《阻塞性睡眠呼吸暂停患者围术期管理专家共识》解读

《阻塞性睡眠呼吸暂停患者围术期管理专家共识》解读副标题前言打鼾不仅仅是一种症状，可能带来严重的后果，而且普通群众对打鼾的认知严重不足。例如，阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者发生交通事故的几率是对照人群的2～7倍；2018年，国内一项面向18岁以上人群的打鼾调查问卷结果提示，打鼾的平均发病率为37.48%，体重指数（BMI）与打鼾发病率之间存在明显相关性；前言另一项北京市朝阳区成人打鼾及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）流行病学调查结果提示，男性发病率为38.7%、女性发病率为22.0%、成人合计发病率30.0%。此项调查还加入了普通人群对打鼾的认知，高达47.8%的成人认为OSAHS不是病，27.5%认为OSAHS是病但不需要治疗。前言作为麻醉科医师，更需要了解OSA围术期现状和风险：手术患者中OSA患病率为7%～10%，而高危人群（减肥手术或其他大型非心脏手术）中患病率可高达68%～70%；随着肥胖患者数量的增加，OSA患病率直线上升，接受手术治疗的OSA患者中有50%以上没有得到诊断；确诊或疑似OSA患者应被视为气管插管困难、面罩通气困难或两者结合的独立危险因素，应采取充分的困难气道处理措施。基于上述背景，《阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者围术期管理专家共识（2020修订版）》在2014版专家共识基础上修订完成。国内外共识指南国内外关于OSA的共识指南共有8项，分别是美国麻醉医师协会（ASA）于2006年刊发在Anesthesiology的《OSA患者的围术期管理》，ASA于2014年发布的《OSA患者的围术期管理指南》，中华医学会麻醉学分会（CSA）于2009年发布的《OSA患者围术期管理的专家共识》，《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者围手术期管理的专家共识（2014）》。国内外共识指南2016年发布的《麻醉与睡眠医学学会（SASM）OSA围术期筛查和评估》，2017年发布的《OSA减重手术围术期管理指南》，2018年SASM发布《成人OSA患者的术中管理》，以及《阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者围术期管理专家共识（2020修订版）》。国内外共识指南每一部共识指南的侧重点不同。《OSA患者围术期管理的专家共识（2014）》较为全面地梳理了OSA患者的术前评估、住院与门诊手术、术前准备、术中管理、术后管理，以及转运到病房的标准。《OSA围术期筛查和评估》呼吁将OSA筛查作为标准的麻醉前评估，应于术前进行气道正压（CPAP）治疗，甚至携带CPAP设备进入手术室；对于已确诊的OSA患者，应增加术前心肺功能监测，若合并症得到控制可常规手术；OSA患者住院期间（术前及术后）睡眠期持续给予PAP治疗。国内外共识指南《OSA减重手术围术期管理指南》来自多学科小组，多导睡眠监测（PSG）是诊断OSA的金标准；STOP-Bang问卷可作为筛选高风险OSA患者的依据；中重度OSA患者建议无创通气治疗；OSA患者应在术后早期脉搏血氧饱和度（SpO2）监测；尽量减少镇静剂和阿片类药物用量。国内外共识指南《成人OSA患者的术中管理》侧重OSA患者困难气道管理和术中用药。《阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者围术期管理专家共识（2020修订版）》则重视术前筛查与诊断、危险因素、气道管理、麻醉用药，提高认知、优化麻醉管理。OSA概述OSA系指患者睡眠时周期性出现部分或完整的上呼吸道梗阻，以呼吸暂停和低通气为主要特征。初步统计，我国成人OSA总患病率为3.9%，男性患病率为女性的2.62倍，但OSA临床诊断率较低。因此，不论是否实施OSA矫正术，此类患者均应被列为麻醉高危患者。OSA概述健康人正常呼吸时，气体自由进出肺部，进行气体交换，保证机体供氧及排出机体代谢产生的二氧化碳；呼吸暂停者的病理生理过程表现为气道完全阻塞，气体不能进出肺部，患者就会出现呼吸暂停，造成体内缺氧和二氧化碳潴留；打鼾者气道比正常人狭窄，夜间入睡后上气道塌陷，引起气道局部狭窄，当气流通过狭窄部位时产生涡流并引起振动，产生鼾声。OSA概述来自国内20家医院的数据表明，我国OSA患者高血压患病率为49.3%，而顽固性高血压患者中OSA患者占83%，且治疗OSA可有效缓解高血压；OSA人群发生脑卒中的概率和病死率分别为非OSA患者的4.33倍和1.98倍，因此，早期筛查和治疗OSA具有重要的临床意义。肥胖、年龄、性别（男性）、上呼吸道解剖异常、OSA家族史、长期大量饮酒和（或）服用镇静催眠类药物、长期吸烟等都是OSA发生发展的危险因素。术前筛查和诊断STOP-Bang问卷（表1）应作为常规的术前筛查手段，问卷评分0～2分代表OSA低风险、3～4分代表中度风险、5～8分代表高风险。