luóxuán)CT（LDCT）第四代:64排ＣＴ放射剂量(50mAs)扫描层厚10mm扫描时间12sec可检测(jiǎncè)病灶3mm敏感性>90%(结节>10mm:95%)共五十八页共五十八页共五十八页Kaplan–MeierSurvivalCurvesfor484ParticipantswithLung

Cancerand302ParticipantswithClinicalStageICancerResected

within1MonthafterDiagnosis与MountainCF.Chest1986;89(suppl):225-233比较(bǐjiào)，明显提高了生存率共五十八页PET-CT诊断与鉴别诊断分期制定治疗计划发现复发(fùfā)评价治疗效果共五十八页PET/CT提高(tígāo)准确性提高病灶精确定位率鉴别FDG生理性与病理性摄取PET/CT准确性优于单纯PET或单纯CTCT可避免(bìmiǎn)FDG摄取阴性肿瘤的漏检引导治疗（放疗、活检、介入治疗等）显著缩短图像采集时间，增加病人流通量共五十八页PET/CT淋巴结分期(fēnqī)有优点N1N2N3共五十八页PET-CTGGOSUV值不升高肺泡癌 SUV值升高微小(wēixiǎo)实质性结节 不一定升高共五十八页支气管镜检查(jiǎnchá)敏感性中央(zhōngyāng)病灶:89%周围病灶

>=2cm:69%； <2cm:33%

并发症

气胸0.7%,出血1.7%死亡率0.04%共五十八页经纤支镜肺活检(huójiǎn)（TBLB）共五十八页TBLByieldofTBLB50-70%(SPN3-6cm)Baaklinietal,Chest,2000 64%Gasparinietal.,Chest,1995 54%Radkeetal.,Chest,1979 64%SPN<3cmGactaetal.,AJR,1981 31%Shineratal.,Thorax,1988 29%Radkeetal,Chest,1979 40%共五十八页针吸活检(huójiǎn)（TTNA

）共五十八页多点与单点细针活检(huójiǎn)对比研究周围(zhōuwéi)型结节102例单点活检组（47例,36×21mm）多点活检组（55例,39×25mm）组别例数恶性良性未确定误诊准确度多点5542103151（92.7%）单点473197436（76.7%）Χ2=6.39,P<0.05HeMJ.IntJRespir.2006共五十八页荧光(yíngguāng)支气管镜激光成像荧光支气管镜(LIFE)不良反应小、分辨率高、不需要光敏剂系统结构复杂、白光切换不便、价格昂贵自荧光支气管镜(AFB)价格低、应用(yìngyòng)广、白光切换方便分辨率不如LIFE共五十八页荧光(yíngguāng)支气管镜DysplasiaBronchitisBleedingCancerAFB共五十八页荧光(yíngguāng)支气管镜的优点Figure3.CISlesionatleftB8bseenbyLIFEimagealone.光镜不能发现(fāxiàn)病变共五十八页敏感性和特异性WLBWLB+AFBSensitivitySpecificityLungcancer.2001,32(2)85.3%94.1%91.1%86.7%SensitivitySpecificityChest,2000,118(6)61.2%89.8%85.0%78.4%共五十八页超声内镜（EBUS）Lymphnode共五十八页EBUSTracheanearthecarinaaInflamedlymphnode(10*6mm)intheanteriorwall(level2–4)bEsophagusinposteriorwallcTrachealwalldEchoprobeeVesselInvasivecancerinanintermediatebronchus.aNormallayerstructureofthecartilagebLayerscompletelydestroyedbytumora共五十八页共五十八页EBUS鉴别(jiànbié)诊断价值ACT见左下叶背段31x22mm圆形病灶，支气管镜下未见异常；B病灶低回声，边界清晰，内部(nèibù)回声均匀，见内部(nèibù)支气管狭窄（箭头）C病理诊断为低分化腺癌，病灶内可见支气管狭窄（箭头）HEx10共五十八页影响(yǐngxiǎng)因素角度不适合尤其上叶(shànɡyè)尖后段和前段探头外径较粗（2.5mm），且探头远端硬质部分较长，难以送入管腔管腔重度狭窄，探头不能进入病灶距离探头所在支气管较远，未能探及病灶其它：大咯血或病人情况差，难耐受检查共五十八页其他(qítā)方法电磁导航系统荧光共聚焦(jùjiāo)纤支镜痰免疫组化检查自动痰脱落细胞分析仪蛋白组学呼出气冷凝液肿瘤标志物测定共五十八页电磁(diàncí)导航系统

