主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断

主动脉夹层、壁间血肿

及穿通性溃疡首都医科大学从属北京安贞医院北京市大血管疾病诊治研究中心黄连军主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断1/70概述急性主动脉综合征:（acuteaorticsyndromes,AAS）临床症状相同、发病急、威胁生命一组主动脉疾患，发病机理不一样，但可合并存在或相互演变。包含:主动脉夹层（aorticdissection,AD）主动脉壁内血肿（intramuralaortichematoma,IMH）主动脉穿通性溃疡（penetratingaorticulcer,PAU）动脉瘤破裂创伤性主动脉离断主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断2/70ADIMHPAUIMH主动脉夹层假/真性动脉瘤向外扩张向内破裂或破裂PAU向内破裂向外扩张或破裂局限于中层主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断3/70病因和病理生理学经典AD:发病机制:中层囊性坏死→内膜撕裂病理学特点:内膜撕裂真假“双腔”，存在交通远段同时存在再破口病因:仍不明确高血压（>70％患者）Marfan综合征医源性以及外伤主动脉瓣狭窄等外伤后胸痛，造影示B型AD主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断4/70病因和病理生理学经典AD:发病机制:中层囊性坏死→内膜撕裂病理学特点:内膜撕裂真假“双腔”，存在交通远段同时存在再破口病因:仍不明确高血压（>70％患者）Marfan综合征医源性以及外伤主动脉瓣狭窄等外伤后胸痛，造影示B型AD主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断5/70夹层影像学征象真假双腔部位范围大小内膜片内膜破口假腔内附壁血栓主要分支受累情况急症指征:AI心包积血胸腔积血缺血破口主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断6/70CT示升主动脉IMH并B型ADcase1主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断7/70破口破口真腔假腔假腔主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断8/70夹层破口110例B型AD患者CT显示夹层再破口数量再破口数012345678910累计例数2162322211166111110主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断9/70B型AD突发左心功效不全,室性心律失常,升主动脉造影示主动脉瓣中等量返流,A型AD,升主动脉近端内膜破口,头臂动脉受累。急症指征-AI主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断10/70急症指征-胸腔积血ADBC主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断11/70Ａ型ＡＤ,中等量较高密度心包积液,ＣＴ值５１Ｈu。

