病历书写讲义

病历书写规范和要求医院病历书写基本要求

一、内容及基本要求：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、图表、影像、切片等资料的总和；是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。反映医院管理、医疗质量和业务水平。同时病历也是具有法律效力的医疗文件。医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范的书写病历，做到真实性、科学性和严谨性。医护观察记录要保持一致，要及时补充未完成各项记录。上级医师严格把关，发现问题及时按照要求修改，以杜绝不必要的医疗隐患。病历记录中存在语句不通，医学术语错误，查体缺项，体征记录与病情不符，这些都是隐藏的医疗隐患，是要承担医疗责任的。任何记录一定要有执业医师签字认可。各级医师及时签字，并为自己的医疗行为负责。一份好的病历让同行能够看出疾病的发生发展过程和你治疗的步骤及合理性。

注意：病人或家属是可以随时复印带走或封档入院记录或病程记录等。病历封档后任何记录都有可能不被医学鉴定或法院审判采用。（一）、病历的作用：1、刑事或民事伤害案件中的证据2、商业保险理赔的根据3、医保付费的凭据4、医疗鉴定依据5、医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据6、学术科研资料7、医师诊疗思维日记8、卫生主管部门监管医疗行为合理性的判定依据。

（二）、病历书写涉及的法律法规及规章制度：《侵权责任法》推定过错原则，第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料。注：客观、真实、准确、及时、完整、规范既是病历书写要求，也是病历质控的要求。格式要求：电脑打印的病历，纸张：A421cmX29.7cm页边距:左：1.6cm。右：1.4cm。顶端：2.54cm。底端：1.5cm。页眉距边距：1.5cm。页脚距边距：0.8cm。页眉：标题是宋体、小二、加粗。内容是宋体、小四。页脚：宋体、小四。

二、病历包括门（急）诊病历和住院病历住院病历内容：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料、体温单、医嘱单等。

医

院姓名：

科室：

床号：

住院号：

入

院

记

录姓名：出身地：性别：职业：年龄：

入院日期：

民族：汉族记录日期：

发病节气：病史陈述者：主诉：

现病史：既往史：个人史：中医望、闻、切诊：望神：望色望形：望态：舌象：舌形：舌态：苔质：苔色：声音：气味：指纹：以上病史已经征得陈述者认同，记录属实。

陈述者签名：

时间：

年

月

日

时

分

体

格

检

查体温(T）：℃脉搏(P):次/分呼吸(R):血压（BP）mmHg体重：

辅

助

检

查辅助检查：入院诊断：中医诊断：西医诊断：医师签名：手签：上级医师签名：手签：

年

月

日三、病历：

1、入院记录：是指患者入院后，由经治医师通过视、触、叩、听（望、闻、问、切）及体格检查、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。分为再次或多次入院记录（是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录）、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。要求：均要求在24小时内完成。24小时内入出院记录，必须有首次病程记录，患者自己要求出院的要有原因说明及患者签字。

2、入院记录的内容：患者一般情况（已格式化），主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、中医望、闻、切诊、病史确认、体格检查、专科情况、辅助检查、诊断、医师签名。3、主诉：是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。外伤病人要有受伤机制。要求：重点突出，高度概括，简明扼要，不超过20个字（标点符号或数字也是一个字符），并能导出第一诊断。应当按时间顺序书写，不能用诊断或实验室检查结果代替症状、体征。

4、现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。（围绕主诉，展开书写）

内容包括：①.起病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。

②.主要症状特点及其发展变化情况：按发生时间的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及逐渐好转，缓解或加重的因素。

③.伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，描述各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。并记载与鉴别诊断有关的阴性资料。

④.发病以来诊治经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物剂量及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”)以示区别。

⑤.发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。

⑥.凡与本病直接相关的病史，虽年代久远亦应包括在内；与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录（也可以在既往史里书写）。注：再次或多次入院记录的现病史要求先对历次住院治疗经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。

5、既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（按时间顺序，由远及近书写，同时要有诊断的医疗机构名称及治疗经过，包括药物名称及治疗效果等）6、个人史，婚育史、月经史，家族史。注：月经史是记录女性患者经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、颜色，有无血块、痛经、白带及生育等情况（绝经患者同此）。

