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文档简介

医疗机构病历质量监管制度第一章总则为提高医疗机构病历的质量，保障患者的合法权益，确保医疗活动的规范性和安全性，根据国家医疗法规及相关行业标准，制定本制度。病历是医疗活动的重要记录，反映了患者的病情、诊断、治疗及随访情况，是医疗质量评估和医疗纠纷处理的重要依据。第二章适用范围本制度适用于所有医疗机构的病历管理工作，包括但不限于医院、诊所及其他医疗服务单位。所有医务人员和相关管理人员均需遵守本制度，确保病历记录的完整性、准确性和及时性。第三章管理规范病历的管理涉及记录、存档和使用等多个环节。医疗机构应设立专门的病历管理部门，负责病历的审核、管理和质量监控。医务人员应严格遵守病历书写规范，确保病历内容真实、准确、完整，并及时更新。病历的书写应使用规范的医学术语，避免模糊或不明确的表述。第四章病历记录要求病历记录应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、临床诊断、治疗方案及医嘱等内容。记录应当在医疗行为发生后及时完成，原则上不得超过24小时。所有记录须由主治医生签字确认，确保责任明确。第五章病历的存档与保管病历应集中存放在病历室，确保信息的安全和保密。病历存档应按年度、科室及病历编号分类整理，并定期进行检查和清理。医疗机构应制定病历保存期限，依据法律法规及医疗管理要求，确保病历在保存期内的完整性和可追溯性。第六章病历的审核与评估病历的审核应由病历管理部门定期开展，针对病历的完整性、准确性和规范性进行评估。每季度进行一次全面的病历质量审查，发现问题及时反馈给相关医务人员，并要求其整改。病历审核结果应形成书面报告，供管理层参考和改进医疗质量。第七章病历的使用与借阅病历的使用应遵循“谁使用，谁负责”的原则。医务人员在使用病历时，需遵循保密原则，严禁泄露患者隐私。外部单位或个人需要查阅病历时，需提供书面申请并经医疗机构相关负责人批准。借阅病历需填写借阅登记表，并在规定时间内归还。第八章病历信息化管理鼓励医疗机构采用信息化手段进行病历管理，通过电子病历系统实现病历的在线记录、存储与共享。电子病历应确保数据的安全性和保密性，防止未经授权的访问和操作。信息化管理应遵循相关法律法规，确保患者信息的安全与隐私。第九章监督机制医疗机构应建立病历质量监督机制，定期对病历管理进行自查与评估。设立病历质量反馈渠道，鼓励医务人员和患者提出意见和建议。对病历管理中发现的违规行为，应及时采取措施进行处理，并视情况给予相关责任人相应的处罚。第十章附则本制度自发布之日起实施，由医疗机构病历管理部门负责解释和修订。制度的修改应根据实际工作和法律法规的变化及时进行调整，确保其持续适用性与有效性。通过本

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