腹腔内压力测定在危重患者中的应用

腹腔内压力测定(cèdìng)在危重患者中的应用ICU喻婷共二十九页腹内高压(gāoyā)症与监测腹内高压症和ACS1腹内高压症的危险因素2腹内高压症的病理生理改变3腹内压监测的方法4共二十九页概念(gàiniàn)和定义腹内压(IAP)隐藏在腹腔内的压力.腹腔内压力（IAP）主要(zhǔyào)由腹腔内脏器的静水压产生.正常时接近零（0-5mmHg）.1mmHg=1.36cmH2O腹腔内高压(IAH)腹内压持续或反复

>12mmHg(经常导致隐匿性缺血)，无器官衰竭共二十九页腹腔(fùqiāng)间隔室综合征

(ACS)ACS是指腹内压持续>20mmHg，并伴发以下情况之一：气道峰压>40cmh2o氧输送指数＜600尿排出量＜0.5mL/kg.h颅内压增高ACS=IAH+脏器(zānɡqì)功能不全共二十九页危重病人IAP水平(shuǐpíng)成年危重病人通常IAP约5-7mmHgIAP随疾病严重程度变化(biànhuà)正常成人0-5mmHg典型ICU病人5-7mmHg剖腹术后病人10-15mmHg

脓毒性休克病人15-25mmHg急腹症病人25-40mmHg

IAP﹥15mmHg可引起明显的脏器功能不全，甚至衰竭共二十九页Diagram多器官(qìguān)衰竭器官(qìguān)功能障碍腹腔压力增高正常生理状态MODSACS腹腔内高压症正常腹内压共二十九页腹腔内高压的高危(ɡāowēi)因素Title腹部(fùbù)手术后向心性肥胖腹腔内容物增加脓毒症肠腔内容物增加毛细血管渗漏共二十九页腹腔内高压症的高危(ɡāowēi)因素1急性呼吸衰竭，腹部手术，尤其是有张力关腹时严重创伤/烧伤俯卧姿势，床头抬高＞30°体质指数(BMI)高，向心型肥胖2胃痉挛肠梗阻结肠假性梗阻3腹腔积血/气腹腹水/肝功能障碍4大量液体复苏（＞5升/24小时）胰腺炎少尿脓毒症严重创伤/烧伤开腹探查术共二十九页ICU的危重病人容易(róngyì)患腹腔内高压!腹主动脉瘤腹部手术腹水(fùshuǐ)肠梗阻烧伤腹内高压症缺血胰腺炎腹膜炎外伤脓毒症/全身炎症反应综合征共二十九页腹腔内高压症的病理生理(shēnglǐ)改变呼吸高通气阻力低氧血症高碳酸血症循环心脏顺应性降低，CO下降下肢回心血量减少CVP增高肾脏肾血流减少肾小球，肾小管功能障碍肾功能衰竭共二十九页腹腔(fùqiāng)内高压症的病理生理改变脑ICP增高CPP降低肝脏肝动脉，肝静脉，门静脉血流减少肝功能障碍胃肠道动脉缺血，静脉淤血肠道水肿，细菌，毒素移位共二十九页什么是腹腔(fùqiāng)内高压的主要原因?

液体!5升多的液体(yètǐ)从哪里进入到体内?

脑?

肺?

皮肤/软组织?

肠道/肠系膜…….共二十九页.液体(yètǐ)都在这里!!这就是(jiùshì)当腹腔内高压没有检测到，演变成腹腔间隔室综合征发生的状况。共二十九页Brain:IAPelevationcandirectlycontributetoICPelevation.Lungs:IAPpushesdiaphragmsintochest,raisingintrathoracicpressurecausinganincreaseinbarotrauma,hypercarbiaandhypoxemia.ThisresultsinincreasedtimeontheventilatorwithincreasesinVAP.Intestines:IAPcompromisesintestinalbloodflowresultinginischemia,necrosisandmultisystemorganfailure.Heart:Cardiacmonitoring,includingCVPandPCWP,areartificiallyelevatedbyIAPmakingthemdifficulttointerpretintheIAHsetting.Kidneys:Reducedkidneyperfusionandurineproductionresultsininabilitytomobilizefluidsandincreasedratesofrenalinsufficiency/failure.VenaCavaCompression:IAPgreaterthan8-12mmHgresultsinreducedbloodflow(preload)totheheart.Mostcriticallyillpatientshaveasignificantsystemicinflammatoryresponse(SIRS)thattriggersthereleaseofcytokinesleadingtocapillarypermeabilityandinterstitialedema.Abdominalvisceraareparticularlyvulnerableastissueedemaworsenswiththethirdspacingofresuscitativefluid.Asvisceraledemaworsensintra-abdominalpressure(IAP)increases.AsIAPincreasesperfusiontoabdominalorgansdecreasesresultingincompromisetovisceralbloodflowandtissueischemia.Tissueischemiathenperpetuatesfurthercytokinereleaseandworseningsystemicinflammationthusinitiatingtheviciouscycle.Intra-AbdominalHypertension(IAH)isdefinedasIntra-AbdominalPressure(IAP)above12mmHg.Atwhichpointsignificanttissueperfusionproblemsarise,whichcanleadtoearlyorgandysfunction.AnIAPlevelover20mmHgtypicallycausesorganfailureandiscalledAbdominalCompartmentSyndromeAsIAPexceeds15to20mmHgcapillarybloodflowisdramaticallyreduced,leadingtoanaerobicmetabolism,increasedcytokineproductionandexacerbationofcapillarypermeability(worseningboweledema).AtIAPlevelsapproaching20mmHgvenousreturntotheheartisimpairedreducingcardiacoutput.Decreasesinsystemicbloodflow(CO)compoundstheinsultofdirecttissueischemiaperpetuatingtheviciouscycle.Intra-AbdominalPressureIntra-AbdominalHypertension共二十九页不测量(cèliáng)腹内压的危险晚监测 =晚识别(shíbié)晚识别 =晚干预晚干预 =有限的治疗选择有限的选择=不良结果共二十九页预期的，双盲实验–