急症指征-心包积液（血）

主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断12/70急症指征-主要分支严重缺血主要分支受累缺血分型动力型:真腔狭窄、塌陷静力型:内膜片剥离至分支开口或分支腔内分支起自假腔；分支夹层SSDDＤ：动力型；Ｓ：静力型主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断13/70急症指征-主要分支严重缺血主要分支受累缺血分型动力型:真腔狭窄、塌陷静力型:内膜片剥离至分支开口或分支腔内分支起自假腔；分支夹层SSDDＤ：动力型；Ｓ：静力型主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断14/70左冠状动脉开口处可见内膜片影冠状动脉受累主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断15/70A型夹层，累及主动脉根窦部，右冠状动脉开口受累，手术证实主动脉瓣右冠瓣与无冠瓣交界处撕脱，右冠开口部撕脱。冠状动脉受累主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断16/70头臂动脉受累主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断17/70肋间动脉受累假腔主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断18/70腹腔干及肠系膜上动脉受累腹主动脉真腔塌陷近闭塞，致腹腔干及肠系膜上动脉开口部狭窄。主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断19/70腹腔干及肠系膜上动脉受累腹腔干起自真腔，肠系膜上动脉起自假腔真腔夹层内膜片剥离至肠系膜上动脉近段，局部血栓形成，致其近段狭窄主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断20/70腹腔干及肠系膜上动脉受累腹腔干起自真腔，肠系膜上动脉起自假腔真腔夹层内膜片剥离至肠系膜上动脉近段，局部血栓形成，致其近段狭窄主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断21/70腹腔干及肠系膜上动脉受累ABCACAF、I：术前CA主要起自假腔，术后主要起自真腔，显著改进主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断22/70A、B：术前RRA重度受压，术后恢复，右肾灌注显著改进AB术前术后肾动脉受累主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断23/70A、B：术前RRA重度受压，术后恢复，右肾灌注显著改进AB术前术后肾动脉受累双肾动脉“内膜片”主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断24/70A、B：术前RRA重度受压，术后恢复，右肾灌注显著改进AB术前术后肾动脉受累双肾动脉“内膜片”右肾起自假腔主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断25/70Ｉ型ＡＤ，右肾动脉开口处可见内膜片，右肾灌注较对侧差。主动脉象鼻术后，降主动脉支架远端位于假腔，腹主动脉真腔近闭塞，左肾动脉及左肾灌注极差。主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断26/70TSGP前，腹主动脉（真腔）造影TSGP后，腹主动脉及其分支供血改进主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断27/70术前CT示腹主动脉真腔靠近闭塞，右肾无灌注腹主动脉真腔塌陷——分支动力型缺血主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断28/70术前CT示腹主动脉真腔靠近闭塞，右肾无灌注术前腹主动脉DSA支架术后示腹主动脉及分支血供改进，但中毒性休克无法逆转死亡腹主动脉真腔塌陷——分支动力型缺血主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断29/70双侧髂总动脉近段可见内膜片髂动脉受累右髂动脉可见真假双腔主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断30/70主动脉壁内血肿（IMH）诊疗发病机制:主动脉滋养血管、中膜营养血管自发破裂动脉粥样斑块破裂→溃疡→血液渗中膜层病理学特点:血肿位于中膜与外膜之间无内膜破裂，无血流交通主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断31/70主动脉壁内血肿（IMH）诊疗病因:尚不清楚，可能与以下相关:高血压主动脉粥样硬化一些结缔组织疾病或遗传性疾病发生部位:降主动脉升主动脉前者多于后者主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断32/70主动脉壁内血肿（IMH）诊疗影像学检验方法:CT增强:首先MRI检验DSA:对主动脉壁显示不良影像学表现主动脉壁环形或新月形“增厚”＞5mmCT上可见内膜钙化移位没有明确内膜片无血流灌注主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断33/70主动脉壁内血肿（IMH）判别诊疗壁内血肿与经典夹层IMH血肿位于中膜与外膜之间没有明确内膜片无血流灌注主动脉壁环形或新月形增厚增厚动脉壁动态改变较AD显著AD血液进入中膜,于中膜内1/3处剥离可见内膜片及内膜破口原发破口、再破口真假“双腔”,存在交通普通真腔小,假腔大慢性AD,原发破口闭合,假腔血栓化时,判别较困难,需动态观察。主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断34/70主动脉壁内血肿（IMH）判别诊疗壁内血肿与经典夹层FTIMHAD主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断35/70主动脉壁内血肿（IMH）判别诊疗AD原发破口闭合,假腔血栓化时,判别较困难,需动态观察。第一次CT示B型AD。2年后复查CT示夹层假腔血栓化,类似壁内血肿。FF主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断36/70主动脉壁内血肿（IMH）判别诊疗壁内血肿与主动脉粥样硬化壁内血肿主动脉壁环形或新月形“增厚”＞5mm内壁较光滑CT上可见内膜钙化移位临床上多表现为急性主动脉综合征主动脉粥样硬化主动脉壁不规则增厚内壁不光滑充盈缺损、多发小溃疡钙化位于增厚主动脉壁内有好发部位,病变多不连续临床常无症状主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断37/70主动脉壁内血肿（IMH）判别诊疗主动脉管壁不规则增厚伴多发小溃疡形成,增厚管壁内可见钙化。以主动脉弓降部、降主动脉远段及腹主动脉远段、双侧髂动脉为著.管壁新月形“增厚”,内壁较光滑,内膜钙化移位,弓降部可见PAU主动脉壁内血肿动脉粥样硬化主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断38/70主动脉壁内血肿（IMH）判别诊疗主动脉管壁不规则增厚伴多发小溃疡形成,增厚管壁内可见钙化。以主动脉弓降部、降主动脉远段及腹主动脉远段、双侧髂动脉为著.管壁新月形“增厚”,内壁较光滑,内膜钙化移位,弓降部可见PAU主动脉壁内血肿动脉粥样硬化主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断39/70主动脉穿通性溃疡(PAU)诊疗发病机制:粥样斑块溃疡穿透内膜/内弹力板,破入中膜病因:高血压粥样硬化主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断40/70主动脉穿通性溃疡(PAU)诊疗临床特征:多发生于>60岁老年男性多伴有高血压广泛动脉粥样硬化和钙化发生部位:绝大多数发生于降主动脉主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断41/70主动脉穿通性溃疡(PAU)诊疗影像学检验方法CT增强:首选MRI检验:对动脉壁显示不如CTDSA:用于介入治疗影像学表现壁在性“充盈缺损”+深大“龛影”可合并不足IMH可并发血液外渗、纵隔血肿或心包出血等主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断42/70主动脉穿通性溃疡(PAU)诊疗影像学检验方法CT增强:首选MRI检验:对动脉壁显示不如CTDSA:用于介入治疗影像学表现壁在性“充盈缺损”+深大“龛影”可合并不足IMH可并发血液外渗、纵隔血肿或心包出血等主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断43/70

A型P“蘑菇样”