7、中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。8、病史确认：关系：时间：

9、体格检查应尽量详细按照系统循序进行，按视、触、扣、听的检查方法书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），腰部（双肾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。《诊断学》。10、专科情况应当根据专科需要尽量详细记录专科特殊情况。

11、辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果或本院的检查结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，同时应当写明检查机构名称及时间。外院的辅助检查结果应复制后保存于病历中（注：有下列情形之一者，检验、检查结果可不列入互认范围或不受互认限制：因病情变化，已有检验、检查结果难以提供参考价值的；如与病情明显不符的疾病或与诊断不符合的；在疾病发展过程中临床检验、检查结果容易产生较大幅度变化，且对疾病诊断有一定影响的；检验、检查项目意义重大的，如实施手术等重大医疗措施前；急诊、急救病人；其它符合诊疗需要的不可预测情形；患者或其亲属要求做进一步检查的等原因需要重新检查的。以上须向病人明确说明，并将复查依据在病历中予以记录）。

注：各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。住院期间化验单应用红笔（有异常结果时）或蓝笔（结果正常时）进行标示，如：2017.1.2肝功ALT↑，尿常规等；归档病历要用红笔左低右高对角线将所有的化验单进行封档。

12、诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。内容与顺序：⑴病因诊断。⑵病理解剖诊断。⑶病理生理诊断。⑷疾病的分期与分型。⑸并发症的诊断。⑹伴发疾病的诊断。⑺症状或体征原因待诊诊断。《诊断学》要求：分行列举各个中医诊断和西医诊断；中医诊断应有疾病诊断与证候诊断（另起一行，右退一字列在疾病诊断的下面。西医诊断中的从属诊断同上）；第一诊断必须与主诉一致；如诊断为多项时，应当主次分明，主要诊断选择原则：应选择本次就诊的主要目的，主要治疗的疾病，对患者健康危害最大，或消耗医疗资源最多的，或治疗时间最长的疾病，主要手术的。补充诊断或修正诊断格式同入院诊断，且病程记录要有体现。（三天内未确诊的应有疑难病历讨论，仍未确诊的应列出可能性较大的诊断。）