术前筛查和诊断PSG监测、便携式诊断仪（PM）是诊断OSA的金标准。《成人OSA患者的术中管理》和《OSA患者围术期管理的专家共识（2014）》推荐符合条件1和2或只符合条件3者可以诊断成人OSA。条件1为临床出现以下症状之一或以上：①晚上失眠、醒后精力未恢复、白天嗜睡；②夜间憋气、喘息或窒息而醒；③习惯性打鼾、呼吸中断；术前筛查和诊断④高血压、冠心病、脑卒中、心力衰竭、心房颤动、2型糖尿病、情绪障碍、认知障碍。条件2为PSG或PM监测中呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5次/小时，以阻塞型事件为主；条件3为并无上述症状，但PSG或PM监测中AHI≥15次/小时，以阻塞型事件为主。术前筛查和诊断成人OSA病情严重程度判断依据如表2所示。术前评估术前评估包括以下内容：建议将OSA筛查作为麻醉前评估的一部分，包括睡眠相关病史采集、体格检查和问卷筛查；麻醉科医师应与术者合作，共同制定详细的围术期管理方案；在术前应对疑似OSA患者进行详细的评估，主要包括病史回顾、OSA严重程度及治疗情况、术前合并疾病、手术因素、围术期并发症风险及困难气道等方面；术前评估OSA严重程度的手术刺激是围术期风险发生的重要因素；对于手术当日进行的术前评估，如已诊断或疑似的高危OSA患者，麻醉科医师必须与术者达成共同协商，以个体化原则抉择是否推迟手术。术前评估困难气道评估困难气道评估包括详细询问气道方面的病史、是否存在颜面部畸形、是否存在上呼吸道解剖异常，同时结合Mallampati分级、直接或间接喉镜检查、影像学检查结果综合判断。术前评估重要脏器功能评估OSA患者病情越重，心、脑、肾等重要脏器受累的可能性与严重程度越大，围术期潜在风险也就越大。麻醉科医师应注意对心脑血管系统、呼吸系统和肾脏功能等受累严重程度进行评估，同时进行相应的治疗，使受损器官达到较好的功能状态。术前评估日间与门诊手术评估日间与门诊手术评估如下：睡眠呼吸暂停状态、呼吸道解剖生理异常程度、并存疾病状态、手术种类、麻醉类型、术后阿片类药物需要程度、患者年龄、出院后观察的可靠程度、门诊设施是否具备呼吸管理及紧急气道处理条件。术中管理高危OSA患者应做好各项术前评估、制定充分的麻醉预案及术中心脑血管并发症防范等措施，必要时组织耳鼻喉、心内科等多学科专家协助。围术期管理核心是全程保障有效通气与氧合、维持循环稳定、保障术后安全，以及减少并发症的发生。术中管理麻醉方法区域阻滞（局部麻醉、外周神经阻滞、椎管内麻醉）应列为首选。减少区域阻滞麻醉中气道问题的策略包括：①以最低有效剂量持续输注镇静药或阿片类药物，避免静脉推注；②使用短效镇静剂和阿片类药物；③选用无呼吸抑制作用的镇静剂；④如果手术允许，避免仰卧位；。术中管理⑤通过调整体位（嗅物位或提下颌）缓解气道阻塞；⑥使用口咽通气道或鼻咽通气道；⑦对于习惯持续正压通气（CPAP）的患者，术中继续使用术中管理气道管理此类患者的气道管理是术中管理重要的环节，所有OSA患者均应考虑存在困难气道，准备常规和紧急气道管理器械，并制定备用气道管理计划。如果明确为困难气道患者，推荐清醒镇静经鼻气管插管、快速诱导经口/鼻气管插管、快速诱导可视喉镜下气管插管、经鼻高流量加温加湿给氧（THRIVE）技术。术中管理麻醉药物肌松药应坚持速效、短效、可拮抗的原则，术毕尽可能安全、合理拮抗肌松残余作用，术中维持以中短效非去极化肌松药为主。镇痛药建议复合麻醉，术后采用多模式镇痛，减少或避免使用阿片类药物。术中管理丙泊酚丙泊酚初始剂量是低氧血症事件的独立危险因素，连续呼气末二氧化碳分压监测可以减少低氧血症事件的发生。吸入麻醉剂地氟醚和七氟醚更适用于OSA患者，与七氟醚相比，地氟醚苏醒效果更佳。苯二氮䓬类药物多数专家不建议OSA患者使用此类药物。术后管理OSA患者围术期心肺并发症发生率远远高于无OSA患者。大部分（＞80%）不良事件发生在术后24小时之内，严密监测、准确判断拔管时机、气道管理预案、侧卧或半坐位、多模式镇痛、限制性液体管理和早期PAP治疗，适用于所有确诊或疑似OSA患者的全程术后管理。术后管理疼痛管理在术后疼痛管理中推荐应用非阿片类镇痛药，以及氯胺酮、右美托咪定、可乐定等镇痛辅助药，可多尝试区域性镇痛（外周神经阻滞、硬膜外镇痛等）。需额外给予阿片类药物镇痛者，均应使用最低有效剂量，并严密监测呼吸氧合变化。尽量避免同时使用镇静剂，并备好各类拮抗剂。术后管理PAP治疗建议对确诊为OSA且术前依从PAP治疗的患者在术后常规采用PAP治疗；对于未诊断为OSA者或诊断为OSA但不依从或不耐受PAP治疗者，建议在发生低氧血症、气道梗阻、呼吸暂停或通气不足时，使用PAP治疗。PAP治疗最好在麻醉后恢复室（PACU）启动，在病房和出院后康复过程中持续使用。术后管理PACU管理PACU管理的重点是维持充足的氧合及气道通畅、合理判断拔管时机、防止并发症发生，多数患者在达到常规出PACU标准后还应再监测至少60分钟。凡重症OSA患者，或轻中度OSA患者且具有明显困难气道表现、接受悬雍垂-腭-咽成形术（UPPP）或联合正畸外科手术以及手术过程不顺利者，术后可能出血或发生气道梗阻者，均需保留气管导管，直至