PAU伴IMH，合并胸腔积液主动脉穿通性溃疡(PAU)诊疗不一样形态溃疡。主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断44/70降主动脉起始部指状溃疡。降主动脉半圆形大溃疡,口大底小.主动脉穿通性溃疡(PAU)诊疗不一样形态溃疡。主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断45/70主动脉穿通性溃疡(PAU)判别诊疗PAU病变相对局限形态多不规则常伴有IMHAD病变范围广泛真腔受压更显著（真腔小,假腔大）可伴有IMHPAU与AD联络:PAU可进展为AD；大PAU断层图像上可呈“双腔”征，又称不足AD。判别:主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断46/70主动脉穿通性溃疡(PAU)判别诊疗PAU病变相对局限形态多不规则常伴有IMHAD病变范围广泛真腔受压更显著（真腔小,假腔大）可伴有IMHPAU与AD联络:PAU可进展为AD；大PAU断层图像上可呈“双腔”征，又称不足AD。判别:FF主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断47/70主动脉穿通性溃疡(PAU)判别诊疗PAU病变相对局限形态多不规则常伴有IMHAD病变范围广泛真腔受压更显著（真腔小,假腔大）可伴有IMHPAU与AD联络:PAU可进展为AD；大PAU断层图像上可呈“双腔”征，又称不足AD。判别:主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断48/70主动脉穿通性溃疡(PAU)诊疗及判别PAU主动脉腔外“龛影”常伴周围壁内血肿无大量血栓包绕可进展为假性动脉瘤假性动脉瘤破口小、瘤腔大,周围血栓包绕PAU与假性动脉瘤主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断49/70主动脉穿通性溃疡(PAU)诊疗及判别PAU主动脉腔外“龛影”常伴周围壁内血肿无大量血栓包绕可进展为假性动脉瘤假性动脉瘤破口小、瘤腔大,周围血栓包绕ABCDPAU与假性动脉瘤主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断50/70主动脉穿通性溃疡(PAU)诊疗及判别PAU主动脉腔外“龛影”常伴周围壁内血肿可演变为真性动脉瘤真性动脉瘤直径>正常主动脉直径1.5倍梭囊状PAU与真性动脉瘤主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断51/70主动脉穿通性溃疡(PAU)诊疗及判别PAU主动脉腔外“龛影”常伴周围壁内血肿可演变为真性动脉瘤真性动脉瘤直径>正常主动脉直径1.5倍梭囊状PAU与真性动脉瘤主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断52/70主动脉穿通性溃疡(PAU)诊疗及判别PAU主动脉腔外“龛影”常伴周围壁内血肿可演变为真性动脉瘤真性动脉瘤直径>正常主动脉直径1.5倍梭囊状PAU与真性动脉瘤主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断53/70CT示降主动脉IMH形成3月后复查CT示降主动脉IMH基本吸收Case1IMH吸收好转主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断54/70首次CT示降主动脉IMH半月后CT复查示降主动脉IMH增厚加重Case2IMH进展主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断55/70CT示降主动脉IMH破入双侧胸腔Case3IMH破裂主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断56/70IMH吸收、AD进展破裂05-2-25F05-2-25F05-2-25男,突发胸背部剧痛,CT示A型IMH,腹主动脉肾动脉开口以远AD,累及左侧髂动脉。Case4主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断57/70

IMH吸收、AD进展破裂05-10-2005-10-20F8个月后,IMH吸收,腹主动脉AD累及范围同前,假腔增大,其内部分血栓形成。05-10-20FCase4主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断58/70

IMH吸收、AD进展破裂05-10-2005-10-20F8个月后,IMH吸收,腹主动脉AD累及范围同前,假腔增大,其内部分血栓形成。05-10-20FCase4主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断59/7008-10-6IMH吸收、AD进展破裂08-10-63年后,腹主动脉及髂总动脉近段假腔基本吸收,髂总动脉远端及髂外动脉近段形成新内膜破口,假腔增大、瘤样扩张、破裂、形成巨大后腹膜血肿。Case4主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断60/70IMH吸收、AD进展破裂08-10-608-10-63年后,腹主动脉及髂总动脉近段假腔基本吸收,髂总动脉远端及髂外动脉近段形成新内膜破口,假腔增大、瘤样扩张、破裂、形成巨大后腹膜血肿。Case4主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断61/70降主动脉起始部指状溃疡，主动脉壁偏心性“增厚”，IMH形成Case5半月后复查，溃疡和IMH无显著改变无改变主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断62/70降主动脉可见极小溃疡，主动脉壁偏心性“增厚”，IMH形成Case61年3个月后复查示溃疡深度、口径及范围显著加大，发展为半圆形大溃疡PAU进展主动脉夹层壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断63/70PAU进展形成夹层FF男，43岁，突发胸背部痛疼入院，CT示:B型IMH+降主动脉PAU（红↑示）3天后，再次