Electromagneticnavigation基于CT获得(huòdé)肺和支气管完整的数字图象，进行三维重建支气管树状结构由计算机控制定位探头，引导至CT确定的病灶部位，通过活检针活检由于计算机定位准确，有可能提高活检的精确性，提高诊断阳性率MonitorKeyboardComputer共五十八页诊断(zhěnduàn)价值ENB可有效地导向周围(zhōuwéi)病变ENB可提高纤支镜诊断率bronchoscopy:36to50%ENB63-77%

共五十八页与EBUS联合(liánhé)prospectiverandomizedstudy120patientsArmA:EBUSguidedTBLBaloneArmB:ENBguidedTBLBaloneArmC:ENBcombinedwithEBUSPrimaryoutcome——diagnosticyieldgoldstandard——asurgicalbiopsyEberhardtR,AnathamD,ErnstA,Feller-KopmanD,HerthFJF.AmJRespirCritCareMed2007共五十八页痰细胞学检查(jiǎnchá)液基薄层细胞学制片(ThinPrep)技术，可较常规的痰液检查明显提高恶性细胞的发现率24小时痰液凝固沉渣切片检查，其阳性率明显优于痰液涂片,而痰液涂片和24小时痰液凝固沉渣切片的联合(liánhé)检测则阳性率更高共五十八页痰细胞学检查(jiǎnchá)将筛选恶变合并有核DNA含量变化的自动痰分析仪应用到前瞻性研究中在痰细胞自动分析后，可由细胞病理学家核对对于痰细胞自动分析仪发现的有病理改变的病例，可继续进行诊断(zhěnduàn)性检查共五十八页肿瘤(zhǒngliú)标志物血清对早期肺癌(fèiái)诊断的敏感性的特异性均较差痰液对早期肺癌诊断的价值有限肺泡灌洗液 敏感性和特异性均明显高于血清和痰液共五十八页肿瘤(zhǒngliú)标志物—肺泡灌洗液CHINJCLINIC0NCOLOGY.2004;31(4)各期肺癌CA211BALF与血清(xuèqīng)之间阳性率、符合率比较共五十八页BALF不足(bùzú)需要进行支气管镜操作，增加了患者痛苦可能激发支气管痉挛加重病情支气管镜的操作会造成气道粘膜损伤，影响(yǐngxiǎng)检测结果，有一定的危险性重复性和耐受性很差。共五十八页呼出气(chūqì)冷凝液呼出气冷凝液（exhaledbreathconden-sate，EBC）检测是近年来新出现的一种无创检测呼吸道生化成分的新技术(jìshù)：收集下呼吸道和肺泡内衬液共五十八页生化肺功能在早期(zǎoqī)肺癌诊断价值呼出气(chūqì)冷凝液蛋白质、脂质、氧化还原产物和核酸气体、水蒸气、悬浮颗粒共五十八页P53P53基因突变是早期肺癌一个重要的基因事件，发生(fāshēng)p53基因突变的肺癌患者预后较差p53基因突变可用于肺癌的早期诊断小细胞肺癌阳性率可达80%以上非小细胞肺癌（NSCLC）中也可达60%以上AmJRespirCritCareMed,2008,177:337–341LungCancer,2010,68:305-307共五十八页Tockman等首次在恶变的痰标本中发现了p53基因突变，并在随后发生的肺癌组织中得到验证(yànzhèng)近年来，在肺癌及亚临床肺癌患者的痰标本、支气管灌洗标本中检测p53基因突变的研究取得了很大进展CellBiochem,1996,25(S):177-184.LungCancer,2002,35(1):35-41.EurJCardiothoracSurg,2001,19(5):555-561.MolCellBiol,2002,22:6306-6317.P53共五十八页P53敏感性特异性肿瘤(zhǒngliú)组织60.7%90.0%EBC42.4%93.4肿瘤(zhǒngliú)组织及EBC比较共五十八页CEAAmJRespirCritCareMed,2008,177:337–341LungCancer,2010,68:305-307 灵敏性 特异性

EBC 51.5% 93.9% 血清(xuèqīng) 60.6% 91.1% EBC+血清 80.9% 85.0%共五十八页分子生物