例：入院诊断：

中医诊断：胸痹

气阴两虚

西医诊断：1、风湿性心瓣膜病（病因诊断）

主动脉瓣关闭不全（病理形态诊断）

左心功能不全，心功能Ⅲ级（病理生理诊断）

2、亚急性感染性心内膜炎（并发症）

3、肠蛔虫症（伴发疾病）

医师签名：手签：

上级医师签名：手签：2017年06月14日13时00分（此时间段病程记录要有体现）

西医修正诊断：1、风湿性心瓣膜病（病因诊断）

主动脉瓣关闭不全（病理形态诊断）

左心功能不全，心功能Ⅲ级（病理生理诊断）

2、亚急性感染性心内膜炎（并发症）

3、回盲部肿瘤。医师签名：手签：上级医师签名：手签：注：入院记录的诊断与首次病程记录的诊断要一致。如果患者已出院，检查报告延迟并提示要修正原有的诊断（或补充诊断）时附上修正（补充）诊断说明书。内容为患者姓名，性别等一般情况，因何入院，入院诊断，出院诊断，修正（补充）诊断，修正（补充）诊断原因且做了何处理（如果电话通知，最好手机通话，并截图后电脑打印附在修正诊断说明书一起）。要求有上级医师签名。五、病程记录：病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容有首次病程记录，上级医师查房记录，抢救记录，会诊记录，手术记录，疑难病例讨论记录，术前讨论记录，术前小结，阶段小结，输血记录，有创治疗的记录等。书写内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见及所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。除首次病程记录外，日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。要求：入院后3天每日至少一个病程记录（包含首次病程记录）；书写日常病程记录时，首先标明记录时间，一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，应具体到分钟（如2017年06月14日15时30分），另起一行记录具体内容。对病危患者应当24小时内有副主任以上的医师查房记录，并根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。均要有生命体征的记录；住院医师每日查房不少于2次。出院当天或前一天应有上级医师查房同意出院或请示上级医师同意出院的病程记录（记录里要有上级医师姓名及职称）。病程记录内容应确切，重点突出，有分析、有判断；顺序是住院天数（便于主管医师及上级医师或会诊医师动态了解病人住院时间，病情的演变及治疗措施等），主诉（患者自觉症状等）、体格检查（生命体征、视、触、扣、听；中医是按望、闻、问、切的顺序书写的）；实验室检查结果及分析判断；诊疗措施（应记录具体的药物及使用方法和使用依据，与医嘱要相一致）等。1、首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点（对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等）、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划（提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护内容）等注：每个诊断都应有诊断依据，并分别逐条列举。2、上级医师查房记录：内容包括：首次查房时对病史和体征的补充，对患者病情、诊断及依据、鉴别诊断的分析、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见,上级查房医师审核并签名；日常上级医师查房应对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果及下一步诊疗意见（当出现新的诊断时按首次查房处理）；住院医师每天都应先于上级医师查房前进行查房，整理归纳资料，在上级医师查房时予以汇报。要求：主治医师首次查房在患者入院48小时内，住院期间一周内不少于2次；副主任及以上职称医师首次查房在患者入院72小时内，住院期间一周内不少于1～2次；急诊危重病例入院24小时内副主任及以上职称医师或科主任要查房并有记录。危重病人的定义:生命体征不稳定，病情变化快；两个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰竭，病情发展可能会危及到病人生命。故抢救病人、有病危通知的病人、特级护理及一级护理的病人应均属危重病人；三级医师查房顺序依次是住院医师，主治医师，副主任医师及以上的医师或科主任。3、疑难病例讨论记录：是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、患者症状、体征、检查和检验结果或在鉴别诊断中有意义的检查结果等、具体讨论意见及主持人小结意见等。要求：无法确诊的，三天内应有全科的讨论记录，人员应有三级医师或相关其他科室人员。疑难病例讨论须有较完善的中医内容如：中医的四诊、诊断、辨证分型、治则以及相应分析。记录应有主治医师以上人员审核签名。4、死亡讨论记录：由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见（死亡原因分析）及主持人小结意见（死亡原因及诊断）、记录者的签名等。要求：应在患者死亡一周内进行。死亡讨论不单是通过对该患者整个诊疗过程的经验和教训分析总结，以达到不断提高医疗技术水平的目的，同时也是发生医疗纠纷时，医学鉴定、法庭取证的重要资料。5、会诊记录（含会诊申请单）：会诊申请单是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括会诊申请单和会诊意见记录。会诊申请单应当简要说明患者病史、初步诊断及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名；普通会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后24分钟内到场，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻在申请单上完成记录，内容包括会诊医师进一步询问病史和查体，会诊意见、会诊医师所在的科别、会诊时间及会诊医师签名等。会诊意见记录是申请会诊的医师在会诊完毕后立即在病程记录中记录会诊意见及执行情况（内容有申请会诊的理由和目的，会诊医师所在的科别或医疗机构名称，会诊医师的姓名及职称）。6、抢救记录：是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的和医嘱，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟，有参与抢救的上级医师签名。要求：抢救应由主治以上医师主持，急危重患者的抢救应有科主任或副高以上的职称医师参加。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。7、转科记录：是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。要求：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况（要有需要他科诊疗的疾病或病情）、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。8、阶段小结：是指患者住院时间较长（住院时间超过1月），由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结（按月计算，一般30天）。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

9、有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。（注：必须与患方签定有创操作同意书，有创治疗前应有感染八项检查及凝血功能检查结果）10、输血记录：输血或使用血液制品当天应有病程记录，包括输血指征、输血种类及量、效果评价（输血后2-3天复查血常规等，并对输血效果进行评价）、有无输血反应。临床用血指征：内科Hb≤60g/L，外科Hb≤70g/L,中级以上医师审核申请。一次用血超过800毫升需科主任同意，超过1600毫升时要有报批手续，有科主任签名后报医务科审批；急诊、抢救用血后要补办手续。（要严格执行查对制度，发生不良反应后要封存，并报相关科室。）