医师(yīshī)判断

结果:小于50%的时间医生能够确定何时腹内压升高检测腹腔内高压，临床(línchuánɡ)判断有多好?

Kirkpatrick,CanJSurg2000共二十九页腹内(fùnèi)压监测的意义对于ICU的危重病人，IAH是很常见的IAH不能被临床检查出来.检测IAH的唯一方法是测量腹内压。IAH/ACS的预后与干预时机密切相关检测/干预延迟(yánchí)导致成本提高，病人的预后差检测/干预延迟导致更高的死亡率积极的非手术干预缩短住院时间、改善预后共二十九页腹腔(fùqiāng)内压力监测的方法直接测压法临床(línchuánɡ)少用通过腹腔穿刺引流管测压方法间接测压法

膀胱内压力测定最常用胃内压共二十九页腹腔(fùqiāng)内压测定方法患者平卧位，在膀胱内置入Foley导尿管，排空膀胱内尿液，夹闭尿管，注入(zhùrù)25-50ml无菌生理盐水，通过三通管与压力换能器相连，换能器以耻骨联合处为调零点，联接美国DASH4000监护仪，先行校零后，打开三通，在监护仪上读取压力值，单位为mmHg。共二十九页AbViser腹内压监测(jiāncè)系统共二十九页AbViser腹内压监测(jiāncè)系统AutoValve®

无需阻断和三通一步操作节省医生时间标准化的腹内压测量(cèliáng)

–alwaysdonethesaywaybyeachuser手术室兼容–

数据协助医生完成剖腹手术经验证的准确性，重复性和安全性完整的腹内压监测系统共二十九页腹内压监测(jiāncè)和干预的国际性推荐：腹高压的评估方法病人转入ICU之后应该评估发生IAH/ACS的风险，同时评估是否有新的器官衰竭或加重危险因素。如果存在两个或两个以上风险因素，则应进行腹内(fùnèi)压（IAP）监测。如果存在腹高压（IAH），那么在病人危重期间应该定时进行腹内压（IAP）测量。共二十九页IAHGrading

GradeⅠIAP12-15mmHgGradeⅡIAP16-20mmHgGradeⅢIAP21-25mmHgGradeⅣIAP≥25mmHg共二十九页IAH/ACS处理(chǔlǐ)流程腹内压持续≥12mmHg是：明确诊断腹高压——>通知主管医护人员评估IAP。按照(ànzhào)IAH/ACS流程处理否：病人没有IAH——>继续观察病人。如果病人的情况恶化，再次测量腹内压共二十九页IAH/ACS处理(chǔlǐ)流程

下列治疗方案的选择（和成功）是和病人的IAH/ACS病因和临床情况紧密相关(xiāngguān)的。对于任何个体病人，干预实施前都应考虑干预措施是否合适。干预应当以渐进形式应用，直到病人的腹内压（IAP）下降。如果没有达到预期的治疗效果，治疗应当升级到流程的下一步共二十九页腹内(fùnèi)压测量注意事项：以毫米汞柱表示（1mmHg=1.36cmH2O）在呼气末期测量在仰卧位操作(cāozuò)在髂骨处腋中线位校零注射不超过25ml生理盐水[儿童每公斤1毫升，最多20毫升]（膀胱测压技术）灌注30-60秒后测量，使逼尿肌放松（膀胱测压技术）在没有明显腹部肌肉收缩的情况下测量共二十九页可能(kěnéng)的并发症主要和导尿管相关并发症包括：

尿道损伤(sǔnshāng)