11、知情同意书：输血同意书，有创操作或手术同意书，病危告知书等。告知的范围：⑴病情变化时，如病危病重的告知；⑵各种手术、有创操作的告知；⑶变更手术、操作方式的告知；⑷麻醉方式，风险等内容的告知；⑸特殊治疗、特殊检查的告知；⑹贵重药品（含自费药品）、高值耗材的告知；⑺输血及血液制品的告知；⑻拒绝检查、治疗的告知；⑼出院注意事项的告知及自动出院患者的告知；⑽其他事项的告知。（注：知情同意书要有替代治疗方案、医疗风险，特别是手术同意书要有替代治疗方案及患者自身存在的危险因素；改变术前决定的手术方式要再次告知并签署知情同意书）输血治疗知情同意书：是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。12、围手术期记录围手术期处理：就是为病人手术做准备和促进术后康复。围手术期从病人决定需要手术治疗开始。

⑴、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，术前准备情况。⑵、术前讨论记录：是指因患者病情较重或手术难度较大手术前在副主任以上的医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。要求：（新的十八项核心制度规定手术均有术前讨论记录，我院规定二级以上的手术及新开展的手术均要有手术讨论记录。术前讨论后方可开具手术医嘱。急诊手术可只写术前小结。术前及术后24小时内要有主刀医生查房记录）⑶、麻醉术前访视记录：是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

⑷、麻醉记录：是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。⑸、手术安全核查记录：是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位（要有标示）、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。⑹、手术清点记录：是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。⑺、麻醉术后访视记录：是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。⑻、手术记录：是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、床位号、病案号等）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。⑼、术后首次病程记录：是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。书写时另起一页（要求：术后连续3天每天至少记录1次，不包括术后首次病程记录。术后查房记录按入院后查房记录要求书写）。⑽、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、中医调护、医师签名等。要求：1、入院记录及首次病程记录要由执业医师书写。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范（包括格式的规范；医学术语的规范使用等），中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求表述准确（使用书面上的语言文字），语句通顺，标点正确。2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，应具体到分钟。如2017年06月14日15时30分3、病历书写过程中出现错字时，由书写医师用红笔双线划在错字上。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，用红色墨水笔双划线修改，书写内容均用红笔书写并在修改处用蓝黑墨水笔签名并注明修改日期及时间并保留原记录清楚、可辨。一页中修改超过3处，须重新抄写。注：归档后不再做任何修改！4、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时或因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，将有关情况告知患者近亲属或授权委托人（要有授权委托书），由患者近亲属签署知情同意书或由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字，并及时记录；拒绝治疗或检查的应有相关记录，并说明拒绝的理由及患方签字。注：近亲属是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女。近亲属签署知情同意时必须是完全民事行为能力人。签字人与患者应注明关系及签字时间。注：门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

病案首页要求：中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整（空白栏划小横线），准确反映住院期间中医诊疗信息。中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药（含民族医药）和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。实施中医临床路径是指住院病人在院期间实施了中医临床路径。使用医疗机构中药制剂是指对住院病人使用经省级以上药监部门批准而配制、自用的固定处方制剂，包括本院注册的医疗机构中药制剂以及省级食品药品监督管理局批准的外院调剂使用的中药制剂进行治疗，医嘱单中应有记录。

诊断：中医诊断名称由中医病名和证候名构成，西医诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。出院中医诊断应有主病及编码、主证及编码，出院西医诊断应有主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）及编码。主要诊断（根据DRGS付费原则）一般是患者住院的理由（本次就诊的主要目的），原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。选择的一般原则：（一）中医诊断以整体审察、诊法合参、病证结合、动静统一为原则，包括主病和主证。（二）西医病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：1、手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。2、非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。（八）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：

1、本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。

2、本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。3、本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。4、本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。（九）产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。（十）多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。（十一）以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。并发症：是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。合并症：是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。下列情况应当写入其他诊断：入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。主要手术：主要手术与主要诊断相对应，一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名栏第一行。既有手术又有操作，按手术优先的原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别